Ths Bs Lê Tự Định - Khoa ICU

Bệnh nhân xuất huyết cấp đường tiêu hóa cao thường biểu hiện nôn ra máu và đi tiêu phân đen. Đánh giá ban đầu các bệnh nhân này liên quan đến việc đánh giá sự ổn định huyết động và các biện pháp hồi sức nếu cần thiết. Các phương tiện chẩn đoán, thường là nội soi tiếp theo nhằm để chẩn đoán và khi có thể thì điều trị các rối loạn cụ thể. Phương thức chẩn đoán và các biện pháp điều trị ban đầu cho bệnh nhân xuất huyết cấp đường tiêu hóa cao có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Quan điểm này phù hợp với tuyên bố đồng thuận quốc tế đa nghành được cập nhật trong năm 2010. Năm 2012, Hội nội soi tiêu hóa và Trường môn các bệnh lý tiêu hóa Hoa kỳ đã đưa ra hướng dẫn về xử trí cho bệnh nhân xuất huyết cấp tính đường tiêu hóa cao. Chúng tôi xin tóm lược những điểm chính của hướng dẫn này.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

-Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, làm 1 số xét nghiệm và trong 1 số trường hợp rửa dạ dày qua ống sonde mũi-dạ dày, nhằm đánh giá mức độ nghiêm trọng tình trạng chảy máu, xác định các nguồn có khả năng chảy máu và xác định tình trạng hiện tại có thể sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị tiếp theo.

-Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cao thường có biểu hiện nôn ra máu và đi tiêu phân đen. Hỏi bệnh cho thấy 60% trường hợp có tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao.

-Bệnh nhân đi tiêu phân đen, 90% trường hợp chảy máu trên góc Treitz, thường lượng máu mất >50ml.

-Bệnh nhân đi tiêu phân máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm, 74% trường hợp do tổn thương đại tràng, 11% do tổn thương đường tiêu hóa cao, 9% do tổn thương tại ruột non.

-Đau bụng, nếu nghiêm trọng và liên quan đến phản ứng dội thì chú ý đến tình trạng thủng đường tiêu hóa, cần thận trọng khi nội soi chẩn đoán.

-Đặt 1 ống sonde mũi dạ dày để xem có xuất huyết tiêu hóa cao không? Có tình trạng đang chảy máu không? Rửa sạch để chuẩn bị nội soi, nhưng việc đặt ống sonde rửa dạ dày không làm khác nhau về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, tình trạng phẫu thuật, hoặc nhu cầu về truyền máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao.

-Khi thể tích máu mất ít nhất 15%, nhịp tim bệnh nhân sẽ tăng thêm 20 nhịp mỗi phút, hạ huyết áp tư thế đứng trên 20mmHg. Khi thể tích máu mất ít nhất 40%, bệnh nhân hạ huyết áp ngay ở tư thế nằm.

-Hemoglobin tụt ban đầu là do mất máu, tụt sau 24 giờ do pha loãng máu. Bắt đầu cần theo dõi Hemoglobin mỗi 2-8 giờ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng chảy máu.

-Tăng ure máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do 2 cơ chế (tái hấp thu máu ở ruột non và giảm tưới máu thận), tỷ lệ ure/creatinin càng cao thì khả năng xuất huyết tiêu hóa cao càng lớn.

XỬ TRÍ CHUNG

Tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao có tình trạng huyết động không ổn định (sốc, hạ huyết áp tư thế) hoặc có biểu hiện chảy máu tiến triển (nôn ra máu đỏ hoặc máu đỏ chảy qua sonde mũi - dạ dày) nên được chuyển vào điều trị tại khoa chăm sóc đặc biệt.

◊ Thở oxy qua sonde mũi, chuẩn bị 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn, hoặc 1 đường tĩnh mạch trung tâm.

◊ Đặt nội khí quản sớm ở  những bệnh nhân nôn ra máu liên tục, hoặc có tình trạng suy hô hấp, rối loạn tri giác, có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc nội soi và giảm nguy cơ viêm phổi hít.

◊ Bù dịch: Cần bù dịch đầy đủ và ổn định trước khi tiến hành nội soi để giảm thiểu biến chứng liên quan đến việc điều trị. Bệnh nhân chảy máu tiến triển được truyền dịch tĩnh mạch (500ml natrichlorid 0,9% trong 30 phút) trong khi chờ kết quả định nhóm máu và làm phản ứng chéo cho việc truyền máu, nếu huyết áp không đáp ứng với những nổ lực hồi sức ban đầu, tốc độ tuyền dịch phải được tăng lên.

TRUYỀN MÁU: Quyết định để bắt đầu truyền máu tùy thuộc từng bệnh nhân.

◊ Bắt đầu truyền máu khi Hemoglobin < 7g/dl cho những bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tim phổi với mục tiêu duy trì Hemoglobin ≥ 7g/dl.

◊ Bắt đầu truyền máu khi Hemoglobin < 9g/dl cho những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim phổi mạn tính hoặc bệnh lý động mạch vành không ổn định.

◊ Bệnh nhân có thời gian INR > 1,5; Tiểu cầu < 50g/l cần phải truyền huyết tương tươi đông lạnh (1 khối sau mỗi 4 khối máu) và truyền tiểu cầu.

◊ Không nên truyền nhiều máu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản, cần duy trì Hemoglobin < 10g/dl.

SỬ DỤNG THUỐC

◊Thuốc giảm tiết axit dịch dạ dày:

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) hay chẹn H2, ưu tiên sử dụng PPI vì chẹn H2 nhiều nghiên cứu cho thấy không làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát. Liều cao PPI (uống hoặc truyền tĩnh mạch) có tác dụng giảm chảy máu tái phát, giảm nhu cầu truyền máu, trung hòa axit dịch dạ dày giúp ổn định cục máu đông, giảm chảy máu. Pantoprazole và esomeprazole được khuyến cáo sử dụng tại Hoa kỳ (Lanzoprazole bị rút giấy phép hoạt động), liều 80mg bolus, rồi mỗi 8mg/giờ cho đến 72 giờ, duy trì 40mg/ngày nếu không còn chảy máu, uống 2 lần/ ngày thay cho truyền tĩnh mạch nếu không có sẵn thuốc truyền.

◊ Thuốc tăng nhu động dạ dày-ruột : Erythromycin 3mg/kg TM truyền trong 20-30 phút (trước soi 30-90 phút): làm sạch dạ dày (giảm số lần soi, giảm lượng máu cần truyền, giảm thời gian nằm viện) góp phần giảm tỷ lệ tử vong.

◊ Thuốc kháng sinh dự phòng trong chảy máu do giãn vỡ TMTQ: vì 20-50% BN xơ gan XHTH giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nhiễm trùng trong bệnh viện, khuyến cáo dùng trước khi soi dạ dày.

◊ Somatostatin và các dẫn xuất: Somatostatin và dẫn xuất Octreotid thường được dùng điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và cũng có thể làm giảm nguy cơ chảy máu ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch. Ở các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do vỡ giãn  tĩnh mạch thực quản, Octretid được dùng với liều 25-50µg bolus tĩnh mạch, tiếp theo truyền tĩnh mạch liên tục liều 25-50µg/giờ.

Octreotid không khuyến cáo sử dụng thường qui cho các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa cao không phải do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản cấp tính nhưng nó có thể được sử dụng điều trị hổ trợ trong một số trường hợp cụ thể.

HỘI CHẨN NGOẠI KHOA:

Nên hội chẩn với bác sỹ ngoại tiêu hóa để được tư vấn phẫu thuật nếu các trường hợp chảy máu điều trị nội soi là khó có thể thành công, nếu bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao tái xuất huyết hoặc các biến chứng liên quan đến nội soi (thủng, chảy máu ồ ạt), hoặc nếu có lo ngại rằng bệnh nhân có thể có một đường dò động mạch chủ - ruột non.

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT
1. Huyết động không ổn định (HA tối đa < 100 mmHg, nhịp tim > 100l/ph)
2. Hemoglobin < 10 g/L
3. Đang chảy máu khi nội soi
4. Ổ loét lớn (> 1 - 3 cm)
5. Vị trí ổ loét (mặt sau tá tràng hoặc phần trên BCN dạ dày)

THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG TÁI PHÁT (có 2 thang điểm)
1. Rockall: Tuổi , sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, và dấu hiệu mới chảy máu trên nội soi. Nghiên cứu 32/744 BN (4 %) có Rockall ≤ 2 (tối đa 11 điểm) chảy máu tái phát và chỉ có 1 bệnh nhân tử vong.
Tuổi
< 60  : 0 điểm
60-79: 1 điểm
≥ 80  : 2 điểm
Sốc giảm thể tích
Không sốc (với HA ≥ 100 mmHg và mạch < 100/min) : 0 điểm
Nhịp tim nhanh ≥ 100/phút, HA ≥ 100 mmHg               : 1 điểm
Tụt HA < 100 mmHg                                                      : 2 điểm

Bệnh lý khác kèm theo
Không có bệnh kèm                                                                                           : 0 điểm
Suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh lý tim mạch chính tương đương: 2 điểm
Suy thận, suy gan, ung thư lan tràn                                                                   : 3 điểm

Rách Mallory-Weiss, không chảy máu lớn và không có dấu hiệu mới chảy máu : 0 điểm
Không có bệnh lý ác tính dạ dày ruột                                                                     : 1 điểm
Ung thư ống tiêu hóa trên                                                                                       : 2 điểm

Mới chảy máu (nội soi dạ dày)
không (vùng sẫm màu)                                                                                                     : 0 điểm
Tìm thấy máu ở ống tiêu hóa trên (cụ máu đông dính, máu phun hoặc thấy mạch máu): 2 điểm

2. Blatchford: Không có dữ liệu về soi dạ dày (dùng cho bệnh nhân đến lần đầu). Dựa vào: Ure, Hb, HA tối đa, mạch, và đi ngoài phân đen, ngất, bệnh gan, và/hoặc suy. 0-23 nguy cơ phải soi lại càng cao khi điểm càng cao.
Blood Urea Nitrogen (BUN)
< 18.2 mg/dL (< 6.5 mmol/L)                              : 0 điểm
≥18.2 and < 22.4 mg/dL (≥ 6.5 and < 8 mmol/L): 2 điểm
≥ 22.4 and < 28 mg/dL (≥ 8 and < 10 mmol/L)   : 3 điểm
≥ 28 and < 70 mg/dL (≥ 10 and < 25 mmol/L)    : 4 điểm
≥ 70 mg/dL (≥ 25 mmol/L)                                  : 6điểm
Hemoglobin
Nam ≥ 13 g/dL (> 130 g/L)                            : 0 điểm
Nam ≥ 12 và < 13 g/dL (≥ 120 và < 130 g/L): 1 điểm
Nam ≥ 10 và < 12 g/dL (≥ 100 và < 120 g/L): 3 điểm
Nữ ≥ 12 g/dL (> 120 g/L)                               : 0 điểm
Nữ ≥ 10 và < 12 g/dL (≥ 100 và < 120 g/L)   : 1 điểm
Nam hoặc nữ < 10 g/dL (< 100 g/L)               : 6 điểm
HA tối đa
≥ 110 mmHg     : 0 điểm
100-109 mmHg : 1 điểm
90-99 mmHg     : 2 điểm
< 90 mmHg       : 3 điểm
Dấu hiệu khác
Nhịp tim ≥ 100 / phút: 1 điểm
Phân đen khi khám    : 1 điểm
Ngất                           : 2 điểm
Khám có bệnh gan     : 2 điểm
Khám có suy tim        : 2 điểm

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG:

Nghiên cứu 29 222 BN (187 BV ở Mỹ) (32 504 lượt vào viện)
• Albumin < 3.0 g/dL
• INR > 1.5
• Rối loạn ý thức (Glasgow < 14, mất định hướng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê)
• HA tối đa ≤ 90 mmHg
• > 65 tuổi
Tỷ lệ tử vong:
• 0 yếu tố: 0.3 %
• 1 yếu tố: 1 %
• 2 yếu tố: 3 %
• 3 yếu tố: 9 %
• 4yếu tố: 15 %
• 5 yếu tố: 25 %

TIÊU CHUẨN RA VIỆN (tại cấp cứu)
• Không bệnh lý kèm theo
• Hút sonde dạ dày không có máu
• Các dấu hiệu sinh tồn ổn định
• Hemogbin bình thường
• Soi đã xác định được vị trí chảy máu
• Soi không gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, đang chảy máu, chảy máu dưới niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn)