Bs CKII Trần Lâm - Khoa Nội TM

Ngưng tim là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng với một tiên lượng rất xấu, đặc biệt ở những bệnh nhân có dùng thuốc vận mạch. Theo thống kê, mỗi năm ở Bắc Mỹ và Châu Âu có hơn 600.000 nạn nhân bị đột tử do tim. Tỷ lệ sống còn đối với những ngưng tim có điều trị vận mạch chỉ khoảng 2-20%. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, trong thời gian từ năm 2000 đến 2009, tỷ lệ bệnh nhân đang nằm viện được hồi sinh tim phổi do ngưng tim tăng 33,7%, từ 1/453 ca tăng lên 1/339 ca (tỷ lệ tăng hằng năm là 4.3%). Chi phí nằm viện đều tăng ở cả người sống sót và người chết (2742–3462 USD và 3159–4212 USD/ngày, lần lượt).

 Hình minh họa

Trong ngưng tim, mục tiêu đầu tiên của hồi sinh tim phổi (CPR) là tạo thuận lợi và duy trì một nhịp tim tự nhiên để tái lập dòng máu tới những cơ quan trọng yếu cho đến khi phục hồi tuần hoàn. Mặc dầu còn thiếu những bằng chứng có tính thuyết phục cao nhưng các thuốc vận mạch vẫn tiếp tục được khuyến cáo sử dụng để tăng tưới máu não và mạch vành trong CPR. Nhiều nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng thuốc vận mạch (epinephrine, vasopressin...) trong CPR thường liên quan với tăng tỷ lệ phục hồi tuần hoàn nhưng không làm tăng tỷ lệ sống còn lâu dài với kết cục thần kinh tốt.

A. Epinephrine (adrenaline)

Epinephrine là tác nhân giống giao cảm đầu tiên đã được sử dụng trong ngưng tim cách đây hơn 40 năm. Hiện nay, nó vẫn là thuốc vận mạch chọn lựa hàng đầu trong điều trị ngưng tim nhưng đang thiếu những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng đủ mạnh. Những tác dụng có lợi của epinephrine trong ngưng tim chủ yếu do những đặc tính kích thích thụ thể α-adrenergic của nó. Tác dụng α-adrenergic gây co mạch hệ thống làm tăng áp lực tưới máu não và mạch vành. Ngoài ra, những tác dụng b-adrenergic của nó có thể làm tăng dòng máu vành và não, nhưng đồng thời cũng làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim, gây loạn nhịp thất (đặc biệt khi cơ tim bị nhiễm toan), giảm oxy máu thoáng qua do shunt động-tĩnh mạch phổi, suy giảm vi tuần hoàn, và rối loạn chức năng tim nặng hơn sau ngưng tim có thể xảy ra. Do vậy, giá trị và tính an toàn của những tác dụng β-adrenergic của epinephrine vẫn còn nhiều bàn cãi.

Hagihara A. và cs thực hiện một nghiên cứu lớn nhất về epinephrine, bao gồm 417.188 bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện. Kết quả cho thấy, nhóm BN sử dụng epinephrine liên quan với tỷ lệ phục hồi tuần hoàn cao gấp 2,5 lần so với nhóm chứng (không dùng epinephrine ) (OR hiệu chỉnh 2.51; 95 % CI 2.24–2.80; p=0.001), nhưng tỷ lệ sống còn sau 1 tháng chỉ xấp xỉ bằng một nửa nhóm chứng (OR hiệu chỉnh 0.54; 95 % CI 0.43–0.68; p=0.001). Các tác giả cho rằng, epinephrine thực sự có thể không tốt trong ngưng tim, có lẽ do nó làm giảm dòng chảy vi tuần hoàn trong não mặc dù làm tăng áp lực tưới máu não. 

Một phân tích gộp và nhiều nghiên cứu khác cho thấy epinephrine cải thiện phục hồi tuần hoàn, nhưng không có nghiên cứu nào chứng minh ích lợi sống còn của epinephrine liều cao so với epinephrine liều chuẩn trong ngưng tim. Vì vậy, có lý do để sử dụng epinephrine liều 1 mg TM mỗi 3-5 phút trong ngưng tim người lớn. Những liều cao hơn có thể được chỉ định trong những trường hợp đặc biệt như quá liều thuốc chẹn β và canci. Có thể nói, cho đến nay chưa có một tác nhân vận mạch nào cung cấp những ích lợi sống còn trong ngưng tim hơn hẳn so với epinephrine.

B. Vasopressine

Do những tác dụng b bất lợi của epinephrine đã dẫn đến sự ra đời của những tác nhân vận mạch thay thế, trong đó có vasopressin mà bản chất là  hormone kháng lợi niệu (ADH). Vasopressin là một thuốc vận mạch mạnh, gây co thắt cơ trơn mạch máu thông qua cơ chế kích thích các thụ thể V1a, và làm tăng đáp ứng của cơ trơn với các catecholamine. Nó cũng gây co mạch vành và mạch thận. Trong ngưng tim, nồng độ vasopressin nội sinh cao hơn ở những BN đã phục hồi tuần hoàn. Hơn nữa, kết quả của những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, vasopressin cải thiện tưới máu cơ quan trọng yếu trong CPR, sống sót sau phục hồi tuần hoàn, và phục hồi thần kinh. Tuy nhiên, 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng và một phân tích gộp đã chứng minh không có sự khác biệt về kết cục lâm sàng giữa vasopressin và epinephrine trong ngưng tim. Dẫu vậy, vasopressine có hiệu quả hơn epinephrine trong ngưng tim vô tâm thu. Đây là một phân tích gộp bao gồm 4475 bệnh nhân từ 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng. Kết quả cho thấy, so với nhóm chứng (chỉ dùng epinephrine), nhóm sử dụng vasopressin không cải thiện tỷ lệ phục hồi tuần hoàn kéo dài, tỷ lệ sống còn lâu dài hoặc những kết cục thần kinh thuận lợi. Tuy nhiên, ở nhóm BN vô tâm thu, việc sử dụng vasopressin liên quan với tỷ lệ sống còn cao hơn (OR = 1.80, 95% CI = 1.04–3.12, p = 0.04). Theo các nhà nghiên cứu, kết cục thuận lợi này chủ yếu phụ thuộc vào thời gian T _Drug (T _Drug là thời gian từ lúc xảy ra ngưng tim cho đến khi dùng thuốc). Ở những BN vô tâm thu với thời gian T _Drug trung bình < 20 phút, vasopressin làm tăng tỷ lệ phục hồi tuần hoàn kéo dài (OR = 1.70, 95% CI = 1.17–2.47, p = 0.005) và tỷ lệ sống còn lâu dài (OR = 2.84, 95% CI = 1.19–6.79, p = 0.02).

Một nghiên cứu khác cho thấy những liều lặp lại của vasopressin trong ngưng tim không cải thiện tỷ lệ sống còn so với những liều lặp lại của epinephrine. Theo các khuyến cáo hiện nay, 1 liều vasopressin 40 đơn vị TM có thể thay thế cho liều đầu hoặc liều thứ 2 của epinephrine trong điều trị ngưng tim.

2 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng cũng đã chứng minh không có sự khác biệt về kết cục (phục hồi tuần hoàn, sống xuất viện, hậu quả trên thần kinh) khi so sánh phối hợp thuốc epinephrine + vasopressin với epinephrine đơn độc trong ngưng tim. Trong đó, Pierre Yves và cs so sánh kết quả điều trị ở 1442 BN ngưng tim ngoài bệnh viện được phân ngẫu nhiên sử dụng phối hợp epinephrine 1 mg + vasopressin 40 UI hoặc dùng epinephrine 1 mg (nhóm chứng). Kết quả, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm phối hợp thuốc và nhóm chứng về tỷ lệ sống nhập viện (20.7% sv 21.3%), tỷ lệ phục hồi tuần hoàn (28.6% sv 29.5%), tỷ lệ sống xuất viện (1.7% sv 2.3%), hoặc tỷ lệ phục hồi tốt thần kinh lúc xuất viện ((37.5% vs. 51.5%). Như vậy, so với epinephrine đơn độc, liệu pháp phối hợp vasopressin + epinephrine không cải thiện kết cục của BN ngưng tim ngoài bệnh viện.

C. Corticoid:

Corticosteroid có vai trò quan trọng trong đáp ứng sinh lý của cơ thể đối với những stress nặng, bao gồm việc duy trì trương lực mạch máu và tính thấm mao mạch. Trong giai đoạn sau ngưng tim, có sự suy giảm tương đối hormon thượng thận so với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể; và sự suy giảm này liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn. Ngoài ra, hội chứng sau ngưng tim có những đặc điểm tương tự sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, hiệu lực của corticosteroids trong sốc nhiễm trùng vẫn còn nhiều bàn cãi. Vậy, liệu việc cung cấp corticosteroids trong giai đoạn phục hồi tuần hoàn sau ngưng tim có cải thiện kết cục của bệnh nhân ngưng tim hay không?

D. Phối hợp epinephrine, vasopressin và corticoid trong ngưng tim:

Gần đây (2013), Spyros D. Mentzelopoulos và cs thông báo kết quả của một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng, nhóm song song, bao gồm 268 bệnh nhân ngưng tim trong bệnh viện cần dùng epinephrine. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: trong 5 chu kỳ CPR đầu tiên (mỗi chu kỳ xấp xĩ 3 phút), nhóm VES (130 BN) được điều trị phối hợp Vasopressin (20 IU/mỗi chu kỳ) + Epinephrine (1 mg/mỗi chu kỳ) + Steroid ở chu kỳ CPR đầu tiên (40 mg methylprednisolone), và nhóm chứng được điều trị bằng giả dược (nước muối sinh lý) + Epinephrine (1 mg/mỗi chu kỳ). Tiếp theo, dùng thêm epinephrine nếu thấy cần thiết. Tình trạng sốc sau cấp cứu ngưng tuần hoàn được điều trị bằng hydrocortisone liều cao (300 mg/ ngày x tối đa 7 ngày, sau đó giảm dần liều) ở nhóm VES (76 BN) hoặc bằng nước muối sinh lý ở nhóm chứng (73 BN). Kết quả, nhóm VES có tỷ lệ phục hồi tuần hoàn (³ 20 phút) cao hơn (83.9% sv 65.9%, p=0.005), và tỷ lệ sống ra viện cao hơn (13.9% sv 5.1%, p=0.02). BN bị sốc sau cấp cứu ngưng tuần hoàn trong nhóm VES cũng có tỷ lệ sống ra viện cao hơn (21.1% sv 8.2%, p=0.02) và ít tổn thương cơ quan hơn.

Có thể kết luận, ở những BN ngưng tim cần dùng vận mạch, việc sử dụng phối hợp vasopressin +epinephrine + methylprednisolone trong giai đoạn CPR và hydrocortisone liều cao trong sốc sau cấp cứu đã cải thiện rõ tỷ lệ sống ra viện với kết cục thần kinh thuận lợi. Kết quả rất thuyết phục của nghiên cứu này một lần nữa khẳng định những tác dụng có lợi của epinephrine và vasopressin trong ngưng tim với vai trò là một thành phần của phối hợp trị liệu VES.

Hy vọng rằng, những kết quả của nghiên cứu này sẽ mở đường cho một hướng mới trong điều trị ngưng tim, và được cập nhật trong những khuyến cáo hồi sinh tim phổi trong tương lai gần nhất để người thầy thuốc lâm sàng có thể tự tin sử dụng liệu pháp coctail hiệu lực này trong xử trí ngưng tim. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science.
2. Vandycke C, Martens P. High dose versus standard dose epinephrine in cardiac arrest—a meta-analysis. Resuscitation. 2000;45:161–166.
3. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005.
4. Pyros D. Mentzelopoulos, Sotirios Malachias, et al.Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;310(3):270-279.
5. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, et al.  Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2008;359:21–30.
6. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, et al. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of- hospital cardiac arrest. JAMA. 2012,  307:1161–1168. 
7. Jerry P. Nolan. What’s new in the management of cardiac arrest? Intensive Care Med (2013) 39:1211–1213.
8. Charles D. Deakin  et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. 1305 – 1352.