Bs Ngô Thị Nhật Phượng - Khoa RHM

MỞ ĐẦU:

Có thai gây nhiều biến đổi sinh lý ở phụ nữ, các thay đổi này đôi khi không đáng kể nhưng có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm nếu không lưu ý khi điều trị nha khoa. Về phương diện sinh lý, các thay đổi xảy ra ở hệ tuần hoàn, hệ tạo máu, hệ tiêu hóa, hệ niệu- sinh dục, hệ nội tiết, răng- mặt (Bảng 1). Những thay đổi này do sự gia tăng nhu cầu ở cơ thể người mẹ để giúp thai nhi tăng trưởng và chuẩn bị để sinh con. Gia tăng lượng hormon và sự phát triển của bào thai sẽ ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan tạo ra những thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai. Có nhiều thay đổi thể chất ở các bộ phận khác nhau của cơ thể bao gồm cả xoang miệng, tất cả những thay đổi này góp phần tạo ra những thách thức khi điều trị phụ nữ có thai. Điều trị cho phụ nữ mang thai có thể gây ảnh hưởng đồng thời đến hai cơ thể sống (người mẹ và bào thai chưa ra đời). Có vài nguyên tắc cần lưu ý khi điều trị cho phụ nữ có thai, điều này giúp mang lại lợi ích cho người mẹ và giảm thiểu nguy cơ cho bào thai.

SINH LÝ THAI KỲ VÀ NHỮNGLƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ:

Các thay đổi ở hệ tim mạch và những ảnh hưởng:

So với người khỏe mạnh bình thường, phụ nữ có thai có những thay đổi đáng kể về thể tích máu và cung lượng tim, thay đổi về độ bền của hệ mạch máu, giảm áp lực mạch máu và hay gặp hội chứng giảm huyết áp do tư thế. Cung lượng tim tăng từ 30- 50% trong suốt thai kỳ, kế đến là nhịp tim tăng từ 20- 30% và tổng thể tích máu tăng từ 20- 50%. Nhưng thay đổi này có thể tạo âm thổi và tình trạng nhịp tim nhanh ở 90% phụ nữ có thai và sẽ biến mất nhanh chóng sau khi sinh.

Ở tam kỳ thứ 2 và 3 của thai kỳ, có thể có giảm cung lượng tim khi bệnh nhân nằm ngữa, điều này do giảm lượng máu trở về tim từ các tĩnh mạch dothai chèn ép tĩnh mạch chậu dưới, gây giảm 14% cung lượng tim. Các tài liệu hiện nay còn cho rằng các chất trung gian như progesteron, prostagrandin, nitric oxide gây dãn mạch ngoại biên và làm dãn tĩnh mạch. Hội chứng hạ huyết áp tư thế thường biểu hiện bằng các triệu chứng như giảm huyết áp, chậm nhịp tim và ngất. Việc giảm thể tích máu sẽ kích thích các thụ thể áp lực như là cơ chế cân bằng thông thường để duy trì cung lượng tim. Điều này gây ra hạ huyết áp,chóng mặt, buồn nôn và ngất. Để phòng ngừa, hội chứng hạ huyết áp tư thế trên ghế răng, cho bệnh nhân ngồi lưng cao khoảng 10-12cm hay quay sang bên trái khoảng 5- 15% để giảm áp lực trên tĩnh mạch chậu dưới. Nếu vẫn còn hạ huyết áp, cho bệnh nhân nằm nghiêng hẵn sang bên trái.

Các thay đổi ở hệ hô hấp và những ảnh hưởng:

Các thay đổi về hệ hô hấp trong thai kỳ để thích nghi với sự gia tăng kích thước của thai và nhu cầu oxy của người mẹ. Thai lớn lên sẽ đẩy cơ hoành nâng lên khoảng 3- 4cm làm gia tăng áp lực trong lồng ngực, điều này làm tăng chu vi vùng ngực và nở rộng các xương sườn. Cơ hoành di chuyển làm giảm chức năng thông khí từ 15- 20%.

Việc tăng hô hấp bắt đầu từ tam kỳ đầu tiên và có thể tăng đến 42% vào cuối thai kỳ. Gần 50% phụ nữ có thai than phiền khó thở do tư thế ở tuần thứ 19, tỉ lệ này gia tăng đến 75% vào tuần 31, 25% bị giảm oxy máu ở mức độ trung bình và đôi khi còn bị chênh lệch bất thường về nồng độ oxy máu ở động mạch xương ở tư thế nằm ngữa. Phải điều chỉnh tình trạng thông khí và tư thế bệnh nhân có thai để tránh giảm oxy máu.

Niêm mạc đường hô hấp trên có khynh hướng dễ tổn thương và phù nề do tăng nồng độ estrogen ở phụ nữ có thai. Khoảng 1/3 phụ nữ có thai bị viêm mũi, từ đó dễ chảy máu mũi và nhiễm trùng đường hô hấp trên.

Các thay đổi ở hệ tuần hoàn và những ảnh hưởng:

Ở phụ nữ có thai, các thay đổi sẽ làm gia tăng số lượng hồng cầu và bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu và phần lớn các yếu tố đông máu gây nên tình trạng gia tăng đông máu.

Sự mất cân bằng tế bào hồng cầu gia tăng gây tình trạng loãng máu hay thiếu máu sinh lý, nhất là vào khoảng tuần 30- 32 của thai kỳ. Những sự thay đổi này sẽ bảo vệ người mẹ ít mất máu do xuất huyết màng nhau và ít có nguy cơ bị huyết khối.

Sự gia tăng catecholamin và cortisol trong hệ tuần hoàn tạo nên tình trạng gia tăng bạch  cầu, yếu tố đông máu VII-X tăng và yếu tố chống đông máu XI và XIII giảm. Do đó, phụ nữ có thai được xem như ở tình trạng gia tăng đông máu, tăng nguy cơ nghẽn mạch huyết khối, nguy cơ này gia tăng gấp 5 lần so với phụ nữ không có thai. Nghẽn mạch huyết khối cấp tính khi mang thai cần chích tĩnh mạch thuốc chống đông từ 5 – 10 ngày, sau đó mỗi 8 – 12 giờ sau phải chích dưới da để kéo dài thời Thromboplastin bán phần lên gấp 1,5 lần so với bình thường. Điều trị bằng Hepparin, Asprin hay tiêm tĩnh mạch immunoglobulin làm giảm tỷ lệ hư thai; trong đó heparin được chọn nhiều nhất vì thuốc không qua màng nhau thai do khả năng gắn kết với protein thấp, đã được chứng minh là hiệu quả và ít gây ra chảy máu tự phát.

Các thay đổi ở hệ tiêu hóa và những ảnh hưởng:

Thay đổi chủ yếu ở hệ tiêu hóa là buồn nôn, nôn và ợ chua, đây là do những thay đổi cơ học khi thai lớn dần lên kết hợp với thay đổi hóc môn. 2/3 phụ nữ có thai than phiền về cảm giác buồn nôn và nôn đỉnh điểm là vào cuối 3 tháng đầu. Chứng ợ chua gặp khoảng từ 30-50% các trường hợp có thai. Hội chứng trào ngược do tăng áp lực bên trong ống tiêu hóa khi thai lớn dần lên, tốc độ tiêu hóa giảm và giảm áp lực của cơ vòng dạ dày-thực quản. Bệnh căn của triệu chứng nôn và buồn nôn trong thai kỳ được cho là do ảnh hưởng của hóc môn estrogen và progesterone. Còn các thay đổi khác như rối loạn chức năng gan và thiếu sắt; Rối loạn chức măng gan có thể gây ra các hội chứng như: tiền sản giật (gồm ba triệu chứng: tăng huyết áp-tiêu prôtêin –phù), hội chứng HELL (thiểu máu-tăng men gan-giảm tiểu cầu), ứ mật tắc nghẽn, gan nhiễm mỡ cấp tính. Nguyên nhân thực sự của tiền sản giật vẫn chưa rõ, phụ nữ có thai nếu bị tăng huyết áp nên chuyển khám BS nội khoa hay sản khoa để xem có bị tiền sản giật hay không?

Phụ nữ mang thai bị nôn nhiều nên tránh hẹn điều trị vào buổi sáng, khuyên bệnh nhân không uống nước chanh hay ăn thức ăn có nhiều mỡ vì làm tăng dịch vị và giảm tiêu hóa thức ăn, nên khuyên họ uống từng ngụm nhỏ nước muối như nước dùng cho vận động viên để tránh bị mất nước do nôn quá nhiều. Khi điều trị nên để họ ngồi ở tư thế thoải mái hay tư thế nửa ngồi. Ngừng can thiệp ngay khi bệnh nhân nôn và lập tức dựng ghế thẳng đứng lên. Nếu bị trào ngược thực quản hay nôn mạnh, cần phải thậm trọng nhiều hơn vì bệnh nhân có thể hít phải chất nôn gây tử vong. Có thể bổ sung thêm sắt để tạo hồng cầu cho thai và axít folic để tổng hợp amino axít và axít nucleic.

Bảng 1. Tóm tắt những thay đổi sinh lý trong thai kỳ

Các thay đổi ở thận và hệ niệu- sinh dục và những ảnh hưởng

Thay đổi chính ở thận và hệ niệu- sinh dục là tăng tốc độ thanh thải cầu thận (GRF: glomerular filtration rate), các thay đổi sinh- hóa ở máu và nước tiểu, đi tiểu nhiều hơn và dễ bị nhiễm trùng tiểu. Thay đổi sinh lý đáng kể nhất ở đường tiểu là dãn niệu quản, 90% phụ nữ có thai bị ứ nước niệu quản ở 3 tháng cuối của thai kỳ, tình trạng ứ nước tiểu gây nên tần suất viêm thận- bể thận gia tăng đáng kể ở phụ nữ có thai. Ở phụ nữ có thai, sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu tuy chưa gây triệu chứng nhưng có thể gây nhiễm trùng đường tiểu và thậm chí viêm thận- bể thận nếu không điều trị. Do sự gia tăng lọc thận, thanh thải creatinin, acid uric và ure cũng tăng nên làm giảm creatinin trong huyết thanh và ure trong máu. Khi dùng thuốc đào thải qua thận ở phụ nữ có thai, cần phải tăng liều để bù lại cho sự chuyển hóa gia tăng. Nên yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi bắt đầu điều trị.

Thay đổi ở hệ nội tiết và các ảnh hưởng

Hóc môn sinh dục nữ (estrogen, progesteron, hóc môn tuyến yên) được tiết đầu tiên bởi màng nhau gây ra phần lớn các thay đổi trong thời gian mang thai. Ngoài ra còn có sự gia tăng thyroxin, steroids và insulin. Khoảng 45% phụ nữ có thai không thể tạo ra insulin đủ để vượt qua tác động đối kháng của estrogen và progesteron, do đó gây ra đái tháo đường thai nghén: phụ nữ béo phì và có tiền sử gia đình mắc phải bệnh đái tháo đường type II có nguy cơ cao mắc bệnh này. Estrogen và progesteron là những chất đối kháng với insulin và sự gia tăng nồng độ các hóc môn này sẽ làm bất hoạt insulin, vì thế nồng độ insulin sẽ phải tăng để bù trừ lại với tác động này.

Thay đổi ở miệng- mặt và tầm quan trọng

Các thay đổi ở miệng gồm viêm nướu, viêm nướu tăng sản, u hạt sinh mủ, nước bọt, có thể có tăng sắc tố ở mặt. Sự gia tăng estrogen tuần hoàn trong máu sẽ làm tăng tính thấm thành mạch dễ gây viêm nướu và viêm nướu tăng sản ở phụ nữ có thai. Thai nghén không phải là nguyên nhân gây ra bệnh nha chu nhưng sẽ làm nặng thêm tình trạng bệnh lý đã có sẵn. Gia tăng sinh mạch máu do tác động của hóc môn kết hợp với kích thích nướu do các yếu tố tại chỗ như mảng bám, được cho là nguyên nhân gây u hạt sinh mủ có tỷ lệ 1- 5% ở phụ nữ có thai, thường gặp ở tam kỳ thứ nhất và hai, sau đó có thể giảm sau khi sinh. Có sự thay đổi trong thành phần nước bọt gồm giảm hạt Natri và pH, tăng kali, protein và estrogen. Do tăng lượng estrogen trong nước bọt, sự tăng sinh và sừng hóa tế bào biểu mô sẽ tạo ra môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, nên phụ nữ có thai dễ bị sâu răng. Vệ sinh răng miệng tốt sẽ giúp phòng ngừa và giảm độ trầm trọng của những thay đổi viêm qua trung gian hóc môn. Các thay đổi ở mặt như “mặt nạ ở phụ nữ có thai” do có những vết nám màu nâu hai bên tầng mặt giữa trong ba tháng đầu gặp ở 73% phụ nữ có thai, tình trạng nám thường giảm sau khi sinh. Có báo cáo cho thấy tình trạng trẻ sinh nhẹ ký thường đi kèm với bệnh nha chu. Có vẻ như đây là yếu tố nguy cơ độc lập và sẽ giảm nếu vệ sinh răng miệng tốt và được điều trị nha chu.

Bảng 2. Phân loại các thuốc có nguy cơ khi có thai

Dùng thuốc ở phụ nữ có thai

Tăng sự phân phối thuốc, giảm nồng độ tối đa trong huyết tương, giảm thời gian bán hủy thuốc trong huyết tương, tăng độ hòa tang trong mỡ, tăng thanh thải thuốc là những hiện tượng gặp ở phụ nữ có thai. Một vài thuốc đã được biết là gây ra sẩy thai, tạo quái thai và làm thai nhẹ cân. Đa số các thuốc được tiết qua sữa mẹ nên trẻ sơ sinh đều tiếp xúc với thuốc; độc tính của thuốc lên trẻ tùy thuộc vào đặc tính hóa học, liều dùng, số lần dùng, thời gian dùng thuốc và tổng lượng sữa trẻ bú. FDA đã phân loại các thuốc có khả năng gây quái thai và đưa ra hướng dẫn dùng thuốc an toàn cho phụ nữ có thai (Bảng 2). Cần hiểu rõ độ an toàn của các loại thuốc hay sử dụng sẽ giảm được những tác động bất lợi (Bảng 3). Nên nhớ rằng chỉ có vài thuốc thuộc nhiều loại có khả năng gây quái thai (là những thuốc gây ra những rối loạn về cấu trúc và chức năng thai nhi) bao gồm rượu, thuốc lá, cocain, thalidomid, methyl mercury, thuốc chống co giật, warfarin, thuốc hạ huyết áp ức chế men chuyển, retinoid,một vài thuốc kháng sinh. Đa số các thuốc kháng sinh đều qua được màng nhau thai và như vậy đều có thể tác động đến bào thai. Các kháng sinh như Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin không qua được màng nhau để có tác động. Tránh dùng Tetracycline cho phụ nữ mang thai và trẻ dưới 12 tuổi vì gây nhiễm sắc răng. Hạn chế dùng Metronidazole điều trị nhiễm trùng răng miệng nặng vì ít hiệu quả

Bảng 3. Các thuốc thông dụng trong nha khoa: thận trọng và lưu ý

Bác sĩ sản khoa không cho phụ nữ có thai dùng thuốc giảm đau aspirin mà chủ yếu dùng acetammophen vì ít kích thích bao tử và được nhiều người dùng từ lâu, dùng thuốc kháng viêm nonsteroid như ibuprofen, naproxen, ketoprofen trong giai đoạn sớm của thai kỳ có thể tăng nguy cơ khiếm khuyết vách ngăn tim. Do ức chế tổng hợp prostaglandin, nó cũng có thể gây ra sinh khó và muộn. Các dẫn xuất kháng viêm giảm đau mới như NSAIDs, COX 2 cũng nên tránh dùng ở giai đoạn cuối của thai kỳ vì có thể gây đông sớm ống động mạch, được xếp vào nhóm C của các thuốc gây hại cho thai. Thông thường, nên tránh dùng thuốc kháng viêm nonsteroid đặc biệt ở cuối thai kỳ.

Bảng 4. Các tác nhân gây quái thai đã biết và ảnh hưởng trên bào thai

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CÓ THAI

Dựa trên những tài liệu về sinh lý của việc mang thai và bào thai đã được cập nhật, nha sĩ phải hiểu rõ về việc điều trị cho phụ nữ có thai. Đánh giá sơ khởi bao gồm điều tra kỹ về tiền sử Y khoa cũng như phẩu thuật của bệnh nhân. Tất cả những phẫu thuật nên hoãn lại đến khi sinh xong. Tiểu phẫu ngoại trú có thể thực hiện nhưng phải tuân theo những hướng dẫn căn bản. Tránh tư thế nằm ngữa vì nhiều lý do: tránh bị hạ huyết áp tư thế vì có thể làm giảm cung lượng tim, giảm huyết áp, ngất, giảm cung cấp máu qua nhau thai. Ngoài ra, tư thế nằm ngữa có thể gây ra giảm áp lực oxy động mạch và tăng tần suất bị khó tiêu do bị trào ngược thực quản và giảm trương lực cơ vòng thực quản. Tư thế này còn làm tăng nguy cơ bị DVT do đè ép lên tĩnh mạch chậu dưới, gây ứ máu tĩnh mạch và hình thành máu đông. Tư thế lý tưởng đề điều trị cho phụ nữ mang thai là tư thế hơi nằm nghiêng. Chụp phim: Liều tia 10Gy có thể gây bất thường bào thai bẩm sinh (5Gy trong 3 tháng đầu), liều ảnh hưởng đến bào thai được tính khoảng 1/50.000 liều tác động vào vùng đầu của người mẹ khi chụp phim toàn bộ trong miệng hay CT vùng đầu cổ. Phải che chắn cẩn thận cho người mẹ khỏi bất lỳ vùng tác động nào của phim XQ để tránh nguy cơ cho bào thai. Các thiết bị che chắn và bảo vệ phải được sử dụng trong mọi tình huống.              

3 tháng đầu của thai kỳ (từ lúc thụ thai đến tuần 14): hoạt động phân chia tế bào diễn ra nhanh và nhiều nhất, quá trình tạo cơ quan diễn ra từ tuần thứ 2 – 8 sau khi thụ thai. Do đó, nguy cơ nhạy cảm với các sang chấn và yếu tố sinh quá thai tăng cao, có 50-75% các trường hợp sẩy thai tự phát đều xảy ra trong giai đoạn này.

Các khuyến cáo:

• Hướng dẫn cho bệnh nhân về những thay đổi trong miệng trong suốt thai kỳ
• Nhấn mạnh đến vai trò của vệ sinh răng miệng và kiểm soát.
• Hạn chế điều trị nha khoa, chỉ điều trị nha chu phòng ngừa và xử trí cấp cứu.
• Tránh chụp phim định kỳ, chỉ chụp phim khi hết sức cần thiết.

3 tháng giữa của thai kỳ (từ tuần 14 – 28):  các cơ quan đã hình thành hoàn chỉnh, do đó nguy cơ cho bào thai thấp. Thực hiện các điều trị chọn lựa và cấp cứu trong giai đoạn này sẽ an toàn hơn cho bệnh nhân.

Các khuyến cáo:

• Thông tin về vệ sinh răng miệng và kiểm soát mảng bám
• Cạo vôi, đánh bóng, nạo túi nếu cần thiết.
• Kiểm soát các bệnh đang tiến triển ở vùng miệng
• Chọn lựa các can thiệp an toàn
• Tránh chụp phim định kỳ, chỉ chụp phim khi hết sức cần thiết.

3 tháng cuối (từ tuần 29 đến khi sinh): mặc dù không có nguy cơ cho thai nhi trong giai đoạn này nhưng người mẹ khó chịu nhiều. Nên thực hiện những can thiệp ngắn đã định trước với tư thế thích hợp để tránh hạ huyết áp tư thế. An toàn nhất là nên thực hiện những can thiệp nha khoa thông thường vào các tháng đầu của giai đoạn này, kể từ giữa giai đoạn nên hạn chế can thiệp không bắt buộc.

Các khuyến cáo:

• Thông tin về vệ sinh răng miệng và kiểm soát mảng bám.
• Cạo vôi, đánh bóng, nạo túi nếu cần thiết.
• Tránh can thiệp vào giữa giai đoạn.
• Tránh chụp phim định kỳ, chỉ chụp phim khi hết sức cần thiết.

KẾT LUẬN

Cần nhớ rằng việc điều trị trong thai kỳ áp dụng cho cả hai đối tượng là mẹ và con, tất cả các phẫu thuật chỉ được thực hiện sau khi tham khảo ý kiến của bác sỹ sản khoa của bệnh nhân. Tốt nhất nên tránh dùng thuốc và can thệp gây nguy cơ cho bào thai ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản khi test thử thai chưa chắc chắn âm tích. Các bác sỹ răng hàm mặt và phẫu thuật viên nên tránh những phẫu thuật không bắt buộc cho phụ nữ mang thai. Các điều trị cho sức khỏe răng miệng thông thường nên thực hiện trước khi có thai hay trong 3 tháng giữa nếu có thai ngoài kế hoạch. Nên đến bác sỹ răng hàm mặt để điều trị gấp những trường hợp chấn thương, nhiễm trùng và bệnh lý mà không thể hoãn đến sau khi sinh. Tất cả các điều trị phải hướng đến đảm bảo tối đa sức khỏe cho người mẹ và  giảm nguy cơ tối thiểu cho thai nhi.

Dịch từ “ Management of Pregnant Patient in Dentistry” J Int Oral Health, Kunen S. Kattimani, V.S. Sriram, R.R, Sriram, S.K., Rao, V.K.P., Bhupethi, A.et al (2013):5(1):88-97. Nguyễn Thị Bích Lý. Bs. NGÔ THỊ NHẬT PHƯỢNG (Sưu tầm)