Ths Bs Lê Văn Tuấn - Khoa ICU

Tiếp tục cập nhật những phác đồ của thế giới, Hội Hồi Sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam gởi tới các bác sĩ tài liệu tham khảo: “Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 2012”… Chúng tôi tin rằng nếu phác đồ này được áp dụng sớm ở những nơi chăm sóc và điều trị bệnh nhân đầu tiên, ngay khi bệnh nhân chưa nhập khoa Hồi sức tích cực, sẽ đem lại hiệu quả cao nhất:  PGS TS BS Nguyễn Gia Bình – CT Hội HSCC-CĐ VN

Hội thảo Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc toàn quốc lần thứ 13 -TP Đà Nẵng

I. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong số các tiêu chuẩn sau:

A. Triệu chứng chung:

1. Sốt > 38,3 độ C
2. Hạ thân nhiệt < 36 độ C
3. Nhịp tim > 90 lần/phút
4. Thở nhanh
5. Thay đổi ý thức
6. Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (>20 ml/kg/24 giờ)
7. Tăng glucose máu (đường mau > 140 mg/dl hoặc >7,7mmol/l) 

B. Dấu hiệu viêm:

1. Tăng bạch cầu > 12000/µl
2. Hoặc giảm bạch cầu < 4000/µl
3. Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỉ lệ bạch cầu non > 10%
4. Protein C phản ứng (CRP) > 2 lần bình thường
5. Procalcitonin > 2 lần bình thường

C. Thay đổi huyết động:

1. Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmhg, HA trung bình < 70 mmhg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmhg so với bình thường của lứa tuổi đó)

D. Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng:

1. Giảm oxy máu động mạch (pao2/fio2 < 300)
2. Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhât trong 2 giờ mặc dù được bù đủ dịch)
3. Tăng creatinin > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 µmol/l
4. Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
5. Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/µl)
6. Bụng chướng (không nghe thấy  tiếng nhu động ruột)
7. Tăng bilirubin toàn phần > 4 mg/dl hoặc 70 µmol/l

E. Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức:

1. Tăng lactate máu (> 1 mmol/l)
2. Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại>2 giây)

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng

-  Nhiễm khuẩn gây tụt HA

-  Tăng lactate máu

-  Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)

-  Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi

-  Tổn thương phổi cấp P/F < 200  nếu có viêm phổi kèm theo

-  Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l)

-  Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 µmol/l)

-  Tiểu cầu < 100.000 µl

-  Rối loạn đông máu (INR > 1,5)

III. Hồi sức ban đầu và kiểm soát nhiễm khuẩn

A. Hồi sức ban đầu:

     1. Cần có kế hoạch hồi sức và bắt đầu hồi sức ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu giảm tưới máu mô gây ra bởi nhiễm khuẩn nặng (tụt huyết áp mặc dù đã bù dịch hoặc lactate máu ≥ 4mmol/l). Không nên chậm trễ việc điều trị trong lúc chờ chuyển đến khoa Hồi sức tích cực.

Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu (1C):

-   Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 8-12 mmHg

-   HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg

-   Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

-   Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chủ trên) ≥ 70% hoặc tĩnh mạch trộn ≥ 65 % (1C)

     2. Ở bệnh nhân có tăng lactate máu, mục tiêu là đưa lactate máu về giá trị bình thường (2C)

B. Tầm soát nhiễm khuẩn huyết và cải thiện kết quả  điều trị

1. Tầm soát nguy cơ nhiễm khuẩn huyết để phát hiện và điều trị sớm (1C)
2. Cố gắng làm mọi việc trong điều kiện có thể được của cơ sở đó (UG)

C. Chẩn đoán:

1. Cấy bệnh phẩm phù hợp trước khi sử dụng kháng sinh nhưng không làm chậm trễ (>45 phút) việc sử dụng kháng sinh (1C). Cần cấy máu ít nhất hai mẫu máu (cả hiếu khí lẫn kỵ khí) trước khi sử dụng kháng sinh với ít nhất một mẫu máu lấy qua da và một mẫu qua catheter nội mạch, ngoại trừ trường hợp catheter mới đặt < 48 giờ (1C)
2. Nếu nghi ngờ tác nhân nhiễm khuẩn huyết là nấm candida, nên sử dụng xét nghiệm 1,3-beta-D-glucan (2B), mannan và anti-mannanantibody (2C) để chẩn đoán phân biệt
3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cần chỉ định một cách hợp lý để xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn (UG)

D. Liệu pháp kháng sinh

1. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong giờ đầu chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn (1B) và nhiễm khuẩn nặng (1C) như là một mục tiêu điều trị
2. (a) Sử dụng một hoặc nhiều kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có hoạt tính chống lại tác nhân nghi ngờ (vi khuẩn và/hoặc vi nấm hoặc vius) và có khả năng thâm nhập vào vị trí nhiễm khuẩn (1B). (b) Nên đánh giá liệu pháp kháng sinh mỗi ngày để xem xét khả năng xuống thang (1B)
3. Sử dụng nồng độ procalcitoin và các biomarker tương tự để hỗ trợ cho việc ngưng kháng  sinh ở những bệnh nhân không còn bằng chứng nhiễm khuẩn (2C)
4. (a) Cần phối hợp kháng sinh ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có nhiễm khuẩn huyết (2B) và những bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị, hoặc nhiễm tác nhân da kháng thuốc như Acinetobacter và Pseudomonas spp. (2B). Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng kèm suy hô hấp và sốc nhiễm khuẩn, phối hợp kháng sinh bao gồm betalactam phổ rộng kết hợp với hoặc aminoglycoside hoặc fluoroquinolone trong trường hợp do Pseudomonas aeruginosa (2B). Đối với nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn da Streptococcus pneumonia nên phối hợp betalactam và macrolide (2B). (b) Liệu pháp kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm không nên kéo dài quá 3-5 ngày. Nên xuống thang kháng sinh đơn trị liệu thích hợp khi có thể dựa trên kết quả cấy (2B).
5. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7-10 ngày; thời gian điều trị cần dài hơn trong trường hợp: đáp ứng lâm sàng chậm, hoặc không dẫn lưu được ổ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do S.aureus, nhiễm nấm và virus, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt (2C).
6. Điều trị kháng virus cần khởi đầu càng sớm càng tốt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn gây ra do virus (2C).
7. Kháng sinh không nên được sử dụng ở bệnh nhân có triệu chứng viêm nhưng không phải do nguyên nhân nhiễm khuẩn (UG)

E. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

1. Ổ nhiễm khuẩn cần được chẩn đoán xác định hoặc loại trừ nhanh nhất có thể và can thiệp trong vòng 12 giờ đầu (1C)
2. Nếu nguồn gốc nhiễm khuẩn là viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn, can thiệp nên trì hoãn cho đến khi mô hoại tử và mô bình thường có giới hạn rõ (2B)
3. Khi can thiệp vào ổ nhiễm khuẩn nên lựa chọn phương pháp ít  xâm lấn nhất (VD: ổ áp xe nên được dẫn lưu qua da hơn là phẫu thuật) (UG)
4. Nếu nguồn gốc nhiễm khuaanrcos khả năng  là catheter nội mạch nên rút bỏ ngay sau khi đặt lại catheter mới (UG)

F. Phòng ngừa nhiễm khuẩn

1. (a). Sát khuẩn miệng và sát khuẩn chọn lọc đường tiêu hóa nên được xem xét để giảm tần suất viêm phổi liên quan đến thở máy (2B). Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cần được xây dựng và thực hiện đầy đủ tùy theo mỗi cơ sở nếu thấy hiệu quả (2B). (b). Nên sát trùng hầu họng bằng  chlorhexidine gluconate để giảm nguy cơ viêm phổi thở máy cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng tại ICU (2B)

IV. Một số mục tiêu cụ thể trong 6 giờ đầu

A. Cần hoàn thành trong 3 giờ đầu

1. Đo lactate máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng
4. Truyền dịch 30 ml/kg khi tụt huyết áp hoặc sốc

B. Cần hoàn thành trong 6 giờ đầu:

1. Sử dụng thuốc vận mạch (tụt HA sau khi đã truyền dịch, duy trì HA trung bình > 65 mmHg)
2. Trong trường hợp sốc (lactate > 4 mmol/l hoặc tụt HA sau khi bù dịch)

Xem tiếp tại đây

Nguồn: Hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam