Khoa Hóa Sinh

I.ĐẠI CƯƠNG:

THAI NGOÀI TỬ CUNG (TNTC) là tình trạng trứng đã thụ tinh làm tổ và phát triển ở một vị trí ngoài buồng tử cung. TNTC là bệnh lý cấp cứu sản phụ khoa thường gặp. Trong 1000 lượt người mang thai thì có khoảng 17 trường hợp TNTC. Tần suất này ngày càng tăng một cách đáng kể. Hiện nay, các tiến bộ về xét nghiệm cận lâm sàng đã giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán sớm TNTC. Nhờ vậy, mối liên hệ giữa TNTC và vô sinh còn là vấn đề thời sự.

Hình minh họa thai ngoài tử cung

TNTC nếu được chẩn đoán sớm, lúc chưa vỡ thì tiên lượng tốt. Nếu chẩn đoán muộn, khi có biến chứng vỡ và chảy máu nhiều thì tỷ lệ tử vong là 1 - 1,5%. Trong số các phụ nữ có TNTC thì 30% sau đó mang thai bình thường, 10% tái phát TNTC ở lần thai sau và 50% các trường hợp này không may mắn có biến chứng vô sinh.

1.Nguyên nhân:

Tất cả những yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng đã thụ tinh vào buồng tử cung đều có thể là nguyên nhân gây TNTC. Những phụ nữ đã từng bị viêm nhiễm vòi trứng trước đây, hoặc có khối u buồng trứng làm cho vòi trứng bị chèn ép gây hẹp lòng vòi trứng hoặc làm cho vòi trứng bị kéo dài ra, hoặc có dị dạng bẩm sinh ở vòi trứng, hoặc đã từng phải chịu những cuộc phẩu thuật, thủ thuật trước đó trên vòi trứng thì dễ bị TNTC. Có bốn hình thái lâm sàng thường gặp của TNTC: TNTC chưa vỡ, TNTC vỡ, huyết tụ thành nang và thai trong ổ bụng.

Yếu tố quan trọng gây chửa ngoài tử cung là bệnh viêm vòi trứng do nhiễm trùng Chlamydia trachomatis (một bệnh lây qua đường tình dục). Người có nguy cơ cao chửa ngoài tử cung là những phụ nữ đã mổ vùng khung chậu gây dính quanh phần phụ (gồm vòi và buồng trứng), người nghiện thuốc lá (do tác hại của chất nicotin làm chậm sự vận động của vòi trứng)

Ví dụ: Với  HCG từ 1000 UI/ml, đã có thể nhìn thấy túi thai là một khối không bình thường, nằm tách biệt với buồng trứng, không nằm trong tử cung. Đôi khi thấy tim đập trong túi thai.

2.Triệu chứng:

Tất cả các trường hợp TNTC đều có thể dẫn đến chảy máu trong ổ bụng bất ngờ và nguy hiểm. Do đó, nếu được chẩn đoán sớm, khi chưa xảy ra biến chứng thì tiên lượng bệnh nhân (BN) sẽ tốt hơn.

-Trễ kinh là triệu chứng thường gặp nhất. Đôi khi BN không lưu ý đến triệu chứng này, có thể vì kinh nguyệt không đều, hoặc không nhớ ngày của chu kỳ kinh trước đó, hoặc ra huyết âm đạo bất thường lại trùng vào ngày kinh theo chu kỳ binh thường của BN.

-Rong kinh: Có nghĩa là có xuất huyết âm đạo kéo dài, thường với lượng máu ít, màu bầm đen và không đông. Nếu chú ý, BN sẽ thấy tính chất kinh lần này có khác những lần có kinh trước.

-Đau bụng: Thường là triệu chứng làm cho BN lo lắng và phải đến khám ở bệnh viện.  Đau xảy ra sau một thời gian trễ kinh hoặc đang trong lúc rong kinh. BN có thể đau phần bụng dưới bên phải (hố chậu phải) hoặc phần bụng dưới bên trái (hố chậu trái) hoặc ở giữa của phần bụng dưới (hạ vị). BN có cảm giác đau âm ỉ và thỉnh thoảng có cơn đau nhói.

-Khi TNTC đã vỡ, BN có thể bị choáng do chảy máu ở trong ổ bụng. Ngoài triệu chứng đau bụng ngày càng nhiều có khi đau dữ dội, bệnh nhân còn có cảm giác khát nước, vật vã, tay chân lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt……

II. CÁC XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG GIÚP CHẨN ĐOÁN SỚM THAI NGOÀI TỬ CUNG

1.β HCG:

β HCG là một glucoprotein có trọng lượng 36.700 dalton trong đó 70% là polypeptid còn lại 30% là carbonhydrat đây là phần có hoạt tính sinh học chủ yếu. HCG là một xét nghiệm cơ bản nhất để chẩn đoán thai. Tuy nhiên do cấu trúc của HCG có chuỗi α giống LH vì vậy khi định lượng HCG toàn phần sẽ xảy ra tình trạng phản ứng chéo với LH. Tuy nhiên LH và HCG khác nhau về chuỗi β nên khi định lượng β HCG sẽ phán ánh chính xác nồng độ HCG trong máu.

Có thể theo dõi nồng độ β HCG huyết thanh trong thai bình thường theo cách sau:

Trong thai ngoài tử cung, nồng độ β HCG rất dao động. Mặc dù thai ngoài tử cung thường được ghi nhận với nồng độ β HCG < 15 mUI/ml nhưng thực tế đây là một nồng độ bất thường phản ánh thai đã thoái hóa vì nồng độ β HCG liên quan trực tiếp đến khối hợp bào lá nuôi. Tốc độ tăng của nồng độ  β HCG chưa đủ để loại trừ chẩn đoán thai ngoài tử cung. Cần phải theo dõi tiếp sau mỗi 24 – 48h.

2.Progesterone:

Progesterone: là một hormone steroid có trọng lượng phân tử là 515.3 dalton. Progesterone huyết thanh thể hiện khả năng tồn tại của hoàng thể. Nồng độ Progesterone tăng dần và ít thay đổi trong 8-10 tuần đầu của thai kỳ.

Progesterone đóng vai trò quan trọng trong việc tầm soát thai ngoài tử cung giai đoạn sớm.

Progesterone giúp loại trừ khả năng thai ngoài tử cung với độ nhạy 97.5%

Thai không thể sống khi nồng độ Progesterone < 3,5 ng/ml với độ chính xác là 100%. Trong trường hợp này, có thể xác định thai hỏng mà không cần biết vị trí của thai. Có thể tiến hành nạo buồng tử cung để chẩn đoán tiếp.

Theo tác giả Stern, với nồng độ Progesterone khởi đầu < 5ng/ml có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa thai ngoài tử cung và trong tử cung ở tuổi thai 4 tuần với độ đặc hiệu và độ nhạy là 100%. Tương tự ở tuổi thai 5 tuần nồng độ Progesterone <10 ng/ml, ở tuổi thai 6 tuần nồng độ  Progesterone <20ng/ml nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu giảm xuống. Khi nồng độ Progesterone >25 ng/ml thì cho phép chẩn đoán thai bình thường lên đến 98%. Xác suất bệnh nhân thai ngoài tử cung chỉ khoảng 1.5%.

Như vậy, nếu Progesterone <5 ng/ml có thể chẩn đoán đó là một tình trạng thai nghén không bình thường, có thể thai ngoài tử cung, sẩy thai không trọn vẹn hay thai lưu sớm. Với ngưỡng Progesterone < 5 ng/ml khả năng phát hiện sớm thai ngoài tử cung với độ nhạy 91.5% độ đặc hiệu 89.3% giá trị tiên đoán dương 96.2% và giá trị tiên đoán âm là 78.1%.  100% thai ngoài tử cung có nồng độ Progesterone < 15 ng/ml.

Cần kết hợp thêm với định lượng βHCG và siêu âm thai. Sự kết hợp giữa định lượng βHCG và Progesterone được xem như là một tiêu chuẩn để chẩn đoán sàng lọc thai ngoài tử cung.Khi Progesterone >12ng/ml, β HCG < 2000 UI/L thì 80% thai nghén bình thường.

Ngoài ra nồng độ Progesterone có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa thai ngoài tử cung vỡ và thai trong tử cung khi nồng độ β HCG gợi ý có thai nhưng chưa phát hiện thấy túi thai trên siêu âm ( trong trường hợp thai sớm ). Với nồng độ Progesterone >11 ng/ml có thể chẩn đoán thai trong tử cung với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 84% khi siêu âm chưa thấy túi thai.

Khi tiến hành nghiên cứu trên 3647 bệnh nhân được định lượng Progesterone 1 lần duy nhất Mc.Cord nhận thấy với nồng độ Progesterone ≥ 17.5 ng/ml có thể cho phép loại trừ thai ngoài tử cung mà không cần phải sử dụng bất kỳ một loại xét nghiệm nào khác.

Như vậy, Progesterone thực sự là một xét nghiệm có giá trị trong việc tầm soát có thai ngoài tử cung. βHCG là một xét nghiệm hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán có thai, tuổi thai….