Bs Ngô Thị Thu Thảo - Khoa RHM

Nang chân răng là một loại nang biểu mô xương hàm liên quan đến nhiễm trùng chân răng, đây là loại nang thường gặp nhiều nhất ở xương hàm, hàm trên nhiều gấp 4 lần so với hàm dưới, thường gặp ở vùng răng cửa hàm trên.

Mỗi năm Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam  tiếp nhận khoảng hơn 500 ca nang chân răng. Các bác sỹ khoa RHM đã phẫu thuật nang theo phương pháp bảo tồn + cắt chóp và phẫu thuật nang theo phương pháp triệt để + nhổ răng.

1. Lâm sàng:

Nang phát triển từ một răng sâu sau đó gây hoại tử tủy, nhiễm trùng gây kích thích các tế bào biểu mô Malassez còn sót ở chóp răng phát triển tạo thành nang, nang chân răng tiến triển chậm, âm thầm và thường không có triệu chứng gì cho đến khi nang to gây phồng xương hoặc nang nhiễm trùng sưng đau. Khi nang làm phồng xương, sờ thấy cứng nếu nang nhỏ hoặc bóng nhựa nếu nang gây tiêu xương nhiều hoặc sờ mềm, lún nếu phá vỡ vỏ xương ra phần mềm.

2. Hình ảnh Xquang:

Hình ảnh Xquang điển hình của nang chân răng là một vùng thấu quang (vùng sáng) hình tròn hoặc oval dính với một chân răng chết tủy và thường liên tiếp với lá cứng của khe quanh răng. Hình thấu quang có đường viền xơ rõ ranh giới với xương lành.

• Răng tương ứng với nang thường chết tủy và thường có hình ảnh lỗ sâu rộng
• Răng bên cạnh thường nghiêng, thậm chí di lệch
• Chóp chân răng thì nằm trong vùng thấu quang
• Các nang rất lớn ở xương hàm trên có thể mở rộng nhiều hướng và trở nên không điển hình
• Nang nhiễm khuẩn thì ranh giới nang trở nên không rõ rang bởi vì có sự giãn mạch do viêm và sự tiêu xương xung quang
• Dây chằng quanh răng giãn rộng
• Nang tiến triển lâu có thể gây tiêu chân răng nguyên nhân và chân răng lân cận
• Nang có kích thước nhỏ đôi khi khó phân biệt trên  Xquang với tổn thương u hạt

3. Phẫu thuật:

3.1. Chuẩn bị:

Xác định răng nguyên nhân và các răng bị ảnh hưởng, đánh giá tình trạng các răng này, nếu các răng đã lung lay nhiều và tiêu xương quá 1/3 chân răng thì nên nhổ bỏ, nếu xương ổ răng còn đủ và phần chân răng dự kiến cắt < phần chân răng lọt vào trong lòng nang> không quá 1/3 chân răng thì có thể giữ lại các răng đó. Các răng này phải được chữa nội nha trước ngày mổ. Trong khi mổ các răng phải được cắt chóp và trám ngược.

Cần xác định kích thước bọc nang, mức độ tiêu xương, liên hệ với cấu trúc lân cận như xoang hàm, hố mũi, kênh răng dưới…, các yếu tố này có thể giúp chọn lựa kế hoạch điều trị.

3.2 Phương pháp PARTSCH I:

- Rạch niêm mạc: Tạo đường rạch hình thước thợ hay hình bán nguyệt ở đáy hành lang, không cần tách đến tận đỉnh xương ổ. Tách niêm mạc màng xương khỏi xương bằng cây bóc tách.

- Mở xương, bộc lộ nang: phần xương phủ bên ngoài đôi khi còn rất mỏng, có khi màng nang hiện ra ngay khi bóc tách niêm mạc. Nếu lớp xương còn dày, dùng mũi khoan hay đục xương tạo thành lỗ hổng rồi dùng kềm gặm xương mở rộng ra cho đến gần bằng đường kính của nang, tránh làm rách màng nang bên dưới. Nếu cửa sổ xương không đủ rộng, lỗ thông sẽ nhanh chóng lành sẹo, lấp kín và nang sẽ tái phát trở lại.

- Mở nang: dùng kẹp kéo căng màng nang rồi dùng kéo cắt một mảnh màng nang hình bầu dục theo hình cửa sổ xương vừa mở. Màng nang được gởi giải phẫu bệnh .

- Cắt chóp răng: Răng được cắt chóp ngang với đáy nang, sau đó tìm cách phủ các mặt cắt chân răng bằng các mảnh màng nang còn lại, nhiều tác giả cho rằng động tác này giúp mau lành thương.

- Kết thúc phẫu thuật: Dùng mũi khoan hay cây giũa xương làm nhẵn bờ xương, bơm rửa kỹ lòng nang sau đó phủ vạt niêm mạc màng xương vào ổ răng, dùng mèche đè bên ngoài để giữ vạt niêm mạc sát với ổ nang và miệng nang luôn mở. Có thể tạo một nút nhựa tự cứng đè bên ngoài, nút nhựa này sau đó được mài bớt theo tốc độ tạo xương hay dùng nền hàm tháo lắp để che phủ lỗ hổng.

            + Đối với các nang lớn < trên phạm vi 3 răng>: Sau khi cắt màng nang nên chừa một phần mép màng nang phía trên để sau đó khâu viền lại với mép niêm mạc, phần còn lại của màng nang khâu lộn ra ngoài với vạt niêm mạc.

            + Nếu cần phải nhổ răng: kỹ thuật cũng tương tự nhưng bắt đầu bằng việc nhổ các răng dự kiến, thay đổi đường rạch bắt đầu từ đỉnh xương ổ của răng vừa được nhổ, bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bấm bỏ xương ổ răng phía ngoài, bộc lộ rõ toàn bộ màng nang. Mở nang và cắt bỏ một phần màng nang, sau đó kéo vạt niêm mạc màng xương xuống che phủ ổ nang và diện xương càng nhiều càng tốt.

- Chăm sóc sau mổ: rút mèche sau 2 tuần, làm một nút nhựa che kín miệng vết thương, dặn bệnh nhân súc miệng kỹ tránh để đọng thức ăn vào ổ xương. Cứ sau 2 tuần tái khám một lần, mài bớt nút nhựa theo tốc độ tạo xương. Bỏ hẳn nút khi đáy nang đã đầy sát với miệng lỗ hổng.

3.3. Phương pháp PARTCH II:

Trong phương pháp này, toàn bộ bọc nang được nạo bỏ đồng thời với phẫu thuật, do vậy tốc độ tạo xương sau phẫu thuật sẽ nhanh hơn, bệnh nhân dễ chịu hơn, nhưng lại có nguy cơ chấn thương vào các cấu trúc lân cận, phẫu thuật khó thực hiện hơn.

Nếu răng có chỉ định nhổ bỏ: Nang có kích thước nhỏ sẽ được nạo bỏ đồng thời khi nhổ bằng cách sử dụng nạo theo đường ổ răng, việc nạo phải thận trọng nếu chóp răng nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng như bó mạch thần kinh xương ổ dưới hay xoang hàm. Nếu nang lớn, cần phải tạo vạt, mở xương theo đường từ mặt ngoài, lưu ý cần giữ lại phần đỉnh xương ổ nguyên vẹn để duy trì chiều cao xương ổ và thuận lợi cho việc lành thương.

Trong trường hợp giữ lại răng, các răng sẽ được điều trị như trong phẫu thuật cắt chóp qua các giai đoạn sau:

- Mở niêm mạc: đường rạch phải nằm ngoài phạm vi xương dự định mở và đi từ cổ răng của răng liên hệ. Khi bóc tách phải bộc lộ toàn bộ niêm mạc màng xương, để lộ rõ bề mặt xương bên dưới, ở những nơi nang phát triển gần sát lớp niêm mạc phải cẩn thận khi bóc tách, dùng những dụng cụ không nhọn tránh làm rách lớp màng nang bên dưới và tách rời hẳn phần màng nang dính vào lớp niêm mạc nếu có.

- Mở xương: dùng mũi khoan hay kềm gặm xương mở rộng xương xung quanh để bộc lộ rõ màng nang, tránh làm tổn thương răng bên cạnh.

- Nạo nang: dung kẹp không mấu giữ một đầu nang, bóc tách phần màng nang còn lại bằng cây bóc tách và cây nạo với nhiều cỡ khác nhau, cố gắng đừng làm rách màng nang, kéo màng nang ra ngoài càng nhiều càng tốt để có thể bóc tách kỹ ở mặt sau của nang. Lấy bọc nang ra ngoài bằng cách làm rách màng nang ở chóp răng nguyên nhân. Khi nạo nên giữ phần lõm của nạo tiếp xúc với thành xương và lưỡi của phần lồi sẽ là nơi tách nang khỏi thành xương.

- Cắt chóp: cắt chóp các răng theo dự định, nạo kỹ tất cả phần vỏ nang còn lại. Bơm rửa sạch vết thương, làm nhẵn thành xương.

- Khâu: đối với các hố xương có kích thước nhỏ, khâu vạt lại đóng kín vết mổ.

- Đối với các hố xương lớn sau khi mổ không nên đóng kín vì cục máu đông lớn không lấp kín được ổ nang, dễ gây nhiễm trùng nên nhét mèche, thay mèche liên tục trong vài ngày với kích thước giảm dần cho đến khi mô hạt tăng sinh và phủ khắp thành xương.