Bs CKI Dương Văn Truyền - Khoa GMHS

I.ĐẶT VẤN ĐỀ:

-Thức tỉnh trong lúc mổ là một vấn đề pháp lý trong y khoa đối với người BS GMHS và có thể dẫn đến các rối loạn chức năng thần kinh tâm lý sau mổ cho BN, vì vậy bằng mọi giá nên tránh. Như đã biết tần suất thức tỉnh trong gây mê với hiện tượng nhớ lại các sự kiện (recall) trong lúc mổ (nhớ tiềm ẩn (implicit memory) và nhớ rõ ràng (explicit memory)) khoảng 0,2-3%, nhưng có thể >40% ở một số BN có nguy cơ cao như đa chấn thương, mổ bắt con trong sản khoa, mổ tim với huyết động không ổn định…

-Đánh giá độ mê để diều chỉnh các thuốc mê trên lâm sàng :

+Giai đoạn khởi mê: dựa vào bảng điểm MOAAS (Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation) để đánh giá mức độ an thần và mất phản xạ mi mắt.

• OAAS 5: tỉnh hoàn toàn, đáp ứng ngay khi gọi tên bằng giọng bình thường.
• OASS 4: đáp ứng chậm, mơ hồ khi gọi tên bằng giọng bình thường.
• OASS 3: chỉ đáp ứng khi gọi tên to hoặc gọi nhắc lại.
• OASS 2: chỉ đáp ứng khi gọi tên to và lay nhẹ.
• OASS 1: không đáp ứng khi gọi tên to và lay mạnh.

+Giai đoạn duy trì mê: dựa vào sự thay đổi của huyết áp, nhịp tim, vã mồ hôi, chảy nước mắt (Thang điểm PRST(Systolic blood Pressure, Heart Rate, Sweating, Tear  của Evan)) và cử động của bệnh nhân.

- Gây mê có sử dụng thuốc dãn cơ hoặc bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định, thiếu máu, sốc mất máu… thì đánh giá độ mê dựa vào các tiêu chuẩn trên không còn chính xác nũa. Sự đáp ứng với thuốc mê thì khác nhau ở mỗi cá nhân do tùy thuộc vào giới tính, tuổi, cơ địa và loại phẫu thuật. Vì vậy liều lượng thuốc mê cần phải thay đổi thích hợp cho từng BN. Với cùng một liều lượng nhưng có thể quá liều với BN này dẫn đến những hậu quả đáng kể cho người bệnh mà thường gặp nhất là tụt HA và thức tỉnh chậm, buồn nôn và nôn sau mổ là tác dụng không mong muốn thường gặp và gây khó chịu cho người bệnh khi hồi tỉnh. Liều lượng thuốc mê cho một bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh(ASA I-II) thì hoàn toàn khác với liều lượng thuốc mê cho BN có cơ địa già yếu , suy kiệt có các bệnh lý đi kèm như suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận…(ASA III-IV). Liều lượng thuốc mê cần thiết để đạt được tác dụng mong muốn đầu tiên chỉ dựa vào liều lý thuyết, kết quả từ các nghiên cứu dược lực học như MAC, nồng độ thuốc mê hơi cuối thời kỳ thở ra, nồng độ đích tại não, ED50, đến các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng. Tất cả những yếu tố này cho thấy rằng có nguy xảy ra tình trạng quá liều hoặc không đủ liều thuốc mê trong quá trình gây mê-phẫu thuật. Một trong các mục tiêu của gây mê hiện đại là đảm bảo độ sâu hợp lý trong gây mê đủ để phòng ngừa tình trạng thức tỉnh trong lúc mổ. Hậu quả của sự thức tỉnh trong lúc đang mổ dẫn đến hiện tượng nhớ rõ ràng hoặc nhớ tiềm ẩn và có thể gây ra những rối loạn tâm lý nặng và kéo dài sau này.

Vấn đề quan tâm hiện nay là chất lượng gây mê, chất lượng hồi tỉnh nhằm đem lại những lợi ích tốt nhất cho người bệnh và tránh những biến chứng quanh mổ. Muốn vậy, phải có phương tiện hiện đại để phát hiện kịp thời tình trạng thức tỉnh của bênh nhân để diều chỉnh liều thuốc mê, độ mê hợp lý; không để người bệnh rơi vào tình trạng mê quá nhiều và đặc biệt quan trọng cần quan tâm là đừng để bệnh nhân rơi vào tình trạng phẫu thuật trong tình trạng bệnh nhân chưa đủ độ mê khiến họ phải chịu nhiều đau dớn mà không diễn đạt ra được bởi vì bệnh nhân ngủ do thuốc an thần, thuốc giảm đau, thuốc gây mê mà lúc đó chỉ là tình trạng đáp ứng của hệ thần kinh tự động do tăng tiết các catecholamine (vã mồ hôi,tăng nhịp tim, tăng HA); bệnh nhân không vùng vẫy, cử động do tác dụng thuốc giãn cơ. Mặc dầu bệnh nhân mê chưa đủ độ mê nhưng khi tỉnh dậy bệnh nhân có thể không nhớ lại cảm giác gì trong thời gian gây mê phẫu thuật nhưng những bệnh nhân nầy phải chịu đựng những gánh nặng mà đúng ra họ không phải chịu nếu trong thời gian phẫu thuật được theo dõi với hệ thống máy BIS, ENTROPY MONITOR. Từ đó tránh cho hệ thống các cơ quan trong cơ thể phải chống trả lại sự xâm kích do tác động của gây mê phẫu thuật đem đến. Điều đó thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm kiếm các phương tiện đánh giá độ sâu gây mê một cách khách quan hơn…

II.THEO DÕI ĐỘ SÂU GÂY MÊ:    

-Hiện nay, một số dấu hiệu khách quan được áp dụng để đánh giá độ mê dựa vào tăng liều thuốc mê thì độ mê tăng(dose-response): Với thuốc mê bay hơi thì nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang (MAC) được cho là cân bằng với nồng độ trong não, nồng độ thuốc mê hơi cuối thời kỳ thở ra lúc gây mê đạt trạng thái cân bằng, với thuốc mê tĩnh mạch thì nồng độ thuốc tại não (Ce) được tính toán theo mô hình dược động học của      Marsh hoặc Schnider cho phép đánh giá độ mê và tiên lượng được thời gian thức tỉnh của BN. Tuy nhiên trên cùng một MAC, cùng một Ce thì mỗi BN lại có một đáp ứng lâm sàng khác nhau. Kết hợp thuốc mê với thuốc giảm đau Morphinique đã làm giảm MAC, giảm Ce một cách đáng kể tùy thuộc nồng độ loại Morphinique và mức kích thích đau.

-Trên thế giới, đánh giá độ mê dựa trên hoạt động điện của vỏ não như chỉ số lưỡng phổ (BIS: Bispectral Index) hoặc ENTROPY (RE,SE) là những bằng chứng khách quan đã được khuyến cáo nhưng chưa được trang bị đầy đủ ở các khoa gây mê hồi sức, chỉ được áp dụng ở những cơ sở gây mê hiện đại.

1.NỒNG ĐỘ PHẾ NANG TỐI THIỂU (MAC):

-Cường độ tác dụng của thuốc mê bốc hơi tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê trong phế nang. Vì vậy, nồng độ phế nang được dùng để dánh giá độ sâu gây mê. Eger va cs đã đưa ra khái niệm nồng độ phế nang tối thiểu (MAC: Minimum Alveolar Concentration) của thuốc mê là nồng độ mà tại đó 50% BN không có phản ứng đáp lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm giác đau, còn được gọi là MAC50 (Isoflurane 1,15%, Sevorane 2%, Desflurane 6%). Giá trị của MAC càng nhỏ thì thuốc mê càng mạnh, các giá tri MAC tăng dần theo thứ tự (MAC-awake<MAC-incision<MAC-intubation<MAC-bar. Điều này có nghĩa cần một nồng độ rất cao mới loại trừ được phản ứng tăng tiết Catecholamin (MAC-bar).

-Đặt NKQ là một kích thích đau mạnh nhất nên giá trị MAC của những kích thích trong mổ khác nhau đều nằm giữa MAC-incision và MAC-intubation. Ở BN không có kích thích thì cả trí nhớ rõ ràng và không rõ ràng đều không xuất hiện ở nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối kỳ hít vào ngang với MAC-awake.

-Nghiên cứu của Kenedy (2006) về tương quan giữa MAC của sevorane với sự thức tỉnh sau gây mê đã xác định được MAC-awake từ 0,58-0,67%, khi gây mê kết hợp với thuốc giảm đau Morphnique cho MAC-awake trong khoảng 40-80%MAC.

2.GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH (TCI):

-Truyền Propofol bơm tiêm điện có thể đạt chất lượng tốt, nhưng điều chỉnh lưu lượng thuốc theo từng thời điểm nên khó kiểm soát độ sâu GM, BN có nguy cơ “tỉnh không mong muốn” và “nhớ lại”. Trong khi đó, GMTM kiểm soát nồng độ đích (KSNĐĐ) với hệ thống vi tính hóa khắc phục các nhược điểm này và tiên lượng được thời gian BN tỉnh lại.

- Trong gây mê, tác dụng của thuốc mê phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích  là não. Sử dụng propofol với truyền kiểm soát nồng độ đích (TCI:Target Controlled Infusion)  là sử dụng propofol có hỗ trợ của máy vi tính để khởi mê và duy trì mê. Do vậy phải dò liều theo cường độ đáp ứng quan sát được của kích thích đau: nhu cầu thuốc cao nhất lúc đặt NKQ, giảm khi chuẩn bị mổ và trải toan; cử động của BN, thay đổi huyết động và thần kinh tự động giúp dò liều truyền trong mổ. Có hai loại nồng độ đích bao gồm trong huyết tương (Cp) và trong não (Ce). Độ mê liên quan đến nồng độ thuốc trong não (Ce).

-Dùng Diprifusor, chọn nồng độ đích Propofol tại não(Ce):Ce 1,4-2mcg/ml lúc mất ý thức; 3-5mcg/ml lúc rạch da; 3,2-5,5mcg/ml lúc duy trì mê; 4-7mcg/ml khi mổ lớn; 3-5mcg/ml khi mổ nhỏ và 1-2mcg/ml khi an thần…Khởi mê chậm thường áp dụng cho BN lớn tuổi, cho liều tăng dần theo bậc thang nồng độ 0,5-1mcg/ml cho đến khi mất tri giác, thì duy trì nồng độ đích mong muốn, có ưu điểm liều thuốc mê ít hơn và ít gây tác dụng phụ tụt HA. Ce lúc hồi tỉnh khoảng 1-2mcg/ml, thông thường Ce lúc hồi tỉnh gần bằng Ce lúc mất ý thức. Đây là cơ sở để máy tính toán thời gian hồi tỉnh, giúp ngưng thuốc cuối cuộc mổ khoa học hơn so với cách không kiểm soát nồng độ đích.

3.THEO DÕI ĐỘ MÊ BẰNG ĐIỆN NÃO SỐ HÓA:

3.1.CHỈ SỐ LƯỠNG PHỔ (BIS: BISPECTRAL INDEX):

-Monitor Bispectral ra đời năm 1990, là một kỹ thuật monitoring không xâm lấn, căn bản là việc xử lý các sóng điện não(EEG) của thùy trán bằng thuật toán học và thống kê phức tạp được biễu dưới dạng chữ số(từ 100-0) cho phép đánh giá sự thức tỉnh hoặc ngủ của BN.

-BIS là một phương tiện theo dõi  độ mê do biến  đổi các sóng  của  điện não và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0. Trị số BIS=100 (người thức tỉnh, sóng EEG không đồng bộ và không có đoạn phẳng) đến 0 (ngủ rất sâu, sóng EEG phẳng, hoàn toàn đồng bộ). Giá trị BIS ở người không tiền mê thức tỉnh thay đổi giữa 91-100. Khi an thần, BIS giảm dần từ 100 và mất tri giác  ở giá trị 80 → 70, BIS giảm tuyến tính khi nồng độ thuốc mê tăng cho phép xác định BIS<60 tương ứng với tình trạng gây mê (nguy cơ nhớ thấp), BIS nằm trong khoảng 40 – 60 là mê đủ sâu, BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, là biểu hiện của biến đổi của hình ảnh điện não bùng phát  –  dập tắt (xuất hiện trước khi mất hoạt  động  điện não). Lý tưởng là điều chỉnh liều thuốc mê để duy trì BIS trong phạm vi từ 40–60 (giai đoạn duy trì mê) trong suốt cuộc mổ, giảm liều thuốc mê trong giai đoạn thoát mê và hồi tỉnh. Theo dõi độ mê bằng BIS sẽ làm giảm chi phí sử dụng thuốc mê (khoảng 30%), giảm thời gian nằm hồi tỉnh, giảm sự rối loạn về huyết  động cũng như sự thức tỉnh và nhớ lại trong khi gây mê và là một công cụ tốt  để chuẩn  độ liều thuốc mê trong phẫu thuật có nguy cơ cao, BN lớn tuổi và trẻ em. Vì vậy BIS là một MONITOR bổ trợ cho việc đánh giá lâm sàng độ sâu gây mê, kết hợp với thay đổi nồng độ thuốc mê (nồng độ đích Propofol hoặc MAC, phân suất cuối thời kỳ thở ra của thuốc mê hơi) cho phép tối ưu hóa các lựa chọn điều trị (thuốc ngủ, thuốc giảm đau, thuốc vận mạch, bù dịch…).

-Theo Billard, BIS “là một thông số phức tạp từ điện não đồ tự nhiên của BN dưới GM toàn thân. Trị số BIS cho phép đánh giá mức độ an thần hoặc GM và hướng dẫn việc cho thuốc mê để duy trì tình trạng ổn định đối với các mức độ kích thích ngoại khoa”. Monitoring BIS Index cho phép đánh giá sự thay đổi nhu cầu thuốc mê giữa các bệnh nhân và theo thời gian qua các giai đoạn phẫu thuật khác nhau chính trên cùng một bệnh nhân. Monitor độ sâu GM giúp phát hiện quá liều hoặc không đủ liều thuốc mê, nhất là khi các dấu hiệu lâm sàng GM bị biến đổi bởi các điều trị khác (thuốc dãn cơ, thuốc chẹn bêta…) và/hoặc bởi bệnh lý đi kèm (suy gan, suy thận, suy tim …) hoặc tình trạng huyết động không ổn định trong quá trình PT.

3.2.ENTROPY:

-Entropy là một sản phẩm, một dụng cụ y khoa của hãng Datex-Ohmeda mới đưa vào thị trường Việt Nam; kết hợp BIS và đo kích thích điện cơ vùng trán. Nguyên tắc hoạt động dựa trên sự phân tích mức độ thay đổi của điện não đồ phối hợp với điện cơ vùng mặt và được chuyển thành một trị số thông qua thuật toán ENTROPY. Giá trị này biểu hiện trực tiếp hoạt động của vỏ não, giúp người thầy thuốc đánh giá độ sâu của bệnh nhân gây mê một cách khách quan. Entropy là sự biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt và điện vỏ não hoạt động ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) và hoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê (SE: State Entropy).

-Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để phát hiện sớm sự thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt (Burst – Supression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não. Entropy có hai thang điểm: RE và SE. RE (Response Entropy) là chỉ số hoạt động của các cơ vùng mặt, có giá trị : 0 – 100, SE (State Entropy) là chỉ số hoạt động của vỏ não, có giá trị : 0 – 91. Giá trị ENTROPY khi tỉnh: 100-85, an thần: 84-65, khi gây mê đủ sâu: 64-40 và mê sâu mất hoàn toàn điện não: ENTROPY=0.ENTROPY được giữ trong giai đoạn duy trì mê từ 40-60.

-Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đến thái dương để theo dõi  điện não và  điện cơ.  Khi gây mê, các sóng  điện não sẽ chuyển sang dạng nhịp chậm SE (0,8 – 32 Hz) và khi BN tỉnh sẽ xuất hiện các sóng  điện não có tần số cao RE (32  –  47 Hz) và sóng hoạt động của các cơ vùng mặt. Cách gắn Entropy rất đơn giản: 3 miếng điện cực được dán ở vùng trán và thái dương, nối liền với một dây cáp gắn vào module ENTROPY trên monitor, trị số RE và SE sẽ hiện lên màn hình ở dạng sốvà đồ thị dạng sóng. Hiệu số RE - SE được coi là một phép đo của cân bằng giữa hoạt  động điện não và điện cơ vùng mặt, hiệu số RE-SE  ≤ 3 khi mê  đủ sâu,  hiệu số RE  -  SE tăng lên trong mổ gợi ý có khả năng thuốc mê chưa đủ liều hoặc BN đang tỉnh lại. Trên lâm sàng có thể gặp một số tình huống: RE và SE cao gợi ý BN  tỉnh. RE và SE như nhau và thấp, huyết động ổn định, BN không cử động gợi ý BN được gây mê đủ. RE tăng lên, SE vẫn thấp: (nếu  BN  cử động, TOF tăng lên có thể thiếu giãn cơ. Nếu TOF = 0 là BN có thể đang đau). RE tăng lên, SE tăng theo gợi ý BN thức tỉnh.

-ENTROPY thay đổi theo mức độ an thần của BN, trị số ENTROPY càng lớn, độ an thần , độ mê càng nhẹ, càng nông; trị số ENTROPY càng nhỏ, độ an thần, độ mê càng nhỏ, càng sâu; ENTROPY phản ánh tình trạng tỉnh -mê tương đối trung thực và tin cậy. Duy trì ENTROPY từ 40-60 để đạt độ mê thích hợp, qua đó phát hiện kịp thời tình trạng thức tỉnh của BN để điều chỉnh thuốc mê, độ mê hợp lý.

III.KẾT LUẬN:

-Nhiều công trình nghiên cứu ảnh hưởng của việc sử dụng BIS, ENTROPY trên chất lượng chăm sóc GM trong thời gian gần đây đã chứng minh rằng monitoring BIS, ENTROPY trong lúc mổ cho phép dự báo mức độ GM đủ, ổn định huyết động, dự báo thức tỉnh, giảm bớt tổng liều thuốc mê cần thiết trong suốt cuộc mổ và rút ngắn thời gian nằm hồi tỉnh.

-Các nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số BIS, ENTROPY tương quan mạnh và chặt chẽ với các mức độ mê lâm sàng và nồng độ đích Propofol tại nơi tác dụng ở não(Ce), nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê hơi (MAC), vì vậy dựa vào BIS, ENTROPY, MOAAS và PRST để điều khiển cuộc mê, điều chỉnh lượng thuốc mê cho phù hợp vói các giai đoạn mê (khởi mê, duy trì mê và hồi tỉnh).

-Từ các kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy nên trang bị và áp dụng BIS, ENTROPY cho bệnh nhân gây mê – phẫu thuật, nhất là những bệnh nhân có tổng trạng kém, có ASA III, IV, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch, suy chức năng gan thận rất cần một liều thuốc mê đủ, không quá ít để gây thức tỉnh, nhưng cũng không được quá nhiều gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Vì ở những bệnh nhân này nếu đánh giá độ mê dựa vào mạch, huyết áp và dấu hiệu lâm sàng thì không được chính xác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2010): “Nghiên cứu  điều chỉnh  độ mê bằng  điện não số hóa trong gây mê hô  hấp bằng sevofluran”. Tạp Chí Y học Thực Hành, số 744, tr 42 – 44.
2. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011): “Khởi mê tĩnh mạch bằng kỹ thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi  độ mê bằng Entropy”.  Tạp Chí Y Học Thực Hành, số 764, tr 11 – 13.
3. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011): “So sánh gây mê hô hấp bằng sevofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng  độ  đích dưới sự  điều khiển của  điện não số hóa-Entropy”.  Tạp Chí Y Học Thực Hành, số 764, tr 139 – 141
4. Hoàng Văn Bách (2012): ‘Nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê’, Luận Án Tiến Sỹ Y Học, trang 1-24
5. Đào Thị Quế Lam, Nguyễn Văn Chừng(2011): ‘Đánh giá hiệu quả của ENTROPY theo dõi độ mê trong phẫu thuật cột sống và thần kinh sọ não’, Tạp Chí Y Học TPHCM, tập 15, trang 374-379.
6. Nguyễn Thị Quý (2012): ‘Một vài nhận xét ban đầu trong việc theo dõi độ sâu gây mê trong phẫu thuật tim hở với BISPECTAL INDEX’.Tạp Chí Y Học TPHCM, tập 16, trang 28-36.
7. Anderson  R.E, Barr G, Jakobsson J.G. (2004), “Entropy during propofol hypnosis, including an episode of wakefulness”, Anaesthesia, Volume 59, Issue 1, P 52
8. Anderson R E, Jakobsson J G (2004).”Comparison of bispectral index (BIS) and entropy in patients with cerebral palsy during sevoflurane induction”.BJA; 92 (2); pp . 171 - 175.
9. Anne Vakkuri MD., Ph.D, Yli-hankala Avri MD. (2003), “Comparision of entropy and bispectral index of EEG in propofol, sevoflurane and thiopental anaesthesia”, European journal of Anaesthesiology;23: A-92
10. Lui SS. (2004). Effect of  Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia:  a meta  –analysis of randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology 101: 311 – 5
11. Lui WHD, Thorp TAS. Graham GSG et al (1999). Incidence of awareness with recall during anaesthesia. Anaesthesia, 46: 435
12. Moerman N, Bonke B, Oosting J. (1993). Awareness and recall during general anesthesia. Anesthesiology 79: 454 – 464
13. Myles PS, Leslie K, et al. (2004). Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia: the B-ware randomizsed controlled trial. Lancet, 363: 1757 – 63.
14. Nam Y Kim, Il O Lee, Byung G Lim, Hee Z Kim et al (2009).“Comparison of bispectral index (BIS) and entropy in patients with cerebral palsy during sevoflurane induction”.Korean J Anesthesiol Oct; 57 (4), pp 422 – 427
15. Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, et al.  (2007). Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev. CD 003843.
16. Ventiilate G. Bonhomme, Election V. Deflandre, and Pierre G. Hans (2006),”Correlation and agreement between bispectral index and state entropy of the electroencephalogram during propofol anaesthesia” Br. J. Anaesth; 97(3), pp 340 – 346.