TS Phan Đồng Bảo Linh

Một phân tích gộp mới xem xét ảnh hưởng tim mạch và tiêu hóa của các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) - bao gồm cả ức chế chọn lọc COX-2 [cyclooxygenase-2], còn được gọi là Coxib, cũng như NSAID truyền thống như Diclofenac và Ibuprofen - cho thấy những nguy cơ liên quan đến mạch máu của Diclofenac ở liều cao và có thể là cả Ibuprofen cũng tương tự như nguy cơ ước tính liên quan với dùng Coxib.

Tuy nhiên, Naproxen liều cao ít liên quan đến nguy cơ mạch máu hơn so với các NSAID khác. Phân tích sâu hơn cho thấy những nguy cơ này có thể dự đoán được cho cá nhân.

"Trong khi NSAID làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tiêu hóa lên với một mức độ khác nhau, phân tích của tác giả đã chỉ ra những tác động của các phác đồ khác nhau trên những bệnh nhân cụ thể có thể dự đoán được, có thể giúp bác sĩ lựa chọn giữa chế độ NSAID thay thế nhằm cân nhắc loại NSAID an toàn nhất trong những bệnh nhân khác nhau" tác giả chính Giáo sư Colin Baigent, FFPH, từ đơn vị dịch vụ thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học ở Đại học Oxford, Vương quốc Anh, cho biết qua một công bố.

Những nguy cơ chắc chắn

Chất ức chế chọn lọc COX-2 được phát triển trong những năm 1990 và thử nghiệm ban đầu cho thấy với liều tương đương đạt hiệu quả giảm đau, Coxib có ít độc tính về tiêu hóa hơn so với NSAID truyền thống, tác giả viết. "Tuy nhiên, không may, các thử nghiệm so với giả dược sau đó cho thấy Coxib liên quan với tăng nguy cơ biến cố huyết khối vữa động mạch", họ lưu ý.

Ngay sau đó, một phân tích tổng hợp các thử nghiệm so sánh Coxib với các NSAID truyền thống cho thấy một số NSAID khác cũng có thể có tác dụng phụ trên tim mạch, nhưng các mối nguy hiểm này xuất hiện phụ thuộc vào mức độ và thời gian ức chế COX-1 tiểu cầu. Naproxen liều cao có thể gây ức chế gần như hoàn toàn thromboxan tiểu cầu trong suốt thời gian dùng thuốc nên không xuất hiện tăng nguy cơ bệnh tim mạch, trong khi sử dụng liều cao của NSAID khác chỉ có tác dụng tạm thời trên COX-1 tiểu cầu" nên dù liên quan với mức nguy cơ nhỏ bệnh mạch máu nhưng khá rõ ràng" các tác giả viết.

Cục Quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ đã yêu cầu tất cả các NSAID phải có một cảnh báo in trên hộp về những nguy cơ bệnh tim mạch, trong khi Ủy ban Cơ quan y tế châu Âu cho các sản phẩm thuốc dùng cho người khẳng định chính là Coxib, chứ không phải NSAID nào khác, là chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành hoặc đột quỵ và phải dùng thận trọng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.

Báo cáo này, các tác giả, các thành viên của các thử nghiệm NSAID cổ điển và Coxib, đặt ra để lượng giá nguy cơ tim mạch và tiêu hóa liên quan với các phác đồ NSAID cụ thể trong từng loại bệnh nhân khác nhau, đặc biệt ở những người có nguy cơ tăng bệnh mạch máu.

Bao gồm 280 thử nghiệm NSAID đối chứng giả dược, với 124.513 người tham gia và 68.342 người-năm theo dõi và 474 thử nghiệm so sánh NSAID với nhau, trong đó có 229.296 người tham gia và 165.456 người-năm theo dõi.

Hậu quả chính được quan tâm là biến cố mạch máu lớn, bao gồm cả nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong hoặc tử vong tim mạch, biến cố  mạch vành chính bao gồm cả NMCT không tử vong và chết vì bệnh mạch vành, đột quỵ, tử vong, suy tim và các biến chứng đường tiêu hóa trên bao gồm thủng, tắc nghẽn và chảy máu.

Bảng 2. Số liệu tổng hợp cho phân tích ở bài gốc trên The Lancet

Các tác giả nhận thấy các biến cố mạch máu lớn gia tăng khoảng một phần ba vì Coxib hoặc Diclofenac, "chủ yếu là do sự gia tăng biến cố mạch vành lớn", họ lưu ý. So với giả dược, họ chú thích, "cứ 1000 bệnh nhân được dùng Coxib hoặc Diclofenac cho một năm, sẽ có thêm 3 người bị tai biến mạch máu lớn và 1 trong số đó đã tử vong".

Ibuprofen liên quan với tăng ý nghĩa nguy cơ biến cố mạch vành lớn nhưng không phải biến cố mạch máu lớn. Không có nguy cơ tồn lưu cho biến cố mạch máu lớn hoặc các biến cố mạch vành lớn với naproxen liều cao.

Không có dấu hiệu cho thấy bất kỳ loại NSAID nào làm tăng nguy cơ đột quỵ, họ chú thích, nhưng có vài đột quỵ được ghi nhận và "sự thiếu vắng của nguy cơ đột quỵ bất kỳ nào đối với các phác đồ thuốc được biết sẽ làm tăng huyết áp là không hợp lý."

Chết vì bệnh mạch máu tăng ý nghĩa bởi các Coxib và Diclofenac, tăng không ý nghĩa bởi Ibuprofen, nhưng lại không tăng bởi Naproxen. Mặc dù, tất cả các NSAID liên quan với khoảng tăng gấp đôi nguy cơ suy tim, "phù hợp với điều này là một nguy hiểm phụ thuộc COX-2 không liên quan đến sự ức chế tiểu cầu thay đổi."

Theo dự kiến, họ thêm, NSAID làm tăng nguy cơ bị các biến chứng đường tiêu hóa trên từ 2 đến 4 lần, mặc dù Coxib có nguy cơ thấp nhất cho các biến chứng.

Họ phát hiện rằng những tác động tương ứng của Coxib và NSAID truyền thống dường như tương tự không phân biệt đặc điểm cơ bản, bao gồm cả nguy cơ tim mạch. Sử dụng giả định này, họ đã tính toán giả định những nguy cơ tồn lưu hàng năm cho mỗi NSAID chính so với giả dược ở các bệnh nhân có nguy cơ cao, trung bình và thấp cho biến cố mạch máu lớn và các biến chứng đường tiêu hóa trên.

"Mặc dù NSAID làm tăng nguy cơ tim mạch và tiêu hóa đến một mức độ khác nhau, phân tích của tác giả chỉ ra rằng những tác động của các phác đồ khác nhau ở những bệnh nhân đặc biệt có thể dự đoán được, giúp hướng dẫn các quyết định lâm sàng cho các rối loạn viêm nhiễm," họ kết luận.

Nguy cơ "Không được đánh giá đầy đủ"

Trong một Bình luận kèm theo công bố, Marie R. Griffin, MD, từ Khoa Y tế dự phòng tại Trung tâm Y tế Đại học Vanderbilt, Nashville, Tennessee, đã chỉ ra rằng không có biện pháp điều trị nào là hoàn toàn không có nguy cơ, nguy cơ cho NMCT và tử vong liên quan việc sử dụng NSAID liều cao "có lẽ là do không đánh giá thật sự đầy đủ bởi nhiều bệnh nhân khi sử dụng các loại thuốc này."

Những phát hiện mới này, bà viết, "cần tạo điều kiện để thông báo cho việc quyết định riêng tư trong sử dụng NSAID cho điều trị các chứng đau mãn tính."

Không may, bà ấy viết, người lớn tuổi có nguy cơ cao chịu ảnh hưởng bất lợi từ các NSAID "bao gồm một phần đáng kể của những người bị đau mãn tính. Đối với người có nguy cơ cao suy tim hoặc bệnh thận mãn tính, những loại thuốc này thường nên tránh. Opioid có thể là một lựa chọn khác nhưng vẫn có những nguy cơ nghiêm trọng và ít dữ liệu về hiệu quả của chúng trong đau mãn tính.

Bệnh nhân cần được cung cấp phương pháp điều trị không dùng thuốc dựa trên bằng chứng hẵng hoi, bao gồm cả ứng dụng nhiệt hoặc lạnh, tập thể dục, giảm cân hoặc các chương trình tự quản lý; phương pháp điều trị tại chỗ bằng NSAID hoặc không là NSAID hay phác đồ NSAID giảm thiểu nguy cơ, chỉ sử dụng các thuốc có nguy cơ thấp nhất với liều thấp nhất chỉ trong một thời gian ngắn.

"Xác định các chiến lược an toàn và hiệu quả cho đau mãn tính là vô cùng cần thiết," Tiến sĩ Griffin kết luận. "Trong khi đó, sử dụng lâu dài NSAID liều cao nên chỉ dành cho những người mà thật sự nhận được lợi ích nhiều về thuyên giảm triệu chứng từ điều trị và cần phải hiểu biết rõ những nguy cơ đang chờ đợi."