Bs CKI Bùi Văn Hội

TÓM TẮT:

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính còn có tên gọi là bệnh Bechterew, Strumpell ...là bệnh hay gặp nhất trong nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính (BLCSTHTAT). Cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK hiện nay chưa được biết rõ, tuy nhiên bệnh VCSDK có mối liên quan chặt chẽ nhất với kháng nguyên HLA-B27 (80-90%). Bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), tuổi mắc bệnh trẻ, dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 80%. Bệnh có tính chất gia đình (3-10%).

Tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984 chỉ ứng dụng cho thể cột sống và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn toàn phát song không thể sử dụng chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Tiêu chuẩn quan trọng là có viêm khớp cùng chậu trên X quang, không phải dấu hiệu sớm của bệnh. Chẩn đoán sớm bệnh viêm cột sống dính khớp có một ý nghĩa rất lớn, giúp điều trị hiệu quả. Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu và cột sống có giá trị chẩn đoán viêm sớm, đặc biệt ở giai đoạn bệnh trước khi có dấu hiệu viêm khớp cùng chậu trên X quang. Năm 2011, Hội Đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế ASAS (Assessment in ankylosing spondylitis international Society) khuyến cáo 11 vấn đề về quản lý viêm cột sống dính khớp.

 I. CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

1.1. Tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984

- Các triệu chứng của bệnh là viêm màng hoạt dịch (thường gặp các khớp ở chi dưới đối xứng hai bên: khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân), viêm điểm bám gân, viêm bao gân, viêm túi thanh dịch.

- Tổn thương cột sống và khớp cùng chậu (có thể kèm theo hoặc không tình trạng viêm khớp ngoại biên). Các tổn thương diễn biến qua hai giai đoạn đầu tiên là viêm và hủy khớp, sau đó là phục hồi thương tổn xương.

Trước đây chẩn đoán viêm cột sống dính khớp (VCSDK) chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984  như sau :

(1).Tiêu chuẩn lâm sàng

a. Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

b. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng

c. Giảm độ giãn lồng ngực

(2). Tiêu chuẩn X quang

- Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥ 2 hai bên hoặc 3 - 4 một bên

Xác định VCSDK nếu có tiêu chuẩn X quang kèm theo ít nhất một yếu tố thuộc tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984 chỉ ứng dụng cho thể cột sống và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn toàn phát song không thể sử dụng chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Tiêu chuẩn quan trọng là có viêm khớp cùng chậu trên X quang, nhưng không phải dấu hiệu sớm của bệnh. Do vậy, năm 2011, Hội Đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế ASAS (Assessment  in  Ankylosing  spondylitis international Society) khuyến cáo có hai xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán là HLA- B27 và viêm khớp cùng chậu phát hiện trên cộng hưởng từ (với cả thể cột sống và thể viêm khớp ngoại biên). Ở giai đoạn sớm, khi tổn thương chưa phát hiện được trên X quang quy ước, cộng hưởng từ có giá trị nhất trong việc phát hiện viêm khớp cùng chậu.

Như vậy, những trường hợp chưa có tổn thương viêm khớp cùng chậu trên X quang quy ước, cần chỉ định chụp trên cộng hưởng từ.

1.2. Hình ảnh tổn thương chính trên cộng hưởng từ (MRI)

Hình ảnh tổn thương chính của viêm khớp cùng chậu trên MRI là tăng tín hiệu trên STIR của dây chằng khớp cùng chậu. Tăng tín hiệu trên STIR, có thể kèm theo hình bào mòn và xơ xương ở T1, điểm bám của dây chằng của xương cùng.

Theo định nghĩa viêm khớp cùng chậu trên hình ảnh MRI theo tiêu chuẩn ASAS, dấu hiệu phù xương dưới sụn +++ (lớp STIR hoặc SE T2 xóa mỡ trên hai cúp liên tiếp và hai vị trí trên một cúp. Ở lớp STIR hình ảnh viêm biểu hiện bởi hiện tượng tăng tín hiệu. Viêm khớp cùng chậu điển hình biểu hiện bởi hiện tương phù dưới sụn và xương xốp (tăng tín hiệu ở STIR và giảm tín hiệu ở T1).

 Hình 1. Viêm khớp cùng chậu – MRI
Ghi chú: (*): tăng tín hiệu ở STIR; (+): giảm tín hiệu ở T1.

- Hình ảnh tổn thương chính của cột sống trên cộng hưởng từ: có các dấu hiệu Romanus và viêm đĩa đốt sống Andersson

- Có ít nhất 3 tổn thương viêm Romanus trên cột sống là gợi chẩn đoán. Dấu hiện trên MRI tăng tín hiệu một góc đốt sống, ở STIR và giảm tín hiệu ở SE T1.

 Hình 2. Tổn thương viêm Romanus
a.Tăng tín hiệu một góc đốt sống ở STIR; b.Giảm tín hiệu ở SE T1

-Viêm đĩa đốt sống Andersson, chẩn đoán phân biệt khó với thoái hóa đĩa viêm bào mòn type Modic 1 và với viêm đốt sống nhiễm khuẩn .

 II. KHUYẾN CÁO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP:

Năm 2011, Hội Đánh giá viêm cột sốngdính khớp quốc tế ASAS (Assessment in

Ankylosing spondylitis international Society) khuyến cáo 11 vấn đề về quản lý viêm cột sống dính khớp, chúng tôi tóm lược các điểm chính.

1. Điều trị chung

Quyết định các phương pháp điều trị dựa vào tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, các biểu hiện kèm theo:

+ Biểu hiện hiện tại của bệnh (cột sống, khớp ngoại biên, điểm bám gân, triệu chứng và dấu hiệu ngoài khớp). Mức độ triệu chứng hiện tại, dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng tiên lượng

+ Trạng thái lâm sàng chung (tuổi, giới, bệnh kèm theo, thuốc kèm theo, yếu tố tâm lý xã hội)

+ Biểu hiện ngoài khớp và bệnh kèm theo: có thể có các biểu hiện ngoài khớp như vẩy nến, viêm màng bồ đào và viêm ruột mạn tính. Đặc biệt với viêm màng bồ đào cần khám chuyên khoa mắt nhằm điều trị triệuchứng kết hợp.

+ Cũng cần lứu ý đến các nguy cơ bệnh loãng xương, bệnh tim mạch ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhằm phát hiện, theo dõi và dự phòng

2. Điều trị không dùng thuốc

- Điều quan trọng trong nội dung này là giáo dục bệnh nhân và luyện tập đều đặn. Luyện tập hiệu quả tại nhà và điều trị vật lý trị liệu với sự giám sát luyện tập.

-Bệnh nhân có thể tự vận động cá nhân hoặc phối hợp với sự giúp đỡ của nhóm

3. Thuốc chống viêm không steroide (CVKS)

-Thuốc chống viêm không steroide là lựa chọn đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân VCSDK có đau và/hoặc cứng khớp. Có thể sử dụng trong thời gian dài nếu tình trạng viêm kéo dài. Cần chú ý đến các tác dụng không mong muốn trên tim mạch, dạ dày, thận ở bệnh nhân khi điều trị thuốc CVKS.

4. Thuốc giảm đau

- Nên phối hợp thuốc giảm đau (paracetamol, các dạng kết hợp) theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau của WHO.

5. Glucocorticoids

- Tiêm corticosteroids tại chỗ: chỉ định với các trường hợp viêm các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài. Nếu là khớp háng, nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Sử dụng corticosteroids toàn thân: không có chỉ định. Trừ trường hợp không đáp ứng với thuốc CVKS có thể dùng corticosteroids toàn thân ngắn ngày.

6. Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh-DMARD

-Thuốc DMARD như Sulfasalazine, Methotrexate: không có hiệu quả với thể cột sống đơn thuần

-Sulfasalazin: chỉ định cho thể có viêm khớp ngoại biên.

7. Điều trị thuốc kháng TNF (DMARD sinh học)

-Điều trị thuốc kháng TNF: theo khuyến cáo của ASAS, chỉ định thuốc kháng TNF cho các thể bệnh hoạt động dai dẳng, mặc dù đã điều trị thường quy.

-Bệnh nhân VCSDK thể cột sống: Điều trị thuốc kháng TNF kết hợp với thuốc CVKS..., không kết hợp với nhóm DMARD kinh điển (Sulfasalazine, Methotrexate)

-Có thể thay đổi các thuốc trong nhóm kháng TNF nếu bệnh nhân điều trị đáp ứng kém với kháng TNF ban đầu.

Các thuốc kháng TNFα: Infliximab (RemicadeR), etanercept (EnbrelR), adalimumab. Hiệu quả của nhóm này là cải thiện các triệu chứng một cách nhanh chóng và có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhân VCSDK thể hoạt động. Kháng TNFα được chỉ định ở thể nặng. Cần khảo sát các chống chỉ định trước khi quyết định điều trị: nguy cơ nhiễm trùng, bệnh lao, suy tim, khối u ác tính, bệnh máu và nhiễm virus...

8. Điều trị phẫu thuật

-Thay khớp háng: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đau kéo dài, hạn chế vận động và có phá hủy cấu trúc rõ trên hình ảnh X quang. Trước kia thường cố gắng chỉ định ở bệnh nhân lớn tuổi (ít nhất trên 50 tuổi). Gần đây tuổi không còn là một yếu tố cần quan tâm khi chỉ định thay khớp háng.

-Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: chỉ định khi cột sống biến dạng.

-Ở bệnh nhân VCSDK có gãy đốt sống cấp tính: xét chỉ định phẫu thuât.

9. Theo dõi, quản lý bệnh nhân

Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng. Các chỉ số theo dõi về lâm sàng:

+ Đau cột sống

+ Tràn dịch khớp

+ Thời gian cứng khớp

Chỉ định các xét nghiệm hàng tháng tùy theo thuốc điều trị. Nếu chỉ dùng thuốc chống viêm không steroid, chỉ cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu. Có thể siêu âm khớp tổn thương, đặc biệt khớp háng khi bệnh nhân đau khớp này.

- Tùy theo tình trạng bệnh nhân (về lâm sàng và xét nghiệm), cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày...) và khuyến khích chế độ tập luyện, phục hồi chức năng...

- Trường hợp nếu một thay đổi đáng kể trong quá trình của bệnh xảy ra, ngoài nguyên nhân do viêm, có thể có các tình trạng bất thường (ví dụ gãy xương cột sống), cần chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thích hợp, tùy theo tổn thương mà quyết định chup cộng hưởng từ, CT hay X quang ...

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bron JL, de vries Mk, Snieders MN, van der Horst-Bruinsma IE, van Royen BJ (2009). Discovertebral (Andersson) lesions of the spine in ankylosing spondylitis revisited. Clin. Rheumatol. 2009; 28 (8):883- 892.

2. Goupille P, Pham T, Claudepierre P,Wendling D (2009). A plea for reason in using magnetic resonance imaging for the diagnostic and therapeutic management of spondyloartropathies. Joint Bone Spine. 2009 Marc 76(2):123-125

3. J Braun, van den Berg R, Baraliakos X et al (2011), 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011:70:896-904.

4. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J, (2005). The challenge of diagnosis and classification in early Ankylosing Spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005 Avr;52 (4):1000-1008