Bs CKII Nguyễn Thị Tuyết - Khoa Nội TM

Tăng huyết áp (THA) trong thời kỳ mang thai có thể gây những hậu quả nghiêm trọng cho mẹ và con, và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ và con chu sinh ở các nước phát triển. Tăng huyết chiếm 6 đến 8 % ở phụ nữ mang thai. Bình thường ở phụ nữ mang thai huyết áp không thay đổi trong 3 tháng đầu, giảm nhẹ trong 3 tháng giữa và trở về trị số ban đầu hoặc tăng nhẹ trong 3 tháng cuối.

Phát hiện THA trong thai kỳ là một trong những khía cạnh chính của chăm sóc tiền sản, do đó đo HA chính xác là rất cần thiết. Huyết áp kế thủy ngân vẫn được khuyến cáo sử dụng để đo HA ở phụ nữ có thai. Huyết áp thường được đo ở tư thế ngồi, nhưng tư thế nằm nghiêng trái là sự thay thế thích hợp, đặc biệt trong khi sinh.

Theo WHO và trường môn phụ sản Hoa Kỳ, tăng huyết áp thai nghén được xác định khi HATT ≥140mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Tăng huyết áp nặng khi HATT ≥170 và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg

1. Chẩn đoán và phân loại:

Tất cả các trường hợp THA ở phụ nữ có thai đều có nguy cơ tiến triển thành tiền sản giật. Vì vậy các thai phụ tăng huyết áp cần phải được theo dõi chặt chẽ. Tăng huyết áp trong thai nghén được phân loại như sau:

Bảng 1-Phân loại bệnh nhân THA có thai.

2. Điều trị

Điều trị không dùng thuốc: Ăn nhạt, nghỉ ngơi.

Điều trị dùng thuốc: Nhằm giảm nguy cơ về biến chứng cho mẹ và con mà không gây hậu quả xấu cho đứa trẻ trong thời gian trước mắt cũng như về lâu về dài.

Ở những phụ nữ đã bị tăng áp huyết nay mong muốn có thai, cần phải loại trừ trước khi mang thai bệnh tăng huyết áp thứ phát và phải tìm những thương tổn thực thể, cần phải tránh hút thuốc lá và uống rượu.

Trong trường hợp tăng trọng thì khuyên nên có chế độ ăn giảm calo trước khi mang thai, cũng không nhất thiết phải giảm cân nặng trong lúc mang thai.

Trong trường hợp tăng huyết áp nhẹ đến hơi nặng thì thuốc chống huyết áp cao được dùng nhằm ngăn ngừa tiến triển thành tăng áp huyết nặng, trong trường hợp tăng huyết áp nặng thì thuốc trị áp huyết cao cho phép kiểm soát được trị số huyết áp. Không có một bằng chứng nào cho thấy thuốc chống áp huyết cao làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong.

Những phụ nữ bị tăng huyết áp nhẹ đến hơi nặng trong lúc mang thai thì nên điều trị khi trị số huyết áp tâm thu từ 150 mmHg và tâm trương từ 95 mmHg; còn khi có thêm các yếu tố nguy cơ (ví dụ: tổn thương thực thể, protéine niệu) thì khuyến cáo cho rằng nên điều trị khi trị số tâm thu từ 140 mmHg và tâm trương từ 90 mmHg.

Những thai phụ bị tăng huyết áp nặng hoặc tiến triển đến tăng huyết áp nặng thì luôn luôn phải được điều trị sớm.

Bảng 2- Khuyến cáo về sử dụng các thuốc THA ở phụ nữ có thai

Điều trị cụ thể cho các loại THA thai sản

2.1. THA do thai nghén:  (có hoặc không có protein niệu) có thể cho thuốc khi HA >140/90 mmHg

2.2.THA mạn tính: Nguy cơ có các biến chứng tim mạch trong quá trình mang thai thường thấp

• Theo dõi sát và áp dụng các biện pháp không thuốc (nghỉ ngơi, ăn giảm muối) với THA độ I (HATT 140-149 mmHg, HATTr 90- 94 mmHg).
• Thuốc hạ áp: Cần thiết trong THA có tổn thương cơ quan đích, HATT từ 150 – 160 mmHg, HATTr từ 100- 110 mmHg. Mục tiêu điều trị là giảm nguy cơ cho mẹ, tuy nhiên phải an toàn cho thai nhi. Thuốc nên lựa chọn hàng đầu là: Alpha methyldopa; các thuốc khác theo khuyến cáo ở bảng 2.
• Khi HATT ≥170 và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg: coi là tình trạng cấp cứu cần nhập viện theo dõi.

2.3. THA mạn tính biến chuyển thành tiền sản giật: tiên lượng xấu cả cho thai nhi và mẹ.

• Điều trị bao gồm: theo dõi sát tại bệnh viện, phòng ngừa tiền sản giật; xác định các yếu tố nguy cơ cao cho mẹ, theo dõi các xét nghiệm để phát hiện sớm các nguy cơ. Kiểm soát huyết áp, kịp thời phát hiện các dấu hiệu sản giật và thời điểm cần đình chỉ thai. Điều trị là làm bệnh chậm tiến triển để có thời gian cho thai phát triển.
• Chỉ định đình chỉ thai khi có các dấu hiệu: chậm phát triển thai, hoặc có các dấu hiệu nguy cơ cho mẹ như: THA nặng, tăng men gan, giảm tiểu cầu, suy thận, giảm thị lực, đau đầu, đau dạ dày.
• Thuốc hạ áp: Sử dụng để bảo vệ mẹ, lựa chọn loại thuốc và đường dùng phụ thuộc vào thời điểm dự kiến sổ thai. Nếu > 48 giờ, methyldopa đường uống đựoc ưu tiên. Labetalol đường uống, chẹn beta, chẹn kênh canxi cũng được chấp nhận lựa chọn. Nếu phải sổ thai sớm, cần lựa chọn các thuốc tác dụng nhanh (đường TM – bảng 2).

2.4. Điều trị THA ở bà mẹ cho con bú

• Tất cả các thuốc hạ áp đều bài tiết qua sữa. Vì vậy các trường hợp THA giai đoạn 1, muốn cho con bú vài tháng thì có thể không dùng thuốc hạ áp, theo dõi chặt chẽ, sử dụng lại thuốc khi ngừng cho con bú.
• Lựa chọn thuốc: Methydopa là lựa chọn hàng đầu, không có báo cáo về tác dụng phụ. Khi có chỉ định dùng thuốc chẹn Beta giao cảm thì Labetalol và Propranolol được ưu tiên. Không dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin. Lợi tiểu có thể làm giảm lượng sữa, do vậy có thể làm mất sữa.
• Trẻ bú mẹ đang sử dụng các thuốc hạ áp cần theo dõi kỹ các tác dụng phụ.

Tài liệu tham khảo:

1. Khuyến cáo chẩn đoán điều trị, và dự phòng THA của tổ chức y tế thế giới/ Hiệp hội THA thế giới (WHO/ISH) năm 1999 và 2003.
2. Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp của Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 7 (JNC 7), năm 2003
3. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam về chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn 2008, Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, nhà xuất bản y học, trang 235, 294
4. Norman M. Kaplan, “ Clinical Hypertension” seventh edition, page 323-344
5. Emploi des antihypertenseurs pendant la grossesse . Folia Pharmaco Therapeutica 32, 1-5 ; janvier 2005.