Ths Nguyễn Đình Tuấn - Trường CĐYT Quảng Nam

Trong thực hành lâm sàng tại khoa Nội tổng hợp hiện nay, số lượng bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp và cột sống không ít nhưng dường như việc khám bệnh, tổng hợp triệu chứng và đưa ra chẩn đoán cuối cùng còn chưa mang tính hệ thống dựa trên các tiêu chuẩn đã được công nhận. Bài viết này xin được giới thiệu tóm tắt một số tiêu chuẩn và các biện pháp điều trị phổ biến hiện nay.

1. Chẩn đoán xác định thoái hóa khớp và cột sống

Cần nhớ rằng trong thoái hóa khớp có sự tham gia của các cytokin tiền viêm (interleukin 1-β, yếu tố hoại tử u TNF-α). Ngoài ra còn có vai trò của các gốc tự do Nitric acid (NO) tham gia vào quá trình dị hóa sụn khớp. Các yếu tố này làm thay đổi tính chất sinh hóa và cơ học của sụn khớp, mô xương dưới sụn; chất cơ bản proteoglycan mất dần, thoái hóa lưới collagen, kích hoạt enzyme tiêu protein (metalloprotease). Hậu quả là bề mặt sụn khớp mỏng dần, xơ hóa gây ra triệu chứng của thoái hóa khớp bao gồm:

- Lâm sàng: đau kiểu cơ học, không có các triệu chứng tại các vị trí khác, toàn thân bình thường, có thể có biến dạng khớp do chồi xương.

- Xét nghiệm máu hoặc dịch khớp: bilan viêm âm tính.

- X quang khớp: hẹp khe, đặc xương dưới sụn, tân tạo xương (chồi xương, gai xương)

2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR: American College of Rheumatology)

3. Điều trị và phòng thoái hóa khớp, cột sống

3.1. Nội khoa

3.1.1. Các biện pháp không dùng thuốc

- Tránh cho khớp và cột sống bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, có thể dùng nạng một hoặc hai bên khi cần cho thoái khớp chi dưới, giảm cân khi thừa cân.

- Vật lí trị liệu có tác dụng giảm đau, điều chỉnh tư thế, duy trì dinh dưỡng cơ cạnh khớp. Các bài tập thể dục như đi bộ, bơi lội, đạp xe đạp chỉ nên thực hiện khi chưa có tổn thương khớp trên X quang.

3.1.2. Điều trị triệu chứng (tác dụng nhanh)

- Thuốc chống viêm không steroid:

Các loại thuốc chống viêm không steroid có thời gian bán hủy nhanh thường tốt hơn loại chậm và nên bắt đầu ở liều thấp nhất là ở người cao tuổi, thận trọng ở người có suy thận, suy gan và bệnh lí tim mạch. Cần theo dõi kỹ trong điều trị, phát hiện sớm các tác dụng phụ bằng xét nghiệm máu (giảm bạch cầu, suy gan, suy thận).

Hạn chế tác dụng phụ trên đường tiêu hóa bằng thuốc ức chế bơm proton như Omeprazole hoặc Misoprostol (Cytotex).

- Các thuốc giảm đau:

Có vai trò khá quan trọng trong điều trị thoái hóa khớp. Các thuốc này ít độc cho thận và dạ dày hơn so với các thuốc chống viêm không steroid. Khi sử dụng cần tuân thủ sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới như sau:

+ Bậc 1: thuốc không có morphin (paracetamol, floctafenin)

+ Bậc 2: morphin yếu (dextropropoxyphene, codein, tramadol)

+ Bậc 3: morphin mạnh

Có thể dùng đơn độc các thuốc nêu trên hoặc phối hợp với các thuốc kháng viêm không steroid liều thấp, các thuốc giảm đau thần kinh trong trường hợp có chèn ép do viêm (Gabapentin, Pregabalin) như trong hội chứng thần kinh tọa, chèn ép đám rối cánh tay do thoái hóa cột sống cổ và dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng trong các trường hợp đau mạn tính như Amitriptylin (Laroxyl).

- Corticoid:

Corticoid đường toàn thân chống chỉ định. Corticoid nội khớp thường rất có hiệu quả đối với các triệu chứng đau của thoái hóa khớp nhưng không nên tiêm quá 2 đợt/năm. Thường dùng:

+ Hydrocortison acetate: mỗi đợt 2-3 mũi, tiêm cách nhau 5-7 ngày. Không tiêm > 4 mũi/đợt.

+ Các chế phẩm có tác dụng dài như Diprospan, Depomedrol: 1-2 mũi/đợt cách nhau 6-8 tuần.

3.1.3. Thuốc chống thoái hóa khớp (tác dụng chậm)

Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SySADOA: Symptom-Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis) thường tác dụng sau khi dùng ít nhất một tháng và duy trì sau ngưng thuốc 2-3 tháng. Liều trình dùng thuốc nên kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm nếu muốn bảo tồn sụn khớp. Thuốc dung nạp tốt và chưa thấy có tác dụng phụ nào đáng kể. Có thể kể:

- Glucosamin sulfat: liều 1-1,5g/ngày

Cần cho sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sinh proteoglycan làm tăng độ cứng của mô sụn và như thế làm giảm quá trình thoái hóa và chấn thương sụn.

Chất này còn ức chế các enzyme hủy sụn khớp và các interleukin nên cũng góp phần làm giảm thoái hóa khớp theo cơ chế bệnh sinh.

- Diacerein (Artrodar, ART 50®): uống 100mg/ngày (trong ít nhất 3 tháng); chế phẩm viên nang 50mg.

Bảo vệ sụn nhờ giảm làm giảm sản xuất các cytokin, NO, MMP là các chất gây hủy hoại tế bào sụn đồng thời kích thích tế bào sụn tăng sinh, tăng tổng hợp proteoglycan, acid hyaluronic góp phần phục hồi tính chất của dịch khớp.

- Chondroitin sulfat: uống 1g/ngày; chế phẩm viên nang 450mg hoặc gói 250mg.

Tác dụng ức chế enzyme tiêu sụn như metalloprotease

- Acid hyaluronic (Go-on®, Ostenil®, Hyruan®) bổ sung vào dịch khớp làm giảm ma sát của khớp. Chế phẩm Ostenil 10mg; Hyruan 20mg. Dùng tiêm nội khớp 3-4 mũi tiêm/tuần. Thuốc rất hiệu quả, có thể làm giảm đau và cải thiện vận động ngay sau mũi tiêm đầu tiên thường dùng cho thoái hóa khớp gối.

3.1.4. Các kháng sinh thuộc nhóm Cycline như Tetracycline, Doxycycline… hình như cũng có vai trò ức chế các enzyme làm tiêu hủy sụn trong bệnh lí thoái hóa khớp và cũng đã được một số tác giả dùng trong điều trị đạt một số kết quả khi dùng liều thấp kéo dài. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này còn cần những nghiên cứu dài hơi và những bằng chứng thuyết phục hơn.

2. Điều trị ngoại khoa thoái hóa khớp

Các biện pháp điều trị ngoại khoa thường làm khi điều trị nội khoa không còn tác dụng.

- Bao gồm: chêm lại khớp, gọt giũa xương (osteotomy), làm cứng khớp, thay một phần hoặc toàn bộ khớp. Trong đó, gọt giũa xương có hiệu quả khi có biến chứng lệch trục và như thế sẽ làm giảm đau khớp.

- Điều trị dưới nội soi khớp: rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai như mẩu sụn khớp bị bong, cắt bỏ sụn chêm bị tổn thương, gọt giũa bề mặt không đều của sụn,…kết quả thường tốt đối với khớp gối và khớp vai.

- Thay khớp nhân tạo: thường chỉ định cho khớp háng, khớp gối và khớp vai.

Tài liệu tham khảo:

1. Rheumatology 2008.
2. Nguyễn Thị Ngọc Lan và cs (2012) – Bệnh học cơ xương khớp Nội khoa, Nxb Giáo dục Việt Nam.