Bs CKI Nguyễn Lương Thảo - Khoa Nội TM

Các thuốc lợi tiểu được sử dụng dựa trên nền tảng các thử nghiệm rất lớn, vài thử nghiệm trong số đó tiến hành trên người cao tuổi đã chứng minh lợi tiểu có khả năng giảm các biến chứng rất nguy hiểm. Lợi tiểu được chỉ định rất rộng rãi với vai trò điều trị ưu tiên số một. Lợi tiểu làm giảm bệnh lý mạch vành, suy tim, đột quỵ và tỷ lệ tử vong nói chung cũng như tỷ lệ tử vong do tim mạch so với nhóm giả dược và lợi tiểu tốt hơn ít nhất một trong số các biến chứng đích so với chẹn bê ta, chẹn kênh can xi, ức chế men chuyển (nhưng tương đương với chẹn thụ thể angiotensin II) và chẹn alpha. Lợi tiểu có rất nhiều ưu điểm, vì thế không ngạc nhiên khi nhóm này vẫn được sử dụng rộng rãi ngay cả với điều trị bằng một thuốc hoặc kết hợp.

Thuốc lợi tiểu, hoạt động dựa trên cơ chế làm mất muối, gây tăng phản ứng renin  tuần hoàn, kết quả gây co mạch qua trung gian angiotensin dẫn đến giảm sút tác dụng hạ áp. Vì thế lợi tiểu nên được kết hợp tốt vơi chẹn beta, do thuốc này ức chế sự giải phóng renin, lợi tiểu kết hợp với ức chế men chuyển làm giảm tạo angiotensin II lợi tiểu kết hợp với chẹ thụ thể angiotensin (ARBs) và lợi tiểu kết hợp chẹn kênh can xi, thuốc này chống lại sự co mạch của thuốc lợi tiểu. Trong số những kết hợp này, kết hợp giữa lợi tiểu và ức chế men chuyển (ACE)đã được thử nghiệm kỹ lưỡng. Ức chế men chuyển làm giảm ảnh hưởng lên chuyển hóa của lợi tiểu. Thuốc này được kết hợp đặc biệt với chẹn beta hoặc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. Tuy nhiên, thuốc chẹn kênh can xi dihydropyridin (DHP) ít được dùng kết hợp với thành phần lợi tiểu vì sự song hành ít hiệu quả. Biến chứng mạch máu mà thường liên quan đến mức cao của huyết áp (đột quỵ và suy tim sung huyết) đã giảm hơn so với con số này ở người mắc bệnh mạch vành  một trong phần lớn nguyên nhân gây tử vong thông thường khác ở người tăng huyết áp

Về giả thuyết ảnh hưởng lên chuyển hóa của lợi tiểu liều cao được sử dụng trong các thử nghiệm trước đây, đặc biệt ảnh hưởng lên lipid và độ nhạy cảm với insulin, cũng như làm giãm kali và magie và làm tăng nồng độ acid uric, có thể giải thích một phần tử vong do bệnh tim mạch không giảm nhiều như giả thuyết. Ví dụ, nồng độ kali huyết thanh ở mức 3.5mmol/l hoặc thấp hơn làm tăng biến cố tim mạch vào khoảng 4 lần so với trung bình trong thời gian theo dõi 6,7 năm. Tần số liệt dương cũng là tác dụng phụ tăng lên tương đối. Hơn nữa đáp ứng ở những người da trắng độ tuổi dưới 60 rất hạn chế. Một vấn đề tồn tại lâu dài trong nhận thức về liều lợi tiểu thấp là không có một nghiên cứu so sánh nào có giá trị về các thuốc trong nhóm lợi tiểu và liều “thấp”của các thuốc,cũng như các kết quả thu được. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện có gợi ý việc theo đuổi điều trị các liều thấp dù sao cũng hiệu quả và an toàn đối với những bệnh nhân tăng huyết áp mức độ nhẹ và trung bình .

Liều lợi tiểu: hydrochlorothiazide, Cho dù với một liều duy nhất vào buổi sáng của 12,5mg  hydrochlorothiazide hoặc liều tương đương sẽ làm giảm 10mmHg huyết áp ở hầu hết những bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng trong vòng không quá vài tuần, thậm chí liều này có thể là quá cao trong điều trị phối hợp. Liều cao hydrochlorothiazide như 25mg làm tăng nguy cơ đái tháo đường, liều thấp 6,25mg có tác dụng tương đương khi dùng kết hợp với chẹn beta hoặc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Cũng giống với liều thấp, liều thấp hơn cần khoảng vài tuần để có tác dụng hạ áp. Liều lợi tiểu thấp có thể kết hợp vơi tất cả các nhóm khác, dù DHP và chẹn kênh can xi đều cùng có khả năng lợi tiểu. Như một sự lựa chọn, chế độ ăn hạn chế muối góp phần kín đáo vào tác dụng của  hydrochlorothiazide. Ích lợi của liều thấp hydrochlorothiazide (hoặc liều tương đương của các thuốc lợi tiểu khác ) là ảnh hưởng bất lợi lên lipit máu và chuyển hóa ở mức độ tối thiểu hoặc hoàn toàn tránh được. Tuy vậy, thậm chí 12,5mg hydrochlorothiazide vẫn gây ra sự thải kali máu. Nói một cách chặt chẽ hơn, chúng ta không biết liều lợi tiểu thấp đang sử dụng hiện nay có bao nhiêu tác dụng cho bệnh nhân ngoại trừ nhóm bệnh nhân cao tuổi. Về mặt lý thuyết, liều lợi tiểu càng thấp thì tác dụng lên chuyển hóa càng ít trong khi khả năng làm hạ áp của thuốc vẫn được thể hiện ở một mức độ nhất định

Một biến thể của thiazide là imdapamine có thể ít ảnh hưởng lên lipid máu hơn và được phát triển ở một số nước như lợi tiểu giãn mạch. Liều tiêu chuẩn trước đây là 2,5mg mỗi ngày đã được hạ xuống còn 1,5mg mỗi ngày dưới dạng thuốc giải phóng chậm. Tuy nhiên, kali vẫn có thể hạ, đường máu và acid uric tăng và những tác dụng này được cảnh báo trên hộp thuốc. Idapamine giảm tiến triển phì đại thất trái và có thể tác dụng tốt hơn enalapril liều 20mg mỗi ngày.

Đối với lợi tiểu quai, furosemide không phải là thuốc thích hợp bởi tác dụng ngắn và cần sử dụng hai lần ngày mỗi ngày để đạt hiệu quả hạ áp cần thiết.

Đối với Ức chế thụ thể aldosterone dựa trên thử nghiệm RALES, spironolactone được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim sung huyết và cần được theo dõi hết sức cẩn thận kali máu. Một luận cứ đặc biệt cho nhóm thuốc này là dùng cho người cường aldosteron tiên phát cũng như bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc

Kết hợp lợi tiểu và các thuốc điều trị tăng huyết áp khác: Lợi tiểu có thể bổ sung tác dụng cho các thuốc điều trị tăng huyết áp khác. Sự kết hợp với ức chế men chuyển hoặc chẹn  thụ thể angiotesin II đặc biệt hợp lý, không có tác dụng rõ rệt khi dùng liều cao hay liều thấp thiazide. Do đó, liều thiazide 6,5mg được khuyến cáo nhằm mục đích giảm nguy có hạ kali máu

Kết luận: cho dù sự dè dặt về ảnh hưởng xấu lên chuyển hóa như tăng số trường hợp mắc đái đường ở liều cao hơn, liều lợi tiểu thấp thực sự là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ban đầu, đặc biệt vơi người cao tuổi, béo phì và người da đen. Lợi tiểu liều thấp làm giãm đột quỵ và mạch vành ở người cao tuổi, đạt lợi ích giảm tỷ lệ tử vong ở những người tăng huyết áp nhẹ và trung bình

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Gs Ts Nguyễn lân Việt : thuốc Tim Mạch  460-472
2. Opie LH: Metabolic syndrome. Circulation 2007; 115:e 32-35
3. Mancia G, et al : Metabolic syndrome in the Pressioni ArterioseMonitorate E loro Associazioni ( PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage. Prognosis.Hypertension 2007;49: 40-47
4. G rundy SM, e al: Diagnosis and management ò the Metabolic syndrome:an American Heart Asociation / National Heart., Lung , and blood Institute Scientific Statement, Circulation 2005; 112: 2735-2752
5. O”Brien , E,Barton, J ,Nussberger, J , Mulcahy, D Jensen,C, Dicker,P, et al 2007    “ Aliskiren reduces blood pressureand suppresses plasma renin activity in combination with a thiazide diuretic, an angiotensin converting enzyme inhibitor, or an angiotensin receptor blocker” Hupertension 49(2)276-285