TS Phan Đồng Bảo Linh

Nó không chỉ là một bệnh của thất trái

Hở van hai lá chức năng từ lâu đã được coi là thứ phát do rối loạn chức năng thất trái. Hở van hai lá chức năng là một rối loạn phức tạp và không đồng nhất, là hậu quả của sự mất cân bằng giữa lực đóng van do co bóp thất trái với các lực níu lá van ngăn sa van vào nhĩ trái. Cơ chế khác nhau chẳng hạn như giãn vòng van hai lá đối xứng hoặc không đối xứng, níu lá van bởi yếu tố bên ngoài và/ hoặc chuyển vị đỉnh các cơ nhú và thành thất trái đang hỗ trợ chúng, giảm huyết áp tâm thu thất trái chức năng và bất thường hình thái thất trái riêng lẻ hoặc kết hợp đã được chứng minh gây ra hở van hai lá. Theo đó, một nhận thức lâm sàng phổ biến là hở van hai lá chức năng chính là một bệnh của thất trái. Có bằng chứng mạnh mẽ, khá phù hợp là hở van hai lá chức năng cho dù bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào đều báo trước một tiên lượng xấu ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim giãn. Do đó, điều quan trọng là cần phải xác định hở van hai lá chức năng và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó, cũng như phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả cho nó, một vấn đề mà hiện tại vẫn còn khó giải quyết dứt điểm.

 Hình Van hai lá

Beaudoin và cs đã đặt nghi ngờ về giả thuyết được chấp nhận lâu nay rằng hở van hai lá chức năng hoàn toàn là một bệnh của thất trái. Ví dụ trường hợp sau, bệnh nhân có tình trạng hở chủ nặng mãn tính, trong đó giãn thất trái là phổ biến và thường nặng, dự đoán sẽ có hở van hai lá. Đánh giá hồi cứu 816 bệnh nhân với ít nhất có hở chủ vừa, chỉ có 46 (5,6%) bệnh bị hở hai lá chức năng lớn hơn mức nhẹ. Dự đoán cho hở van hai lá chức năng là tuổi, kích thước thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương cao hơn và phân suất tống máu thất trái thấp hơn. Các tác giả sau đó thực hiện siêu âm tim 3 chiều trên 30 bệnh nhân hở chủ mãn tính, 30 bệnh nhân hở van hai lá chức năng trung bình hoặc nặng và 30 đối tượng chứng bình thường phù hợp với các nhóm hở chủ về tuổi và giới. Bệnh nhân hở chủ và hở van hai lá chức năng có chỉ số thể tích cuối tâm trương thất trái lớn tương tự (82 - 22ml/m2 và 86 - 23 ml/m2, tương ứng), nhưng lớn hơn so với nhóm chứng (51-12 ml/m2), cùng với sự gia tăng tương tự trong chỉ số (hình) cầu thất trái, níu giữ van và diện tích vòng van hai lá. Mặc dù vậy, chỉ có 1 bệnh nhân trong nhóm hở chủ có hở hai lá chức năng hơn mức nhẹ, cho thấy hở hai lá chức năng ý nghĩa là không phổ biến trong hở chủ mãn tính, một phát hiện đáng ngạc nhiên mà dường như hở hai lá chức năng là hệ quả hoàn toàn của giãn thất trái, kết hợp cùng với kéo lá van hai lá. Để giải thích nghịch lý này, các tác giả đã chứng minh bằng siêu âm tim 3 chiều tổng diện tích van hai lá ở những bệnh nhân hở chủ mãn tính lớn hơn 31% so với nhóm chứng. Sự nới rộng này của diện tích van hai lá cho phép thay đổi lá van đủ để ngăn chặn hở van hai lá chức năng, như được chứng minh bởi tỷ lệ tương tự của diện tích van so với diện tích phải đóng và diện tích van với diện tích vòng van trong hở chủ mãn tính so với bệnh nhân nhóm chứng, nhưng không trong bệnh nhân hở hai lá chức năng. Trong một phân tích đa biến, hở hai lá chức năng được dự đoán bằng tỷ lệ giữa diện tích lá van trên diện tích cần đóng độc lập với phân suất tống máu của thất trái, chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái và sức căng thành cuối tâm thu thất trái.

Những phát hiện của Beaudoin và cs cho thấy lá van hai lá có thể mở rộng trong hở chủ nặng mãn tính để bảo vệ chống lại hở hai lá chức năng mặc dù có giãn thất trái và tăng khoảng cách níu van (hai lá). Điều này phù hợp với báo cáo nghiên cứu khám nghiệm tử thi trước đây cho thấy diện tích lá van hai lá mở rộng trong hở chủ mãn tính. Lá van hai lá có thể trải qua quá trình mở rộng là điều không đáng ngạc nhiên. Maron và cs đã chỉ ra rằng lá van hai lá được kéo dài trong bệnh cơ tim phì đại. Hình thức cổ điển nhất của mở rộng lá van hai lá là bệnh Barlow, một hình thức sa van hai lá đặc trưng bởi lá van dày lên rõ rệt, kéo dài và thừa ra. Bệnh rối loạn mô liên kết di truyền này có liên quan một cách rõ rệt với dày lớp spongiosa van hai lá, nguyên bào sợi cơ được kích hoạt bộc lộ mức cao của các enzym phân giải protein và bất thường mạng collagen. Trong hở van hai lá chức năng trên mô hình cừu, lượng collagen trong lá van hai lá tăng lên và các lá van dày và cứng hơn bình thường. Một nghiên cứu khám nghiệm tử thi của bệnh nhân suy tim và hở hai lá chức năng xác nhận lá van hai lá dày lên. Kéo dài dần dần lá van hai lá dẫn đến tế bào nội mô tăng lên cùng với bộc lộ CD31 và alpha-actin cơ trơn, chỉ ra rằng lá van nới rộng ra là một sự thích nghi sinh học và không chỉ đơn thuần kéo dài thụ động của mô đàn hồi. Cuối cùng, trong hở hai lá chức năng do nhồi máu cơ tim vùng sau dưới hoặc bệnh cơ tim giãn, mở rộng lá van với một mức độ tương đương (> 30%) như trong nghiên cứu của Beaudoin và cs đã quan sát được. Tuy nhiên, bệnh nhân hở van hai lá chức năng có tỷ lệ diện tích lá van trên diện tích cần đóng van thấp hơn so với những người không hở hai lá chức năng. Do đó, có thể đưa ra giả thuyết rằng việc mở rộng lá van không đủ bù đắp cho giãn thất trái là một phần của cơ chế hở van hai lá chức năng. Tại sao sự lớn lên của diện tích lá van hai lá xảy ra trong một số bệnh nhân khi có tái cấu trúc thất trái mà lại không tăng lên trên những người khác vẫn còn là câu hỏi chưa được trả lời. Tuy nhiên, nó có thể giải thích lý do tại sao một số bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim giãn không có hở van hai lá chức năng, trong khi các bệnh nhân khác lại có dù cùng tương tự mức độ của lớn thất trái. Hiểu biết về sinh lý và các yếu tố phân tử của lá van có thể phát triển lớn rộng lên dẫn đến nhiều phương pháp điều trị y tế mới nhằm ngăn chặn hở van hai lá chức năng bằng cách tăng diện tích bề mặt lá van hai lá. Phương pháp phẫu thuật để gia tăng diện tích bề mặt lá van có thể làm bổ sung thêm các phương pháp truyền thống như annuloplasty (đặt vòng van hai lá), sắp xếp lại các cột cơ nhú, cắt sửa dây chằng cơ sở hoặc tái tạo hình thất trái.

Có rất nhiều khoản còn cần nghiên cứu trong lĩnh vực này. Đáng chú ý, bệnh nhân hở hai lá chức năng trong nghiên cứu của Beaudoin và cs là lớn hơn 20 tuổi so với bệnh nhân chứng và hở chủ mãn tính. Lão hóa ảnh hưởng nặng nề đến tái tạo mô và lành vết thương, điều này một phần có thể giải thích sự mở rộng không đủ lá van hai lá ở những bệnh nhân hở van hai lá chức năng. Hở chủ mãn tính thường dẫn đến sự giãn dần dần thất trái, có thể cho phép về mặt thời gian để lá van hai lá lớn rộng dần kịp bù vào. Điều này không chỉ là trường hợp riêng trong hở van hai lá chức năng, mà đặc biệt còn ở bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trong hoặc sau nhồi máu cơ tim cấp tính. Những bệnh nhân này cũng có thể có bệnh đi kèm khác, chẳng hạn như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu và bệnh thận mãn tính mà có thể ảnh hưởng xấu đến khả năng của các lá van hai lá lớn lên khá nhiều như trên các bệnh nhân trẻ hở chủ mãn tính. Hở hai lá gây tình trạng quá tải thể tích thuần túy trên thất trái và do đó làm biến đổi các lá van hai lá. Hở chủ mãn tính gây tình trạng quá tải về áp lực kết hợp với thể tích. Cho dù những khác biệt này ảnh hưởng đến huyết động và khả năng lớn lên của các lá van hai lá, hiện vấn đề còn đang yêu cầu cần được điều tra thêm. Có thể do tiếp xúc trực tiếp của dòng hở chủ trên lá trước van hai lá bằng cách nào đó có thể kích thích lá van mở rộng. Cũng có thể là các kích hoạt thần kinh hocmon kết hợp với tái cấu trúc thất trái hoặc các loại thuốc được sử dụng để chống lại hoạt hóa thần kinh hocmon khác nhau giữa các bệnh nhân hở chủ mãn tính và bệnh nhân hở hai lá chức năng. Cuối cùng, các nghiên cứu cắt dọc là cần thiết để chứng minh việc lớn rộng của các lá van trong các bệnh nhân riêng biết chống lại sự bất tương đồng chung của diện tích phủ của lá van. Trong trường hợp chưa có các nghiên cứu cắt dọc, rõ ràng là một số bệnh nhân có diện tích bề mặt lá van lớn hơn những người khác, nhưng không chắc rằng lá van của họ phát triển lớn rộng theo thời gian.

Beaudoin và cs đã thực hiện một đóng góp rất có giá trị bổ sung cho các kiến ​​thức hiện có về hở van hai lá chức năng không những làm thách thức lung lay các suy nghĩ truyền thống mà còn mở ra con đường mới của điều tra nghiên cứu và có thể cho cả điều trị. Hở hai lá chức năng thậm chí còn phức tạp hơn và không đồng nhất nhiều so với các suy nghĩ trước đây. Nó có vẻ như còn nhiều vấn đề hơn chứ không chỉ đơn thuần là một bệnh của thất trái.