Bs CKI Hồ Ngọc Ánh - Khoa ICU

Biến chứng

Rối loạn chức năng tim phổi

Rối loạn chức năng tuần hoàn và huyết áp thấp thường gặp ở những bệnh nhân bị suy gan cấp tính và thường là do nhiều yếu tố gây nên. Thể tích máu hiệu quả ban đầu có thể thấp do lượng tiêu thụ qua đường miệng kém, mất nước do nôn mửa và sự hình thành của tình trạng giãn mạch, dẫn đến một tình trạng phù hợp chủ yếu với sốc giảm thể tích.

Phương pháp tiếp cận để hỗ trợ tim mạch ở những bệnh nhân suy gan cấp tính không khác biệt đáng kể giữa họ và thường sử dụng ở bệnh nhân có bệnh nghiêm trọng  và tập trung vào phục hồi sớm của khối lượng tuần hoàn, tưới máu hệ thống, và cung cấp oxy. Ở những bệnh nhân tiếp tục có huyết áp thấp mặc dù đã bù lượng dịch đầy đủ, norepinephrine là vận mạch ưa thích, có hoặc không hỗ trợ thêm vasopressin hoặc chất tương tự vasopressin. Chức năng cơ tim nên được đánh giá bằng phương pháp siêu âm tim, vì viêm gan thiếu oxy có thể do chức năng tim bị suy yếu. Suy thượng thận tương đối có thể xuất hiện ở những bệnh nhân tim mạch không ổn định và có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng lên, nhưng liệu pháp glucocorticoid bổ sung có cải thiện sự sống còn hay không vẫn còn bàn cãi.

Mặc dù đặt nội khí quản thường được yêu cầu để kiểm soát một mức độ giảm của ý thức, rối loạn chức năng hô hấp là không phổ biến sớm trong quá trình lâm sàng của suy gan cấp. Nó  phổ biến hơn sau đó, trong giai đoạn tái tạo gan hoặc kết hợp với nhiễm trùng bệnh viện. Các mục tiêu của chăm sóc hô hấp tương tự như đối với bệnh nghiêm trọng khác, tăng thông khí để tạo ra nhược thán có thể được sử dụng để kiểm soát nhanh tăng áp lực nội sọ nếu tình trạng này có liên quan với tăng tưới máu não, nhưng duy trì liên tục tăng thông khí nên tránh. Tăng thông khí tự nhiên được ngăn chặn bằng các phương tiện giảm đau thích hợp và các chế độ thông khí bắt buộc.

Tình trạng thần kinh

Các vị trí trung tâm của bệnh lý não trong định nghĩa của suy gan cấp tính phản ánh tầm quan trọng về tiên lượng của nó, và sự hình thành của nó phản ánh chức năng gan bị suy giảm nghiêm trọng. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tốc độ mà bệnh lý não hình thành, sự hiện diện của nó có tầm quan trọng tiên lượng khác nhau. Ở bệnh nhân với biểu hiện bán cấp, thậm chí một bệnh lý não ở cấp độ thấp cũng cho thấy một tiên lượng rất kém, trong khi ở bệnh lý tối cấp, cấp độ cao của bệnh lý não có thể chỉ ra rõ ràng là một tiên lượng xấu. Mục tiêu của chiến lược lâm sàng là để ngăn chặn sự khởi phát của bệnh lý não, hạn chế mức độ nghiêm trọng của nó khi nó hình thành, và làm giảm nguy cơ phù não. Tăng áp lực nội sọ từ phù não nghiêm trọng vẫn còn là một biến chứng đáng sợ và là một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới trong số các bệnh nhân bị suy gan cấp tính. Ở nhiều trung tâm, tăng áp lực nội sọ được nhìn thấy trong chỉ có một số ít bệnh nhân. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ hình thành, tỷ lệ sống sót mà không cấy ghép gan vẫn khá nghèo nàn.

Sinh bệnh học của bệnh lý não và phù não trong suy gan cấp tính chỉ được hiểu một phần, có bằng chứng cho thấy cả viêm cục bộ và hệ thống, và độc tố thần kinh trong tuần hoàn, đặc biệt là amoniac chịu trách nhiệm. Bệnh lý não có thể được gây ra bởi nhiễm trùng và có thể xảy ra ở những bệnh nhân có huyết áp thấp và giãn mạch hệ thống. Chất trung gian gây viêm có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh lý não thông qua sự thay đổi của màng não để thấm độc tố thần kinh hoặc bắt đầu đáp ứng viêm và thay đổi lưu lượng máu não.

Trong suy gan, sự khử độc bình thường của amoniac tới urê bị suy giảm, và mức amoniac máu gia tăng Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa mức độ amoniac động mạch cao và sự hình thành bệnh lý não, có nguy cơ tăng áp lực nội sọ lớn nhất khi có một mức độ bền vững của amoniac 150-200 µmol/lít (255-340 µg/dL). Amoniac làm tăng độ thẩm thấu trong tế bào thông qua chuyển hóa của não đối với glutamine và gây ra những thay đổi trong tổng hợp và giải phóng chất dẫn truyền thần kinh và trong chức năng của ty lạp thể; chức năng não bị biến đổi và phù não hình thành. Tốc độ hình thành tăng ammoniac chỉ ra rằng các cơ chế bù trừ thẩm thấu thông thường không hiệu quả trong các trường hợp suy gan cấp tính - trái ngược với các trường hợp cấp tính hoặc bệnh mãn tính, trong đó các cơ chế bù trừ đang hoạt động và tăng áp lực nội sọ không thường gặp. Điều trị thường được sử dụng trong bệnh gan mãn tính có thể không phù hợp trong suy gan cấp tính. Đặc biệt, vai trò của neomycin, rifaxamin, và kháng sinh không hấp thu khác là không rõ ràng, và điều trị lactulose là khả năng có hại.

Chăm sóc thần kinh tập trung vào công tác phòng chống nhiễm trùng, việc duy trì tưới máu não ổn định, và kiểm soát ammoniac máu và chuyển hóa não của nó. Thuốc l-ornithine-l-aspartate tăng cường khử amoniac thành glutamine trong cơ. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên, thuốc không làm giảm nồng độ amoniac máu, làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh lý não, hoặc cải thiện tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân suy gan cấp tính.

Ở những bệnh nhân có bệnh lý não hình thành, điều trị tập trung vào việc giảm thiểu nguy cơ tăng áp lực nội sọ bằng cách giảm sự hấp thu và chuyển hóa ammoniac của não thông qua việc sử dụng các thuốc an thần và sử dụng lợi niệu thẩm thấu dự phòng. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, thử nghiệm đối chứng liên quan đến bệnh nhân bị bệnh lý não cao độ, điều trị bằng truyền tĩnh mạch dung dịch muối ưu trương trì hoãn sự khởi đầu của tăng áp ực nội sọ. Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến các quá trình liên quan đến sự phát triển của phù não; bằng cách làm chậm quá trình chuyển hóa cơ thể, nó làm giảm sản xuất hệ thống của amoniac và sự hấp thu và chuyển hóa não, ngoài việc tạo tác động ổn định huyết động và làm giảm lưu lượng máu não. Quan sát lâm sàng đã cho thấy thân nhiệt trung bình (32-33°C) cải thiện huyết động và kiểm soát tăng áp lực nội sọ kháng trị, nhưng một thử nghiệm đa trung tâm hạ thân nhiệt trung bình dự phòng (34°C) ở bệnh nhân có bệnh não gan cao độ không cho thấy làm chậm hoặc làm giảm mức độ nghiêm trọng của tăng áp lực nội sọ. Một cách tiếp cận thực tế hơn để kiểm soát nhiệt độ để tránh sốt và duy trì một nhiệt độ trung tâm cơ thể từ 35 đến 36°C.

Phương thức hiệu quả nhất để theo dõi thần kinh để hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân có bệnh não gan cao độ là không rõ ràng. Đo lường trực tiếp áp lực nội sọ có liên quan đến những nguy cơ không thường gặp nhưng rõ ràng, đặc biệt là chảy máu nội sọ. Theo quan điểm của những biến chứng tiềm tàng và tỷ lệ giảm tăng áp lực nội sọ, chúng tôi theo dõi áp lực nội sọ chỉ ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng hoặc bằng chứng về sự gia tăng áp lực nội sọ. Các chỉ số khác gia tăng nguy cơ bao gồm nồng độ amoniac động mạch lớn hơn 200 mmol/lít hoặc một nồng độ duy trì ít nhất 150 mmol/lít mặc dù điều trị, tuổi lớn hơn 35 hoặc ít hơn, và đồng thời suy thận hoặc tim mạch.

Chúng tôi điều trị tăng áp lực nội sọ duy trì với liều bolus tĩnh mạch muối ưu trương (ở liều 20 ml dung dịch 30% natri clorua hay 200 ml natri clorua 3%, giữ natri huyết thanh <150 mmol/lít) hoặc mannitol 20% ở liều 2ml/kg, duy trì độ thẩm thấu huyết thanh <320 mOsm/lít). Hạ thân nhiệt ở 32-34°C có thể được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân bị kháng thuốc, và một liều bolus của indomethacin tĩnh mạch (ở liều 0,5 mg cho mỗi kg) có thể được sử dụng khi phù não còn tồn tại.

Rối loạn chức năng thận

Rối loạn chức năng thận đáng kể có thể xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân bị suy gan cấp tính. Biến chứng này thường gặp ở người già và ở bệnh nhân suy gan cấp do acetaminophen gây ra. Mặc dù rối loạn chức năng thận có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong,  sự thoái lưu của suy gan được đi kèm với sự trở lại nồng độ ban đầu trong hầu hết các trường hợp. Ở những bệnh nhân đòi hỏi liệu pháp thận thay thế, liên tục chứ không phải là hình thức ngắt quãng thường được sử dụng để đạt được chuyển hóa cao hơn và ổn định được huyết động. Ngoài việc chỉ định sử dụng liệu pháp thận thay thế trong các hình thức khác của bệnh thể bệnh nghiêm trọng, điều trị như vậy có thể được sử dụng để kiểm soát tăng ammoniac máu và những rối loạn sinh hóa và acid-base khác.

ĐIỀU TRỊ

Trao đổi chất và hỗ trợ dinh dưỡng

Mục tiêu điều trị là đạt được chuyển hóa tổng thể và huyết động ổn định, với sự hợp lý, mặc dù chưa được chứng minh, với ý ​​tưởng rằng liệu pháp này sẽ cải thiện tình trạng cho việc tái tạo gan và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Ở những bệnh nhân bị suy gan cấp tính, loại hỗ trợ này được cung cấp như nó là dành cho bệnh nhân nặng khác, với một sự thông báo cụ thể. Bệnh nhân bị suy gan cấp tính có nguy cơ cao đối với hạ đường huyết, có thể được ngăn chặn bởi truyền glucose tĩnh mạch. Truyền khối lượng lớn dung dịch nhược trương có thể dẫn đến hạ natri máu và phù não, cần phải tránh. Bệnh nhân bị suy gan cấp tính có sự tiêu hao năng lượng cao và dị hóa protein, đòi hỏi hỗ trợ dinh dưỡng để bảo tồn số lượng lớn cơ bắp và chức năng miễn dịch. Thực tế, ở những bệnh nhân có bệnh lý não, chúng tôi chỉ định 1,0-1,5 g/kg protein qua đường tiêu hóa mỗi ngày trong khi thường xuyên đo lường nồng độ amoniac trong máu, với một mức nạp protein thấp hơn trong thời gian ngắn ở bệnh nhân tăng amoniac máu nặng hơn hoặc có nguy cơ tăng áp lực nội sọ.

Đánh giá tiên lượng

Xác định sớm bệnh nhân sẽ không thể tồn tại với điều trị nội khoa một mình là rất quan trọng thiết thực trong việc xác định các ứng cử viên tiềm năng cho việc cấy ghép. Vì sự tiến triển của kết quả suy đa phủ tạng trong sự suy giảm trong nhiều bệnh nhân đang chờ ghép gan, các ứng cử viên cho việc cấy ghép phải được xác định một cách nhanh chóng ngay khi có thể.

Hệ thống đánh giá tiên lượng khác nhau, hầu hết trong số đó có các tính năng có nguồn gốc từ phân tích thuần tập bệnh nhân đã được điều trị mà không cần cấy ghép, đang được sử dụng trên toàn thế giới. Mặc dù các chi tiết của các hệ thống khác nhau, họ chia sẻ các tính năng phổ biến.

Sự hiện diện của bệnh não là một chỉ số quan trọng, có tính bổ sung cho tuổi của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan, theo đánh giá sự hiện diện của rối loạn đông máu hoặc vàng da. Hệ thống đánh giá đặc trưng tốt nhất là tiêu chí của King’s College, với siêu phân tích khẳng định rằng các tiêu chí này có thể chấp nhận được độ đặc hiệu về mặt lâm sàng nhưng độ nhạy hạn chế hơn. Để giải quyết những hạn chế này, một loạt các hệ thống tiên lượng thay thế và các markers đã được đề xuất. Cho đến nay, không ai trong số đó được chấp nhận một cách phổ biến, mặc dù nhu cầu về cải thiện việc xác định các ứng cử viên cho việc cấy ghép là rõ ràng.

Cấy ghép

Mặc dù cấy ghép là một lựa chọn điều trị cho một số nguyên nhân cụ thể của suy gan cấp tính, điều trị như vậy là không sẵn có mọi nơi, và ít hơn 10% cấy ghép gan được thực hiện ở những bệnh nhân suy gan cấp tính. Ở những bệnh nhân như vậy, đặc biệt là những người có nguy cơ bị tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật là một thách thức, và tỷ lệ sống sót là luôn thấp hơn so với những người liên quan đến ghép gan chọn lọc. Tuy nhiên, kết quả đã được cải thiện theo thời gian, với các dữ liệu báo cáo tỷ lệ hiện tại của sống sót sau ghép 79% sau 1 năm và 72% sau 5 năm. Hầu hết các trường hợp tử vong sau khi cấy ghép cho suy gan cấp tính xảy ra từ nhiễm trùng trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật. Nguy cơ tử vong cao hơn ở những người lớn tuổi và trong số những người nhận mẫu ghép cũ hoặc một phần hoặc mẫu ghép từ những người hiến tặng mà không có một nhóm máu ABO giống hệt. Chức năng mẫu gan ghép bị suy giảm sớm dung nạp kém ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và dẫn họ đến  tăng áp lực nội sọ và nhiễm trùng.

H4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ghép gan của King’s College

Liệu pháp khác

Các hạn chế về ghép gan đã dẫn đến việc đánh giá các phương pháp điều trị khác ở bệnh nhân có bệnh tiến triển. Ghép tế bào gan liên quan đến truyền trong tĩnh mạch cửa hoặc trong phúc mạc của tế bào gan người được phân lập để tăng cường chức năng gan. Các thủ thuật đã được sử dụng thành công ở trẻ sơ sinh và trẻ em với các lỗi bẩm sinh trong chuyển hóa, nhưng cho đến nay những kinh nghiệm về suy gan cấp tính ở trẻ em vẫn còn hạn chế. Khối lượng tế bào được truyền chỉ chiếm 5% khối lượng gan lý thuyết, đó là không đủ ở bệnh nhân hoại tử gan lớn, và kỹ thuật vẫn còn thực nghiệm.

Phương pháp điều trị khác tìm cách hỗ trợ gan không thông qua việc loại bỏ các chất trung gian độc hại lưu hành, để ổn định tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trong khi họ đang chờ đợi cấy ghép dứt khoát, hoặc để tạo điều kiện tái sinh gan tự nhiên. Trong số những thiết bị hỗ trợ gan ngoài cơ thể là những hệ thống lọc máu không sinh học nhằm khử độc hệ thống và các thiết bị sinh-nhân tạo kết hợp các tế bào gan của lợn hay nguồn gốc của con người để thay thế cả chức năng khử độc và tổng hợp. Các thiết bị nghiên cứu rộng rãi nhất là hệ thống tuần hoàn vật liệu hấp phụ phân tử , với hàng loạt trường hợp cho thấy sự cải thiện sinh hóa trong việc sử dụng nó. Một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, có kiểm soát liên quan đến bệnh nhân suy gan cấp tính cho thấy không có lợi ích sống còn, nhưng nghiên cứu này đã thất bại bởi một tỷ lệ ghép 75% ngay sau khi được nạp. Các thiết bị hỗ trợ gan dựa tế bào gan lợn trên cho thấy an toàn trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát nhưng không cho thấy một lợi ích sống sót ngoại trừ trên phân tích thứ cấp. Bây giờ, việc sử dụng các thiết bị ngoài cơ thể nên được giới hạn thử nghiệm lâm sàng. Báo cáo sơ bộ cho thấy rằng sự trao đổi huyết tương thể tích cao có thể là một liệu pháp đầy hứa hẹn trong tương lai.

 Dịch từ Acute Liver Failure, William Bernal, M.D., and Julia Wendon, M.B., Ch.B.;N Engl J Med 2013; 369:2525-2534 December 26, 2013