Bs Bùi Thị Thuỷ Tiên

1.Mức độ giảm bạch cầu phổ biến ở bệnh nhân ung thư như thế nào?

Phần lớn bệnh nhân ung thư bị giảm bạch cầu, thường là do hóa trị. Giảm bạch cầu trung tính cũng có thể do khối u ác tính gây ra, nếu chúng xâm nhập vào tủy xương hoặc do một số khối u ác tính tăng sinh lympho. Xạ trị, nếu được chiếu vào nhiều vị trí tăng sinh tủy xương có thể gây giảm bạch cầu. Ngoài ra còn có các nguyên nhân tự miễn ít phổ biến và bệnh lý di truyền, bẩm sinh hoặc đơn dòng hiếm gặp gây giảm bạch cầu trung tính có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc và không mắc ung thư, ví dụ như thiếu máu bất sản, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm, dị tật May-Hegglin, viêm khớp dạng thấp (RA), và bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Hội chứng Felty là bệnh tăng bạch cầu trung tính liên quan đến RA, do cường lách. Nguyên nhân do virus (CMV, EBV, HIV, v.v.), ký sinh trùng (sốt rét) và bệnh lý thực bào máu cũng nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt khi giảm bạch cầu trung tính có liên quan đến giảm tế bào máu khác. Cuối cùng, các bệnh nhân ung thư và không ung thư đều có thể bị giảm bạch cầu đơn độc do kháng sinh gây ra với việc chọc hút tủy xương cho thấy sự ngừng trưởng thành của dòng tủy. Điều này sẽ hồi phục ngay lập tức khi ngừng sử dụng kháng sinh (ví dụ: penicillin, kháng sinh beta-lactam).

2. Chẩn đoán giảm bạch cầu trung tính ở bệnh nhân ung thư ?

Hầu hết tình trạng giảm bạch cầu trung tính được chẩn đoán bằng xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC). Giảm bạch cầu trung tính mức độ nhẹ được định nghĩa là số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) dưới 1.500 tế bào/ mm3 . Số lượng ít hơn 1.000 tế bào/mm3 được coi là mức độ vừa. Dưới 500 tế bào/mm3 thể hiện giảm bạch cầu trung tính mức độ nặng.

Bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng giảm bạch cầu trung tính hoặc giảm ANC. Ở một số bệnh nhân, nếu giảm bạch cầu trung tính có liên quan đến giảm tiểu cầu và thiếu máu, các biểu hiện lâm sàng sẽ xuất hiện thường xuyên hơn bao gồm bầm tím và giảm thể lực, và sự bất thường của ANC sẽ được phát hiện tình cờ. Bệnh nhân bị giảm bạch cầu đơn dòng có thể không có bất kỳ triệu chứng cụ thể nào. Sốt có thể là dấu hiệu đầu tiên.

3. Các yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng giảm bạch cầu trung tính ở bệnh nhân ung thư là gì?

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi già, bệnh kèm và tiền sử sử dụng nhiều phác đồ hóa trị liệu gây độc tế bào. Loại hóa chất cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây giảm bạch cầu. Ví dụ, thời gian giảm bạch cầu kéo dài hơn liên quan đến việc ghép tủy xương và hóa trị liệu cho bệnh lý ung thư máu, trong khi nhiều tác nhân hóa trị liệu cho các khối u ác tính khác gây thời gian giảm bạch cầu ngắn hơn. Một số bệnh ác tính gây giảm bạch cầu trung tính và giảm bạch cầu lympho như một phần của diễn tiến bệnh, có thể trở nên trầm trọng hơn khi điều trị liên tục. Chẩn đoán phân biệt giảm bạch cầu trung tính trong những tình trạng này luôn bao gồm diễn tiến bệnh nặng hơn và xuất hiện nhiễm trùng mới bên cạnh tình trạng giảm bạch cầu do điều trị.

4. Hậu quả của tình trạng giảm bạch cầu trung tính ở bệnh nhân ung thư là gì?

Sốt trong giảm bạch cầu có thể là một hậu quả rất nghiêm trọng. Bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính có nguy cơ tử vong cao và biến chứng giảm bạch cầu này được coi là mang tính cấp cứu. Nhiễm trùng nghiêm trọng xảy ra với nhiễm khuẩn gram âm, có thể đe dọa tính mạng; tuy nhiên, nhiễm vi khuẩn gram dương, nhiễm nấm và nhiễm virus luôn gây bệnh và có thể tử vong ở người bị suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân không sốt, giảm bạch cầu trung tính có thể dẫn đến trì hoãn việc hóa trị, thậm chí thay đổi liều. Những thay đổi trong trị liệu như vậy có thể ảnh hưởng đến kết quả ở những bệnh nhân được điều trị chữa khỏi mà không phải trong bối cảnh di căn.

Một biến chứng nghiêm trọng khác của giảm bạch cầu trung tính là viêm manh tràng. Bệnh nhân có biểu hiện sốt và đau bụng. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh và điều trị bảo tồn, nhưng có thể cần can thiệp phẫu thuật nếu lo ngại về tình trạng thiếu máu cục bộ. Tình trạng này phổ biến hơn ở các bệnh lý ác tính về máu với thời gian giảm bạch cầu kéo dài.

Điểm số chỉ số nguy cơ của Hiệp hội Hỗ trợ Chăm sóc Ung thư Đa quốc gia (MASCC) là một công cụ được xác nhận có thể giúp các bác sĩ lâm sàng dự đoán những bệnh nhân bị sốt giảm bạch cầu trung tính có nguy cơ bị biến chứng thấp hoặc cao. Công cụ này bao gồm 8 yếu tố có thể đánh giá nhanh chóng khi có triệu chứng sốt giảm bạch cầu. Bệnh nhân có điểm từ 21 trở lên được coi là có nguy cơ thấp và bệnh nhân có điểm thấp hơn được coi là có nguy cơ cao hơn và cần được quản lý chuyên sâu hơn. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tuổi trên 60, các triệu chứng vừa phải với sốt giảm bạch cầu trung tính, hạ huyết áp, mất nước, nhập viện điều trị và nhiễm nấm trước đó.

5. Biện pháp phòng ngừa ?

Giảm bạch cầu do một số thuốc không thể phòng ngừa được nhưng có thể xử trí ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng của giảm bạch cầu. Thời gian giảm bạch cầu trung tính có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng các yếu tố kích thích bạch cầu hạt (G-CSF) ở những bệnh nhân phù hợp. Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia đã công bố hướng dẫn về việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng tủy xương. Những bệnh nhân có nguy cơ giảm bạch cầu trung tính cao (> 20% nguy cơ bị giảm bạch cầu trung tính có sốt) trước khi bắt đầu điều trị hoặc những bệnh nhân đang điều trị bằng hóa trị liệu có nguy cơ giảm bạch cầu trung tính cao sẽ được lợi từ việc sử dụng G-CSF . Trong số những bệnh nhân có nguy cơ trung bình (xác suất 10–20%), cần cân nhắc sử dụng yếu tố tăng trưởng với sự thảo luận giữa bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân có nguy cơ thấp (nguy cơ <10%) không có lợi ích khi sử dụng G-CSF thường quy. Những bệnh nhân điều trị G-CSF vẫn còn giảm bạch cầu ở mức thấp nhất khi điều trị bằng hóa trị, nhưng họ sẽ bị ít ngày hơn so với không điều trị, do đó làm giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng nhiễm trùng. Các phương pháp phòng ngừa khác bao gồm giảm liều hóa trị và điều chỉnh khoảng cách dùng thuốc. Nhìn chung, với những chiến lược này, phần lớn bệnh nhân có thể tiếp nhận và hoàn thành phác đồ hóa trị được lựa chọn một cách hiệu quả. Trong một số trường hợp, nếu tiền sử bệnh nhân cho thấy không có khả năng dung nạp phác đồ hóa trị liệu liều cao thì biện pháp phòng ngừa khác là chọn một phác đồ liều thấp hơn.

Do sự đáp ứng khác nhau của bệnh nhân với hóa trị, nên cần phải hiểu rõ về dược động học của thuốc để giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị giảm bạch cầu trung tính.

6. Khi nào cần điều trị?

Cần phải điều trị khi giảm bạch cầu có sốt vì cơ thể không thể kháng lại tình trạng nhiễm trùng đang xảy ra trong thời gian này. Việc nhập viện được khuyến khích đối với phần lớn bệnh nhân bị sốt giảm bạch cầu. Thuốc kháng sinh phổ rộng được sử dụng nhanh chóng và bệnh nhân được theo dõi cho đến khi số lượng bạch cầu trung tính hồi phục.

Thời gian nằm viện có thể không kéo dài nhưng sẽ phụ thuộc vào thời gian giảm bạch cầu trung tính. Bệnh nhân có bệnh lý ác tính về máu xu hướng phải nằm viện lâu hơn. Nhìn chung, hầu hết bệnh nhân có thể xuất viện khi số lượng bạch cầu trung tính lớn hơn 500 và chưa thấy nguồn lây nhiễm rõ ràng.

7. Kiểm soát giảm bạch cầu ở bệnh nhân ung thư?

Giảm bạch cầu trung tính được quản lý bằng cách điều chỉnh liều hóa trị, trì hoãn khoảng cách giữa các liều và/hoặc bắt đầu điều trị dự phòng ban đầu bằng G-CSF tái tổ hợp ở những bệnh nhân thích hợp dựa trên đánh giá nguy cơ giảm bạch cầu có sốt từng cá nhân và phác đồ hóa trị. G-CSF lâu đời nhất là filgrastim (Neupogen, Amgen), được tiêm hàng ngày trong thời gian giảm bạch cầu trung tính. G-CSF tác dụng lâu hơn là pegfilgrastim (Neulasta, Amgen). G-CSF được FDA phê chuẩn gần đây nhất là tbo-filgrastim (Neutroval, Sicor Biotech), một loại thuốc tương tự filgrastim. Tất cả đều được dung nạp tốt. Quan trọng nhất là thời gian giảm mạnh bạch cầu trung tính, mức độ thấp nhất của số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối và các biến chứng liên quan đến giảm bạch cầu có sốt đều giảm đáng kể.

Hiện đang có nghiên cứu về các tác nhân tăng trưởng dòng tế bào tủy mới, nhưng điều quan trọng không kém là nhấn mạnh vào việc phát triển các công cụ đánh giá lâm sàng, có thể áp dụng cho “phân tầng nguy cơ” bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính và sốt giảm bạch cầu trung tính. Ví dụ về các công cụ như vậy đang được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng kiểm tra bệnh nhân bị sốt giảm bạch cầu để xác định bệnh nhân có thể được theo dõi ngoại trú hay sẽ phải nhập viện.

Nói chung, corticosteroid không có vai trò gì trong việc kiểm soát tình trạng giảm bạch cầu trung tính ở bệnh nhân ung thư. Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng có hoặc không có giảm bạch cầu trung tính, có thể chỉ định dùng corticosteroid. Ngoài ra, việc dùng corticosteroid cách ngày đã được sử dụng ở những bệnh nhân không mắc bệnh ác tính nhưng bị giảm bạch cầu theo chu kỳ ở người.

Liệu pháp globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) không được chỉ định cho những bệnh nhân bị sốt giảm bạch cầu do hóa trị. Liệu pháp IVIG đã được sử dụng cho bệnh giảm bạch cầu trung tính tự miễn và mãn tính không liên quan đến hóa trị.

8. Những thách thức điều trị ở bệnh nhân ung thư?

Bệnh nhân rất sợ hãi trước viễn cảnh giảm bạch cầu trung tính, vì vậy việc tư vấn về chủ đề này có thể hữu ích. Đôi khi họ không chắc chắn nên tránh gì để giảm thiểu các biến chứng nhiễm trùng trong quá trình giảm bạch cầu. Suy nghĩ của chúng ta về tình trạng giảm bạch cầu trung tính đã thay đổi trong những năm gần đây. Các biện pháp phòng ngừa giảm bạch cầu trung tính hiện nay phụ thuộc vào mức độ giảm bạch cầu trung tính và loại ung thư. Vệ sinh tay tốt là rất quan trọng. Ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính kéo dài do các bệnh lý ác tính về huyết học và ghép tủy xương, nên giảm thiểu tiếp xúc với thú nuôi trong thời kỳ giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng. Tuy nhiên, trong các khối u ác tính, hầu hết bệnh nhân không bị giảm bạch cầu trung tính trong thời gian dài và những biện pháp phòng ngừa này dễ dàng hơn. Điều rất quan trọng là mỗi bệnh nhân phải thảo luận những biện pháp phòng ngừa này với bác sĩ của mình để điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu cụ thể.

Bệnh nhân ung thư sẽ rất mệt khi bị sốt giảm bạch cầu và phải nhập viện thường xuyên. Kết quả này có xu hướng xảy ra với chu kỳ hóa trị đầu tiên và có thể khá khó khăn vì bệnh nhân trở nên sợ hãi về những đợt hóa trị trong tương lai sẽ như thế nào. Bất cứ điều gì chúng ta có thể làm để ngăn ngừa sốt giảm bạch cầu một cách an toàn đều có lợi.

Tài liệu tham khảo: Maryam B. Lustberg, Clin Adv Hematol Oncol. 2012 Dec; 10(12): 825–826. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4059501/