Bs Hồ Ngọc Ánh - Khoa ICU

Một sự gia tăng áp lực nội sọ có thể là một cấp cứu nội khoa hoặc ngoại khoa. Có rất nhiều tình trạng có thể dẫn đến tăng áp l­ực nội sọ trên nền hoặc cấp tính hoặc mạn tính. Trong bài viết này, chúng tôi tập trung vào tăng áp lực nội sọ xảy ra ở bệnh nhân sau chấn thương sọ não vì đây là lĩnh vực có cả dữ liệu sinh lý và lâm sàng.

Chấn thương sọ não là một vấn đề y tế và xã hội trên toàn thế giới, với ước tính khoảng 10 triệu trường hợp nhập viện hoặc tử vong mỗi năm. Ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, trong đó sử dụng phương tiện giao thông có sử dụng động cơ  ngày càng tăng, tỷ lệ của tình trạng này đang tăng lên  và liên quan đến những người đàn ông chủ yếu là thanh niên. Ngược lại, ở các nước giàu, dịch tễ học của chấn thương sọ não đang thay đổi do hai yếu tố chính: tỷ lệ tai nạn giao thông đang giảm dần do việc thực thi thành công của pháp luật về an toàn và các biện pháp phòng ngừa, trong khi sự lão hóa của dân số làm cho chấn thương như vậy ở người già thường xảy ra hơn.

Ngã là một nguyên nhân thường gặp trong chấn thương ở những bệnh nhân lớn tuổi, thường dẫn đến tổn thương giập não. Bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh phối hợp và thường xuyên dùng nhiều loại thuốc bao gồm chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu…Những loại thuốc này có thể góp phần cho sự hình thành khối máu tụ và sự lan rộng của vùng đụng giập gây chảy máu. Trước đây, người ta thường nghĩ rằng chấn thương sọ não ở người lớn tuổi thường liên quan đến một kết quả chung xấu và như một hệ quả của nó, một sự điều trị tích cực thường bị từ chối. Mặc dù tăng tuổi thọ rõ ràng là một yếu tố dự báo độc lập của kết quả nghèo nàn nhưng những dữ liệu gần đây cho thấy những kết quả thuận lợi, ít nhất trong thời gian ngắn, không còn phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cần được duy trì, chăm sóc y tế và phục hồi chức năng cao cấp hơn.

Sinh lý bệnh

Áp lực nội sọ bình thường ở người lớn là dưới 15mmHg, với sự gia tăng thoáng qua do ho hoặc hắt hơi. Giá trị áp lực nội sọ được duy trì trên 20mmHg được coi là bệnh lý ở người lớn và là một dấu hiệu cho sự điều trị tăng cường ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Trong điều kiện bình thường, tổng thể tích trong hộp sọ được duy trì hằng định và được xác định bằng tổng thể tích của dịch não tủy, máu và nhu mô não. Thể tích của các ngăn này được điều hòa chặt chẽ và lưu lượng máu não được giữ hằng định bằng cơ chế tự điều hòa. Khi một thể tích cộng thêm được đưa vào hệ thống, cơ chế bù trừ (Ví dụ như sự chuyển dịch não tủy đến khoang dưới nhện tủy và sự nén lại của giường tĩnh mạch não) sẽ hoạt động để giữ cho áp lực nội sọ được hằng định.

Mối quan hệ giữa thể tích nội sọ và áp lực nội sọ là theo cấp số nhân. Ban đầu, áp lực chỉ tăng nhẹ với sự gia tăng thể tích , nhưng khi khả năng đệm của hệ thống quá mức, áp lực nội sọ tăng dần. Điều này giải thích cho sự suy giảm nhanh chóng mà được thường xuyên nhìn thấy ở bệnh nhân có máu tụ nội sọ do chấn thương. Cả hai yếu tố nội sọ và hệ thống đều góp phần làm tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não.

Nguyên nhân và những biện pháp điều trị có thể thực hiện cho tăng ALNS trong CTSN

Trong những giờ đầu tiên sau khi chấn thương, sự lan rộng khối máu tụ là mối đe dọa chính, trong khi ở những ngày sau, các cơ chế khác, bao gồm cả tích tụ nước, sự gián đoạn cơ chế tự điều hòa, thiếu máu cục bộ, và sự lan rộng vùng đụng dập dẫn đến việc gia tăng nhiều hơn áp lực nội sọ.

Những hậu quả trực tiếp của tăng áp lực nội sọ ở não có thể được phân biệt một cách rộng rãi qua các yếu tố hệ thống hoặc mạch máu. Khi một khối tổn thương hình thành, một độ chênh áp lực có nguồn gốc từ khu vực này sẽ gây ra sự biến dạng của mô não, di lệch đường giữa, và sự di chuyển của mô não theo hướng ra trước hoặc ra sau (thoát vị). Thoát vị là một cấp cứu y khoa đòi hỏi phải cấp cứu kịp thời để tránh những tổn hại không thể đảo ngược và thường gây tổn thương thân não.

Tác động mạch máu của tăng áp lực nội sọ là do áp lực tưới máu não bị suy yếu,  được định nghĩa là huyết áp động mạch trung bình trừ đi áp lực nội sọ. Áp lực tưới máu não là động lực theo sau lưu lượng máu não nhưng mức độ được yêu cầu cho một lưu lượng thích hợp khác nhau giữa các bệnh nhân. Khi áp lực tưới máu giảm, lưu lượng máu não có thể không đủ để tưới máu cho não và cung cấp oxy . Thiếu máu cục bộ sẽ gây độc tế bào, phù nề và dẫn đến tăng thêm áp lực nội sọ. Tác dụng bất lợi của tăng áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não thấp trên tử vong và kết quả lâu dài đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu. Những hiểu biết sâu sắc này đã cung cấp một động lực rõ ràng cho việc theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ, minh họa sự tương tác phức tạp trong áp lực, lưu lượng và sự chuyển hóa.

Theo dõi áp lực nội sọ

Việc thực hiện theo dõi liên tục áp lực nội sọ bắt đầu với việc làm tiên phong của Guillaume và Janny ở Pháp và Lundberg ở Thụy Điển. Một ống thông, thường được gọi là ống dẫn lưu não thất ngoài được đặt ở não thất bên và được kết nối thông qua một hệ thống hệ thống được làm đầy bởi chất lỏng tới một bộ chuyển đổi. Phương pháp này vẫn được coi là tiêu chuẩn chăm sóc để đo áp lực nội sọ. Những theo dõi không xâm lấn của áp lực nội sọ hiện đang không có sự phê chuẩn đầy đủ trong thực hành lâm sàng nhưng những phương pháp xâm lấn khác (Ví dụ thiết bị thăm dò trong nhu mô, đầu dò đo độ biến dạng, ống thông cáp quang) đang được phổ biến bởi sự tiện dụng của chúng. Tuy nhiên những kỹ thuật này không cho phép dẫn lưu dịch não tủy và vì vậy đã bỏ qua một phương tiện hiệu quả để làm giảm áp lực nội sọ. Ống thông cũng có thể được đặt trong khoang dưới màng cứng (Ví dụ sau khi đã lấy bỏ tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng). Những kỹ thuật như vậy cho phép theo dõi áp lực nội sọ nhưng không cho phép dẫn lưu não thất và phép đo cũng ít tin cậy hơn so với phép đo thu được từ ống dẫn lưu não thất bên ngoài.

Những hướng dẫn quốc tế khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ ở tất cả những bệnh nhân sống sót sau chấn thương sọ não nghiêm trọng và có bất thường trên CT scan tại thời điểm nhập viện, cũng như ở những bệnh nhân được lựa chọn (Ví dụ những bệnh nhân trên 40 tuổi với hạ HA hay có bất thường uốn hoặc duỗi với kích thích đau) với một CT scan bình thường. Việc đặt một ống thông nội sọ mang tới những nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng. Ống thông não thất với sự xâm nhập não sâu hơn, nguy cơ càng cao hơn. Tỷ lệ chảy máu được báo cáo luôn thay đổi (1-7% cho ống thông não thất, ít hơn so với thiết bị thăm dò trong nhu mô) và hiếm khi những xuất huyết như vậy tương đòi hỏi phải phẫu thuật. Vị trí của một ống thông trong não chống chỉ định tương đối ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu (Tức là tăng thời gian prothrombin, thời gian prothomboplastin từng phần, hoặc tỷ INR hoặc số lượng tiểu cầu<100000).

Cấy thường xuyên đầu ống dẫn lưu não thất ngoài có thể xác định sự có mặt của vi khuẩn, tuy nhiên may mắn là tỷ lệ nhiễm khuẩn là thấp. Nguy cơ lây nhiễm cao với ống thông não thất hơn là thiết bị thăm dò trong nhu mô với tỷ lệ được báo cáo dao động từ 1-27%. Yếu tố nguy cơ bao gồm thời gian theo dõi dài hơn, sự tồn tại của một gãy xương sọ hở với dò dịch não tủy và rò rỉ xung quanh vị trí não thất.

Điều trị

Những hướng dẫn ủng hộ việc điều trị sớm tăng áp lực nội sọ khi mà mức độ nghiêm trọng gia tăng và kéo dài thời gian tăng ALNS có liên quan đến một kết cục xấu. Ngưỡng chấp nhận cho điều trị là áp lực nội sọ 20mmHg. Trong tất cả các bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ, chụp lại CT scan cần được xem xét để loại trừ những tổn thương có thể điều trị phẫu thuật được. Trước khi bắt đầu điều trị để làm giảm áp lực nội sọ, những nhà thực hành lâm sàng cần phải loại trừ các phép đo có sai số và nguyên nhân hệ thống có thể được sửa chữa nhanh chóng.

Điều trị nội khoa

Trong 10 năm qua việc quản tăng áp lực nội sọ đã phát triển sang các chiến lược tiêu chuẩn sử dụng thuật ngữ “cầu thang” với cách tiếp cận với cường độ điều trị leo thang.

Phương pháp tiếp cận cầu thang để điều trị tăng áp lực nội sọ

An thần và giảm đau được sử dụng để điều trị đau và kích động và để ngăn ngừa tăng huyết áp động mạch và mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở. An thần làm tăng nguy cơ hạ huyết áp động mạch do giãn mạch, qua đó duy trì một thể tích máu đầy đủ là điều kiện tiên quyết. Một lợi thế nữa của thuốc an thần là để giảm thiểu nguy cơ co giật.

Các tác nhân thẩm thấu làm giảm thể tích não và áp lực nội sọ qua nhiều cơ chế. Trong những phút đầu truyền dịch, mannitol và muối ưu trương làm tăng thể tích huyết tương, giảm độ nhớt máu, và làm giảm thể tích máu não. Một khi độ thẩm thấu huyết tương tăng lên, một gradient qua hàng rào máu-não được thiết lập, và nước được rút ra từ não. Tác động này có thể kéo dài đến vài giờ, cho đến khi cân bằng thẩm thấu được tái lập. Tính toàn vẹn của hàng rào máu não là một điều kiện tiên quyết cho tính hiệu quả của các tác nhân thẩm thấu. Mannitol là một thuốc lợi niệu thẩm thấu và có thể gây mất nước và giảm thể tích máu. Muối ưu trương có thể gây ra tăng đột ngột nồng độ natri huyết tương. So sánh giữa mannitol và muối ưu trương để điều trị tăng áp lực nội sọ đã không thể hiện một ưu thế rõ ràng của một lựa chọn hơn so với lựa chọn kia.

Giảm CO2 trong máu động mạch (tăng thông khí) làm giảm áp lực nội sọ nhờ làm giảm lưu lượng máu não là kết quả của sự co mạch. Tuy nhiên tăng thông khí tạo ra nguy cơ cao gây thiếu máu cục bộ tại não. Vì lí do này các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo theo dõi thêm thiếu máu cục bộ não (Ví dụ, bằng cách theo dõi độ bão hòa oxy ở hành cảnh và oxy mô não) khi tăng thông khí được sử dụng.

Nhóm barbiturate làm giảm chuyển hóa ở não và làm giảm lưu lượng máu não, tạo ra sự giảm một cách tỷ lệ thể tích máu não và giảm áp lực nội sọ. Những nỗ lực ban đầu của liệu pháp barbiturate đã bị kiềm chế bởi việc công nhận những tác dụng phụ nghiêm trọng như ức chế tim, hạ HA và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng. Chỉ định của barbiturate thường được dành cho những trường hợp tăng ALNS kháng trị sau khi các phương pháp khác đã được sử dụng và thất bại.

Hạ thân nhiệt nhẹ (32-340C) có hiệu quả trong việc làm giảm áp lực nội sọ nhưng các nghiên cứu về lợi ích lâm sàng là mâu thuẫn và bằng chứng hiện tại không khuyến cáo sử dụng nó thường quy ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Tác động của hạ thân nhiệt rất phức tạp và tác động bất lợi là một vấn đề đáng kể ở những bệnh nhân chấn thương sọ não đòi hỏi được làm mát để điều trị tăng ALNS kháng trị.

Điều trị ngoại khoa.

Điều trị ngoại khoa của tăng ALNS bao gồm loại bỏ khối tổn thương, dẫn lưu dịch não tủy và mở sọ giải áp. Phát hiện nhanh chóng và loại bỏ một tụ máu nội sọ là nền tảng trong điều trị tăng ALNS. Những hướng dẫn về điều trị phẫu thuật trong xuất huyết ngoài màng cứng, dưới màng cứng và giập não đã được công bố nhưng  tất cả đều dựa trên chứng cứ cấp độ III và tập trung chủ yếu vào tiêu chuẩn về thể tích. Tuy nhiên điều trị ngoại khoa của một tụ máu trong não hoặc dưới màng cứng có thể được thúc đẩy không chỉ bởi thể tích hoặc hiệu ứng choán chỗ mà còn bởi sự giảm thiểu hiệu ứng gây độc.

Trong một nghiên cứu của Tanaka trên động vật gặm nhấm bị giập não, ông đã tìm thấy rối loạn chuyển hóa với sự gia tăng sản xuất các acid amin hoạt tính và tổn thương thiếu máu cục bộ sau đó trong vỏ não nằm dưới cục máu đông. Lợi ích có thể của phẫu thuật cắt bỏ trong những tình huống lâm sàng đã được đề xuất bởi một phân tích 182 bệnh nhân giập não đăng ký tại ngân hàng dữ liệu chấn thương thần kinh của Nhật Bản. Hiện nay không có bất kỳ dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát nào hỗ trợ cho phương pháp này.

Dẫn lưu dịch não tủy là một phương pháp đơn giản và hiệu quả để làm giảm áp lực nội sọ. Trong quá trình rút dịch não tủy, việc ghi nhận kết quả áp lực được xác định bởi áp lực dòng chảy hơn là áp lực của não thật sự, qua đó việc theo dõi chính xác áp lực nội sọ là không thể đối với dẫn lưu dịch não tủy liên tục. Những ống thông não thất mới bao gồm những cái với bộ chuyển đổi áp lực thu nhỏ ở đầu mút có thể cung cấp kết quả chính xác hơn trong quá trình dẫn lưu nhưng với một chi phí cao hơn. Dẫn lưu dịch não tủy liên tục khi ALNS vượt quá 20mmHg nên được thực hiện đối với một độ chênh áp lực khoảng 10cmH2O. Dẫn lưu dịch não tủy thông qua ống thông vùng lưng không được khuyến cáo ở những bệnh nhân tăng ALNS vì nguy cơ thoát vị.

Nhiều sự quan tâm được tập trung vào mở sọ giải áp. Khái niệm về mở sọ giải áp là để cung cấp một khoảng chứa lớn hơn để bù đắp cho sự tăng th­ể tích nội sọ. Thể tích thực tế đạt được phụ thuộc vào đường kính mở sọ. Những lợi ích ước đoán của mở sọ giải áp đã bị thách thức bởi các kết quả của thử nghiệm DECR. Trong nghiên cứu này, so sánh mở sọ giải áp được thực hiện trong vòng 72 giờ sau khi chấn thương sọ não với điều trị nội khoa tối đa ở những bệnh nhân tổn thương não lan tỏa có nội sọ áp lực vượt quá 20 mm Hg trong 15 phút hoặc lâu hơn trong một khoảng thời gian 1 giờ, tỷ lệ tử vong tương tự nhau ở hai nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ các kết quả bất lợi về thần kinh cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân trải qua mở sọ giải áp. Sau khi điều chỉnh số liệu cơ bản, chẳng hạn như phản ứng của đồng tử, sự khác biệt giữa các nhóm trong kết quả không có ý nghĩa. Khả năng khái quát những kết quả còn hạn chế do số lượng bệnh nhân được chọn lọc kỹ và vì nghiên cứu kiểm tra tác động duy nhất ở những bệnh nhân bị chấn thương lan tỏa.

Mở sọ giải áp không phải là không có nguy cơ và tác dụng bất lợi là phổ biến. Trong đánh giá ngẫu nhiên liên tục của phẫu thuật với Craniectomy cho mức tăng không kiểm soát được của áp lực nội sọ (RESCUEicp) nghiên cứu (hiện tại kiểm soát thử nghiệm số, ISRCTN66202560),  được so sánh điều trị nội khoa với mở sọ giải áp, bệnh nhân có mức tăng bền vững trong áp lực nội sọ (> 25 mm Hg trong hơn 1 giờ và lên đến 12 giờ) có khả năng kháng điều trị nội khoa ban đầu được phân ngẫu nhiên để trải qua phẫu thuật hoặc điều trị y tế chuyên sâu, bao gồm cả việc sử dụng các loại thuốc an thần. Các kết quả của thử nghiệm này sẽ cung cấp thêm bằng chứng để xác định vai trò của mở sọ giải áp trong chấn thương sọ não.

Kết luận

Sau khi chấn thương, não dễ bị một loạt các mối đe dọa có thể được điều trị thành công nếu chúng được xác định kịp thời và điều trị được bắt đầu sớm. Trong số các mối đe dọa như vậy là sự hình thành nhanh chóng của tăng áp lực nội sọ, trong đó đặc biệt có liên quan, khi nó có liên quan với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong và việc tuân thủ điều trị. Trong trường hợp không có bằng chứng ngược lại, tăng áp lực nội sọ nên được phát hiện và điều trị kịp thời (ví dụ, với phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ nội sọ), và bất cứ khi nào có thể, cần được ngăn chặn với chăm sóc đặc biệt thích hợp.

Hiện nay, theo dõi xâm lấn là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện và theo dõi tăng áp lực nội sọ trong thực tế hàng ngày. Kỹ thuật này còn đang gây tranh cãi, vì nó mang những nguy cơ và tác dụng phụ rõ ràng và tính hữu dụng của nó chưa được chứng minh một cách thuyết phục. Không chắc chắn hơn nữa vẫn liên quan đến phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa cụ thể cho tăng áp lực nội sọ. Những thử nghiệm đang tiến hành sẽ cung cấp dữ liệu mới quan trọng, nhưng nghiên cứu thêm là cần thiết để giảm bớt gánh nặng lớn và ngày càng tăng của chấn thương sọ não.

(Lược dịch từ “Traumatic Intracranial Hypertension", The New England Journal of Medicine, May 29, 2014).