Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh

Monitoring sản khoa ghi lại đồng thời nhịp tim thai và hoạt động cơ tử cung (TC). Đường biểu diễn thu được gọi là CTG (cardiotocography). Khi đánh giá và diễn dịch các đường ghi trên CTG phải đánh giá các đặc điểm của nhịp tim thai và hoạt động của cơn co tử cung. Bất kỳ sự sai lệch nào vượt ra ngoài các đường biểu diễn bình thường cũng cần được nhận biết và phân tích để đưa đến một kết luận đúng đắn trong quá trình theo dõi chuyển dạ để tránh dẫn đến can thiệp muộn hoặc can thiệp không cần thiết cho mẹ và thai.

I. ĐƯỜNG BIỂU DIỄN TIM THAI (TT)  BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG:

1. Đường biểu diễn tim thai bình thường:

- Nhịp tim thai cơ bản từ 120- 150 nhịp/phút

- Các nhịp tăng xuất hiện rải rác

- Dao động nội tại bình thường từ 5- 25 nhịp/ phút

- Không có nhịp giảm.

2 Các đường biểu diễn tim thai bất thường:

2.1 Nhịp tim thai cơ bản:

- Bình thường: 120- 150 nhịp/phút đối với thai đủ tháng.

- Nếu > 150 nhịp/phút gọi là nhịp nhanh.

- Nhịp tim thai cơ bản nằm trong khoảng 100-120 nhịp/phút: nghi ngờ,

- Nhịp tim thai cơ bản < 100 nhịp/phút: bệnh lý.

2.2 Nhịp chậm: Nhịp chậm có thể là kết quả của sự gia tăng huyết áp tức thì, thông qua phản xạ của Receptor áp lực, có thể là ảnh hưởng của thiếu oxygen trên cơ tim hoặc rối loạn nhịp tim thai.

Nguyên nhân của nhịp chậm:

- Mẹ dùng thuốc (hạ huyết áp)

- Mẹ tụt huyết áp hoặc choáng, co giật, hạ thân nhiệt

- OVN, OVS,  Chèn ép dây rốn,  Nhau bong non, Thai già tháng

- Rối loạn nhịp tim thai, Block nhĩ thất hoàn toàn

- Ghi nhầm nhịp tim mẹ, chia đôi nhịp tim thai.

2.3 Nhịp tim nhanh

Nhịp nhanh là nhịp tim thai cơ bản > 150 nhịp/phút, thường liên quan đến khả năng đối phó của thai nhi với một đe dọa nào đó đối với sức khỏe. Nhịp tim nhanh mà không có các nhịp tăng cùng với giảm hoặc mất dao động nội tại, hoặc nhịp giảm muộn biểu hiện tình trạng thai thiếu oxy nặng nề.

Các nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh:

- Mẹ sốt, lo lắng, cường giáp

- Viêm màng ối

- Thai nhi thiếu máu, thai bị nhiễm virus hay nhiễm trùng

- Thai thiếu oxy, thai nhi ở trong trạng thái hoạt động

- Sau một nhịp giảm kéo dài

- Sau khi gây tê ngoài màng cứng

- Cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát nhĩ

2.4 Các đường biểu diễn TT cơ bản đặc thù khác

* Dịch chuyển đường tim thai cơ bản: Dịch chuyển đường tim thai cơ bản có thể diễn ra theo hướng đi lên hoặc đi xuống. Nếu đi lên có thể do tình trạng nhiễm trùng trong TC, thai thiếu oxy do bất kỳ nguyên nhân nào (chèn ép rốn). Dịch chuyển đường tim thai cơ bản trong giai đoạn 2 của chuyển dạ thường liên quan đến pH máu cuống rốn thấp.

* Đường cơ bản nhấp nhô: Nhịp tim thai chậm nặng nề có thể thấy trong các trường hợp tắc nghẽn tuần hoàn dây rốn, nhau bong non hoặc biến chứng của mẹ như tụt huyết áp, choáng, co giật, vỡ tử cung hay cơ TC bị kích thích quá mức. Trong trường hợp đường cơ bản nhấp nhô xuất hiện trong khoảng thời gian giới hạn nhịp TT bình thường cũng có thể phản ánh tổn thương thần kinh của thai nhi.

* Đường cơ bản không rõ: không xác định được đường tim thai cơ bản. Lý do của đường cơ bản không rõ có thể là một loạt các nhịp tăng, tăng dao động nội tại, các nhịp giảm biến đổi xuất hiện kế tiếp nhau hoặc là rối loạn nhịp TT.

* Nhịp tăng: là dấu chỉ điểm của bào thai khỏe mạnh hay còn gọi là đường biểu diễn tim thai có đáp ứng.

 * Dao động nội tại: những yếu tố ảnh hưởng đến dao động nội tại

Dao động của nhịp tim thai luôn giảm trước khi thai chết, như là hậu quả của tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan kéo dài. Một đường biểu diễn tim thai phẳng hay dẹt (dao động nội tại từ 0- 2 nhịp/ phút) là một trong những kiểu tim thai đáng ngại nhất. Tuy nhiên chúng ta phải luôn luôn nhớ rằng một thai nhi đang chết dần vẫn có thể duy trì được một tim thai trong giới hạn bình thường.

*  Nhịp giảm :

+ Nhịp giảm sớm : Nhịp giảm sớm trên lâm sàng thường là do phản xạ thần kinh khi đầu thai nhi bị chèn ép vào tiểu khung ở mỗi cơn co TC.

+ Nhịp giảm biến đổi :  Nhịp giảm biến đổi thường quy cho chèn ép rốn, có thể một phần hay toàn bộ. Sự phối hợp giữa nhịp giảm biến đổi, giảm dao động nội tại, tim thai nhanh tương đối và không thấy có nhịp tăng thường liên quan đến hội chứng hít phân su.

+ Nhịp giảm muộn Nhịp giảm muộn có khởi đầu, đạt trị số cực tiểu và kết thúc ở thời điểm chậm hơn so với cơn co TC ít nhất 15 giây. Nhịp giảm muộn đi kèm với giảm dao động nội tại cùng với không có sự hiện diện của nhịp tăng là một dấu hiệu rất muộn của tình trạng thai nhi nguy kịch

II. HOẠT ĐỘNG CƠN GO TỬ CUNG :

Phân tích cơn go tử cung trong chuyển dạ là phân tích tần số (số cơn go trong 10 phút, cường độ, thời gian co bóp, trương lực cơ bản.

Đặc điểm cơn go tử cung trong chuyển dạ là tần số mau hơn ( tối thiểu 3 cơn go/10 phút, đều đặn, gây đau, cường độ mạnh hơn (50- 80mmHg), tăng dần từ pha tiềm tàng sang pha tích cực.

Cơn go TC bất thường bao gồm cơn go thưa yếu, cơn go mau (tần số 6 cơn go/10 phút), cơn go mạnh (cường độ cơn go > 80mmHg), tăng trương lực cơ bản...

Nguyên nhân rối loạn cơn go hay gặp : nguyên phát có thể do bất thường của tử cung, thứ phát có thể do sử dụng thuốc tăng go quá liều hoặc lạm dụng thuốc tăng go TC, hoặc do đẻ khó do cơ học : thai to, bất tương xứng thai nhi và khung chậu, ngôi bất thường hoặc do nhau bong non...

III. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TRONG THAI KỲ BẰNG CTG :

1. Non- Stress Test (NST) là biểu đồ ghi nhịp tim thai khi vắng mặt cơn co TC nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động thai. Thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút. Trắc nghiệm được làm ở tư thế Fowler, hơi nghiêng trái. Cần phải có kết luận rõ ràng khi đọc CTG. Diễn giải kết quả của một NST dựa vào các cơ sở :

(1) Sự hiện diện hay vắng mặt của nhịp tăng- Thỏa các tiêu chuẩn đã nêu về thời gian và biên độ- trong một khoảng thời gian nhất định từ 20- 30 phút.

(2) Nhịp tim thai phẳng, mất các dao động nội tại. Ước tính tỉ lệ % của biểu đồ phẳng so với toàn biểu đồ sẽ giúp đánh giá tiên lượng của thai nhi.

- Đường biểu diễn phẳng < 10% biểu đồ : nguy cơ cho thai thấp

- Đường biểu diễn phẳng từ 10-50% biểu đồ : khả năng có nguy cơ

- Đường biểu diễn phẳng từ 50-80% biểu đồ : khả năng thai suy

Nếu tôn trọng nghiêm ngặt những điều kiện đã nêu, độ nhạy của NST đạt đến 97%.

Ngược lại, đứng trước một NST không đáp ứng, cần thiết phải loại trừ tình trạng ngủ của thai (chu kỳ thức ngủ của thai nhi trung bình khoảng 70-90 phút, trong đó pha ngủ yên kéo dài khoảng 30 phút), xem xét lại các dược phẩm đang sử dụng nhất là các thuốc an thần, cũng như thay đổi tư thế bệnh nhân khi làm NST. Một NST không đáp ứng chỉ có giá trị báo động chứ không có giá trị chẩn đoán. Giá trị dự báo dương tính của NST chỉ 15%. Thường sẽ làm thêm Stress test hay tăng cường việc theo dõi sức khỏe thai nhi.

Khi thực hiện NST, có thể gặp một số tình huống khác như nhịp phẳng kèm theo nhịp giảm khi có cơn co TC tự phát (Braxton- Hicks), nhịp tim thai cơ bản nhanh hay chậm, các bất thường này thể hiện một tình trạng nặng của thai nhi. Thực hiện ST trong những trường hợp này thường là nguy hiểm và không có giá trị chẩn đoán thực tế.

2. Stress Test (ST) : Mục đích của chứng nghiệm là tạo ra số cơn co TC giống như trong giai đoạn hoạt động của chuyển dạ, đủ để đánh giá tình trạng của bào thai. Sau khi đạt được mục đích này, ta ngưng kích thích tử cung. Việc ghi tim thai còn phải tiếp tục thêm 15- 20 phút, đến khi mất hẵn cơn co nhân tạo.

Chống chỉ định ST : dọa sanh non, nhau bám thấp, hở eo TC.

ST luôn được bắt đầu bằng một NST, nhiều khi cho phép loại trừ một ST không cần thiết, thậm chí trở thành nguy hiểm cho thai. Một NST có đáp ứng đủ để loại bỏ việc thực hiện một ST. Giá trị của ST đang còn bàn caĩ. ST được gọi là âm tính khi không có bất kỳ rối loạn nào ghi nhận trên CTG, đặc biệt là nhịp giảm.

ST được xem là dương tính khi có xuất hiện nhịp giảm khi thực hiện chứng nghiệm này. Gọi là nghi ngờ khi các nhịp giảm xuất hiện trong khoảng < ½ tổng số thời gian theo dõi, với điều kiện không có tình trạng tăng trương lực cơ TC. Nếu có tăng trương lực của cơ TC trong thời gian làm stress test, sẽ không được phép kết luận và phải thực hiện lại sau 48h hoặc bở dỡ tùy tình huống lâm sàng cụ thể.

IV. THEO DÕI TIM THAI TRONG CHUYỂN DẠ BẰNG CTG:

Phát hiện các bất thường trên biểu đồ nhịp tim thai và có hướng xử trí.

V. KẾT LUẬN: Việc thực hành tốt monitoring trong sản khoa, phối hợp với siêu âm và thăm khám lâm sàng có thể giúp cho các nhà thực hành sản khoa có thể phân tích và diễn giải các kết quả của biểu đồ tim thai, phát hiện các bất thường của tim thai và cơn co TC có thể xảy ra trong thai kỳ và trong chuyển dạ để có thể xử trí một cách tốt nhất cho thai nhi và sản phụ.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế (2007), Một số phương pháp thăm dò trong sản khoa , Sản phụ khoa, NXB Y học, tr. 446-456.
• Bộ môn phụ sản ĐHYD TP Hồ Chí MInh ( 2011), Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ qua theo dõi nhịp tim thai với monitor sản khoa và Suy thai cấp trong chuyển dạ , NXB Y học, tr. 416- 432
• Cunningham, Mac Donald, Gant, Williams Obstetrics, 21^st edition ( 2001)
• H.P. Van Geijn (2004), Module 14: Fetal monitoring, Postgraduate Training and Research in Reproductive Health.
• Trần Danh Cường (2005), Thực hành sử dụng monitoring trong sản khoa, NXB Y học