Bs CKI Hồ Ngọc Ánh - Khoa ICU

Suy gan cấp là một bệnh lý nghiêm trọng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng thường gặp nhất ở những bệnh nhân không có bệnh lý gan từ trước. Với một tỷ lệ hơn 10 trường hợp trên một triệu người mỗi năm ở các nước phát triển, suy gan cấp được nhận thấy phổ biến nhất trước đây ở những người lớn khỏe mạnh ở độ tuổi 30 và tồn tại như là một thách thức đối với quản lý lâm sàng. Những biểu hiện lâm sàng bao gồm: rối loạn chức năng gan, giá trị sinh hóa bất thường và rối loạn đông máu; bệnh lý não có thể hình thành, với suy đa phủ tạng và tử vong xuất hiện hơn một nửa trường hợp.

Sự hiếm gặp của suy gan cấp cùng với tính nghiêm trọng và sự không đồng nhất của nó dẫn đến một nền tảng chứng cớ rất nghèo nàn để hướng dẫn chăm sóc hỗ trợ. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót đã được cải thiện đáng kể trong những năm gần đây thông qua những tiến bộ trong quản lý chăm sóc đặc biệt và việc sử dụng phương pháp ghép gan cấp cứu. Trong bài này, chúng tôi vạch ra những nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của suy gan cấp và thảo luận về phương pháp tiếp cận hiện đại để chăm sóc bệnh nhân.

H1. Biểu hiện lâm sàng của suy gan cấp

VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Định nghĩa và biểu hiện

Thuật ngữ ban đầu "suy gan tối cấp," được định nghĩa là "một tổn thương gan nặng, khả năng hồi phục một cách tự nhiên và có sự khởi đầu của bệnh não gan trong vòng 8 tuần từ khi có các triệu chứng đầu tiên, không có bệnh gan từ trước", và vẫn còn tồn tại đến ngày hôm nay. Nhiều định nghĩa hiện đại nhận ra hình thái bệnh lý khác nhau và định lượng được khoảng thời gian giữa sự khởi đầu triệu chứng và sự hình thành bệnh lý não. Khoảng thời gian này cung cấp manh mối về nguyên nhân gây bệnh, biến chứng có khả năng xảy ra và tiên lượng với chỉ sự chăm sóc y khoa hỗ trợ. Trong những trường hợp tối cấp, khoảng thời gian này là một tuần hoặc ít hơn và nguyên nhân thường là ngộ độc acetaminophen hoặc nhiễm virut. Phát triển chậm hơn hoặc bán cấp, những trường hợp này có thể nhầm lẫn với bệnh gan mạn và thường do những tổn thương gan do thuốc đặc trưng hoặc không xác định được nguyên nhân. Những bệnh nhân có nguyên nhân bán cấp, mặc dù có ít dấu hiệu rối loạn đông máu và bệnh lý não nhưng đều có tiến triển xấu chỉ với sự chăm sóc y tế hơn là những bệnh nhân có sự khởi bệnh cấp tính hơn.

H2. Hệ thống phân loại của suy gan cấp

Nguyên nhân

Suy gan cấp tính ít phổ biến ở các nước phát triển hơn các nước đang phát triển, nơi mà nhiễm virus (viêm gan A, B, E) là những nguyên nhân chủ yếu. Các biện pháp y tế cộng đồng (ví dụ, tiêm phòng và vệ sinh môi trường được cải thiện) là một trong những yếu tố dẫn đến việc giảm tỷ lệ nhiễm virut ở Hoa Kỳ và nhiều nước Tây Âu, nơi tổn thương gan do thuốc là nguyên nhân phổ biến nhất của suy gan cấp tính.

Virut

Trên toàn cầu, nhiễm viêm gan virut A và E chịu trách nhiệm cho phần lớn các trường hợp suy gan cấp tính, với tỷ lệ tử vong của hơn 50% các báo cáo từ các nước đang phát triển. Suy gan cấp tính có thể xảy ra sau khi bị nhiễm viêm gan B, là một nguyên nhân phổ biến ở một số nước Châu Á và Địa Trung Hải. Đặc biệt tiên lượng sống nghèo nàn đã được nhận thấy ở những bệnh nhân với sự tái hoạt động của nhiễm virus viêm gan B cận lâm sàng trước đây ổn định mà không có bệnh gan mãn tính được hình thành. Kịch bản này cũng phổ biến nhất ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch trong hoặc sau khi điều trị ung thư. Việc xác định các bệnh nhân có nguy cơ và sử dụng điều trị dự phòng kháng virus trước khi bắt đầu hóa trị liệu, liệu pháp miễn dịch, hoặc liệu pháp glucocorticoid có hiệu quả trong việc dự phòng. Nguyên nhân virus hiếm gặp khác của suy gan cấp tính bao gồm virus herpes simplex, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, và parvoviruses.

Tổn thương gan do thuốc

Tổn thương gan do thuốc là chịu trách nhiệm cho khoảng 50% các trường hợp suy gan cấp tính ở Mỹ. Những tổn thương này có thể phụ thuộc vào liều và dự đoán được, như minh chứng bằng nhiễm độc gan do acetaminophen, là nguyên nhân phổ biến nhất của suy gan cấp ở Mỹ. Nó cũng có thể mang đặc trưng, không thể đoán trước, và có lẽ phụ thuộc vào liều.

Mặc dù suy gan cấp sau khi uống acetaminophen có thể xảy ra sau khi tiêu thụ một liều lượng lớn duy nhất, nguy cơ tử vong cao nhất là ngộ độc thuốc đáng kể so le trên giờ hoặc vài ngày chứ không phải tại một thời điểm duy nhất. Suy gan cấp tính phổ biến hơn với những biểu hiện muộn để được chăm sóc y tế bởi vì không chú ý chứ hơn là bệnh nhân tự đầu độc có chủ đích. Những bệnh nhân suy dinh dưỡng và bệnh nhân nghiện rượu có nguy cơ cao suy gan cấp. Acetaminophen cũng là một đồng yếu tố tiềm tàng cho tổn thương gan ở những bệnh nhân dùng thuốc để làm giảm các triệu chứng của bệnh gan do các nguyên nhân khác.

Tổn thương gan do thuốc đặc trưng là rất hiếm, ngay cả trong số những bệnh nhân được tiếp xúc với thuốc có khả năng gây độc cho gan, và vài bệnh nhân bị tổn thương gan do thuốc có tiến triển đến bệnh não và suy gan cấp tính. Những yếu tố như độ tuổi lớn hơn, sự gia tăng nồng độ trong máu của aminotransferase và bilirubin và rối loạn đông máu có liên quan với sự gia tăng nguy cơ tử vong.

H3. Nguyên nhân trên thế giới của suy gan cấp

Nguyên nhân khác

Tổn thương tế bào gan thiếu máu cục bộ cấp tính, hoặc viêm gan thiếu oxy, có thể xảy ra ở những bệnh nhân nặng với suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc suy tim. Nó có thể được gây ra bởi nhiễm khuẩn nặng kèm theo dấu hiệu của suy tim và tăng chủ yếu, thoáng qua nồng độ aminotransferase máu. Tình trạng này chủ yếu đòi hỏi điều trị tim phổi hỗ trợ chứ không phải là các biện pháp can thiệp cụ thể nhắm vào mục tiêu các tổn thương tại gan. Tiên lượng phụ thuộc vào cả hai nguyên nhân gây ra tình trạng thiếu oxy gan và mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan. Một kiểu tổn thương gan tương tự cũng có thể được thấy trong tổn thương gan do thuốc gây ra bởi các loại thuốc giải trí như MDMA (3,4-methylenedioxy-N-methylamphetamine, còn được gọi là thuốc lắc) hoặc cocaine.

Các nguyên nhân khác của suy gan cấp tính là sự di căn ung thư, hội chứng Budd-Chiari cấp tính, say nắng, ăn các loại nấm và các bệnh chuyển hóa như bệnh Wilson. Suy gan cấp xảy ra trong khi mang thai đòi hỏi phải lấy thai nhi ra sớm, vấn đề điều trị cần được thảo luận với các chuyên gia tại một trung tâm giới thiệu có khả năng cho cả chăm sóc tích cực cho cả trẻ sơ sinh và bà mẹ mắc bệnh gan.

Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân của suy gan cấp tính vẫn chưa được biết, mặc dù điều tra tích cực, nguyên nhân tiềm tàng bao gồm nhiễm một loại virus mới hoặc tiếp xúc với chất độc. Những trường hợp này thường xảy ra sau một biểu hiện bán cấp, và tỷ lệ sống sót là rất thấp nếu không cấy ghép gan.

Trọng tâm của chăm sóc tích cực

Chăm sóc ban đầu

Ghi nhận của tổn thương gan có thể bị trì hoãn nếu sự lẫn lộn hoặc kích động là biểu hiện nổi bật, đặc biệt là trong trường hợp tối cấp trong đó triệu chứng vàng da là tối thiểu hoặc trong trường hợp bán cấp, có thể bị nhầm lẫn với bệnh gan mãn tính. Thảo luận với các chuyên gia đầu tại một trung tâm gan mật có thể là rất quan trọng để hướng dẫn việc điều trị và đẩy nhanh việc vận chuyển bệnh nhân thích hợp một cách an toàn.

Phục hồi sớm của thể tích nội mạch và truyền dịch hệ thống có thể ngăn chặn hoặc giảm nhẹ mức độ nghiêm trọng của suy cơ quan. Ở những bệnh nhân bị ngộ độc acetaminophen nặng, khoảng cách giữa thời điểm uống thuốc và thời điểm được điều trị với acetylcystein có liên quan chặt chẽ đến tiến triển trong điều trị. Acetylcystein có chất chống oxy hóa và các hiệu ứng miễn dịch phức tạp cũng có thể có lợi với bệnh nhân suy gan cấp tính không liên quan đến acetaminophen. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát liên quan đến những bệnh nhân này, việc điều trị với acetylcystein tĩnh mạch cải thiện tỷ lệ sống sót, nhưng chỉ ở những bệnh nhân có bệnh lý não cấp thấp.

Bệnh não có thể tiến triển nhanh chóng, đặc biệt là ở bệnh nhân ở thể tối cấp. Đối với bệnh nhân tiến triển đến kích động hoặc hôn mê, chúng tôi khuyến cáo nên sớm đặt nội khí quản và an thần để kiểm soát đường thở để tạo điều kiện chăm sóc chung, kiểm soát nồng độ oxy và carbon dioxide, và tránh viêm phổi hít, mặc dù thực tế thay đổi tùy theo mỗi trung tâm.

Một huyết áp động mạch thấp với giãn mạch hệ thống có hoặc không có nhiễm trùng huyết được khẳng định là phổ biến ở những bệnh nhân bị suy gan cấp tính và có liên quan với bệnh lý não cao độ và làm tăng nguy cơ tử vong.  Một hình thái suy giảm miễn dịch chức năng muộn hơn có thể được nhận thấy trong nhiễm trùng bệnh viện thứ phát và suy giảm chức năng tái tạo của gan. Trong trường hợp không có cơ sở bằng chứng để hướng dẫn điều trị, chúng tôi chỉ định thuốc kháng sinh ưu tiên cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu và suy đa cơ quan hoặc bệnh não và những người mà sự tiến triển bệnh được coi là có khả năng. Những tiêu chuẩn cao về kiểm soát nhiễm trùng nên được thực hiện để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

Triệu chứng xuất huyết là không phổ biến ở bệnh nhân suy gan cấp tính và phản ánh một khiếm khuyết cân bằng cầm máu. Trong hầu hết các trường hợp, sự thiếu hụt tổng hợp các yếu tố đông máu được song hành với sự thiếu hụt của các chất chống đông máu có nguồn gốc từ gan. Các xét nghiệm chức năng cho thấy không có xu hướng chảy máu nặng và thậm chí có thể chỉ ra sự hiện diện của một tình trạng đông máu. Từ khi hàng loạt các đánh giá về các tham số đông máu trong phòng thí nghiệm (ví dụ, tỷ lệ bình thường hóa quốc tế và thời gian prothrombin) là trung tâm của đánh giá tiên lượng, việc chỉ định    các yếu tố đông máu nên tránh, trừ khi cần thiết để điều trị chảy máu hoặc trước thủ thuật xâm lấn.

Chăm sóc tiếp theo

Mức độ nghiêm trọng của bệnh, thay đổi nhanh chóng, và mức độ liên quan của cơ quan ngoài gan đòi hỏi sự chăm sóc tích cực sớm. Các nguyên nhân gây ra tổn thương gan nên được tìm kiếm, khi mà một số liệu pháp đặc hiệu là sẵn có cho một số nguyên nhân suy gan cấp tính Tuy nhiên, việc điều tra kéo dài không hợp lý và điều trị nội khoa có thể làm cho phẫu thuật cấy ghép gan không thể thực hiện được nếu bị chống chỉ định vì sự tiến triển của suy đa phủ tạng và phát triển của nhiễm trùng huyết.

(Còn tiếp)

Dịch từ Acute Liver Failure; William Bernal, M.D., and Julia Wendon, M.B., Ch.B.; N Engl J Med 2013; 369:2525-2534 December 26, 2013