CN. Nguyễn Thị Lam Tuyền - Khoa Gây mê Hồi sức
Đặt nội khí quản luôn là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay dùng và đáng tin cậy nhất hiện nay. Song việc đặt NKQ vẫn luôn là thách thức lớn thường trực hằng ngày đối với các người làm Gây mê hồi sức khi họ đối mặt với NKQ khó.
1. Định nghĩa :
- Dùng đèn soi thanh quản rất khó khăn hoặc không nhìn thấy dây thanh âm
- Đặt nội khí quản quá 2 lần không thành công
2. Tiên lượng những trường hợp đặt NKQ khó :
A. Tiền sử bệnh nhân: Hỏi tiền sử bệnh nhân một số tổn thương hay bệnh lý có liên quan đến đặt NKQ khó.
- Bị chấn thương hay có mổ về vùng hàm mặt
- Bệnh nhân bị bướu cổ hay u trung thất
- U vùng hầu họng
.
B. Dấu hiệu lâm sàng:
.
Cổ ngắn : Khoảng cách từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới của xương hàm dưới <6cm
Giới hạn độ gập ngửa cổ
Miệng nhỏ
Hàm trên nhô ra trước ( vẩu , hô)
Cằm lẹm: Hàm dưới đẩy ra sau với góc hàm dưới tù
Sẹo co rút vùng cằm cổ
Di động hàm dưới hạn chế
Ngoài ra, còn có những tiêu chuẩn khác:
Tiêu chuẩn Mallampati
Bệnh nhân được yêu cầu há miệng, thè lưỡi tối đa khi ngồi thẳng và nói A. Tùy theo cấu trúc hầu họng có thể thấy được mà đường thở được phân loại như sau:
Class 1: Khẩu cái mềm, màng hầu, lưỡi gà và cột màng hầu đều được nhìn thấy .
Class 2: Như trên nhưng không thấy cột màng hầu
Class 3: Chỉ thấy khẩu cái mềm và đáy lưỡi gà
Class 4: Chỉ thấy khẩu cái cứng
Phân loại càng cao, nguy cơ khó đặt nội khí quản càng cao.
Tiêu chuẩn Wilson Risk
Kỹ thuật này đánhg giá 5 yếu tố liên quan đến khó đặt nội khí quản, đó là cân nặng, cử động đầu và cổ, khả năng há miệng, sự phát triển hàm (cằm lẹm) và răng vẩu. Mỗi yếu tố được cho theo điểm 0, 1, 2 và khoảng thang điểm là 2 – 10. Điểm càng cao tiên lượng đặt NKQ khó càng lớn.
3. Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó
Đứng trước một trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau:
- Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không?
- Các trang thiết bị hiện có để đặt nội khí quản khó( Bộ đèn đặt NKQ khó, Mandrin cứng Que dẫn đường, Mask Thanh Quản….)
- Kinh nghiệm của người gây mê.
- Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo.. .
.
Cần tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc sau:
- Không thực hiện một mình, phải luôn có ít nhất một người hỗ trợ.
- Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn.
- Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở...
- Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở.
- Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản.
- Gây tê vùng hầu họng hoặc nếu cần cho bệnh nhân ngủ thì vẫn phải để cho bệnh nhân tự thở. Trường hợp nếu đặt NKQ với giãn cơ thì dùng giãn cơ có thời gian tác dụng ngắn với điều kiện bệnh nhân thông khí được bằng mask.
Vậy làm thế nào để tiên lượng khó thông khí bằng mặt nạ (DMV: Difficult Mask Ventilation) ??
Khó thông khí bằng mặt nạ được định nghĩa là tình huống trong đó một mình người làm gây mê không thể duy trì được độ bão hòa oxy SpO2 >92% hoặc không thể ngăn ngừa hay phục hồi dấu hiệu thiếu thông khí bằng thông khí mặt nạ áp suất dương dưới tác dụng của gây mê toàn thân.
Có 5 yếu tố dùng tiêng lượng khó thông khí bằng mặt nạ được tóm tắt bằng “OBESE”
- Obese (BMI > 26 kg/m2)
- Bearded (có râu quai nón)
- Elderly (> 55 tuổi)
- Snorers (có tiền căn ngáy)
- Edentulous (không có răng)
Chỉ cần có ít nhất 2 dấu hiệu trên thì khả năng DMV rất cao
Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó
Thay đổi tư thế bệnh nhân
- Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoang miệng và thanh quản thành một đường thẳng.
- Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên.
- Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn.
Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường
- Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn.
- Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau đó luồn ống nội khí quản theo que này.
Các phương pháp khác
- Đặt nội khí quản ngược dòng
- Đặt nội khí quản bằng ống soi mềm
- Dùng mask thanh quản
- Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí
- Mở khí quản.
.
Vài thiết bị xử trí trong đặt NKQ khó hiện nay :
.
.
.
.
.
