Bs Huỳnh Quốc Hiếu
Phần lớn các trường hợp dò đường tiết niệu-sinh dục (RTN-SD) là do phẫu thuật phụ khoa, đặc biệt là các trường hợp cắt tử cung qua đường bụng, các thủ thuật phụ niệu,xạ trị, hoặc các biến chứng sản khoa. Ở các nước đang phát triển nơi tiếp cận chăm sóc y tế vẫn còn bị hạn chế, thì chuyển dạ ngưng tiến triển hay chuyển dạ kéo dài vẫn còn là một nguyên nhân thường gặp nhất của tổn thương niệu đạo và bàng quang.Lỗ rò có triệu chứng thường có liên quan đến nguyên nhân, vị trí và kích thước của nó. Có nhiều ý kiến khác nhau về thời điểm phẫu thuật, đường phẫu thuật. Tuy nhiên việc sửa lỗ rò thành công hay không tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, và cách chọn kỹ thuật mổ phù hợp.
Vị trí các đường rò bàng quang âm đạo
Nguồn: http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v1/0900/001f.jpg
BỆNH NGUYÊN VÀ DỊCH TỂ HỌC:
Theo báo cáo tổng kết 15 năm tại Bệnh viện Mayo, tổng số có 303 phụ nữ bị rò tiết niệu-sinh dục (RTNSD) và trong đó có 280 người được chỉ định phẫu thuật. Với 190 bệnh nhân có rò bàng quang âm đạo (RBQAĐ), có đến 145 (82%) là do nguyên nhân phẫu thuật phụ khoa; 19 người (11%) là do các thủ thuật sản khoa;13 (7%) do sau điều trị các bệnh lý ác tính; và 5 (3%) là do chấn thương. Tương tự vậy, Goodwin và Scardino cũng tìm thấy 74% trường hợp là do nguyên nhân bệnh lý phụ khoa;14% do bệnh lý tiết niệu; và 12% do xạ trị gây nên.
Văn hoá và địa lý cũng phản ánh tần suất và bệnh nguyên của RTNSD. Như tại Anh, Kelly cho rằng 95% của RTNSD là do các nguyên nhân không phải sản khoa. Trong khi đó, ở
Ở các nước có điều kiện chăm sóc sản khoa tốt hơn, nguyên nhân chính của RTNSD là do tổn thương trong phẫu thuật phụ khoa hoặc niệu khoa. Các yếu tố nguy cơ có thể dự báo như là tiền sử xạ trị vùng chậu, mổ sanh, lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật vùng chậu, bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, đái đường, nhiễm trùng tái diễn, bệnh lý mạch máu, và lạm dụng thuốc lá. Những bệnh nhân đã mổ cắt tử cung ngã bụng là đặc biệt nguy cơ.Mặc dù tần suất RTNSD sau mổ cắt tử cung là xấp xỉ 1/1300 . Một nghiên cứu khác gồm 17 trường hợp dò sau mổ cắt tử cung trong 15 năm theo dõi tại Dublin, nguy cơ dò là 1/605 đối với cắt tử cung ngã bụng và 1/571 đối với cắt tử cung ngã âm đạo, và 1/81 với cắt tử cung triệt để. Theo một tổng kết tại Phần Lan về vấn đề này của Harki-Siren,trong 62.379 ca phẫu thuật cắt tử cung thì có 142 trường hợp bị tổn thương đường niệu. Tỉ lệ tổn thương bàng quang là 1,3/1000 ca cắt tử cung. Tỉ lệ RTNSD là 1/1200; 1/455 sau mổ nội soi cắt tử cung, 1/958 sau cắt tử cung ngã bụng, và 1/5636 sau mổ cắt tử cung ngã âm đạo. So với mổ hở, mổ nội soi gây tổn thương niệu quản gấp 7 lần.
Cơ chế hình thành RTNSD sau mổ cắt tử cung có thể do nhiều yếu tố, nhưng nguyên nhân thực sự vẫn còn chưa được hiểu rõ. Người ta cho rằng bóc tách bàng quang trong cắt tử cung có thể là nguy cơ làm gia tăng RTNSD. Việc nhận biết tổn thương ngay trong mổ sẽ làm tỉ lệ khâu lỗ thủng thành công đến 98,4%. Tổn thương bàng quang và RTNSD được cho là biến chứng của phẫu thuật điều trị són tiểu. Các chất liệu sợi tổng hợp được cho là nguyên nhân của nhiễm trùng và rò mãnh ghép. Theo Kobashi, trong 2 năm theo dõi, 34 phụ nữ cần phải mổ để lấy mảnh ghép ra và trong đó có 6 người bị dò niệu đạo-âm đạo.
Các trường hợp rò do xạ trị trong ung thư cổ tử cung hay các bệnh ác tính của vùng chậu. Tuy nhiên ngày nay tai biến này cũng ít gặp do kế hoạch chuẩn bị cho bệnh nhân rất tốt.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA MỘT ĐƯỜNG RÒ:
Triệu chứng thường gặp nhất là rò nước tiểu liên tục trong âm đạo. Khi RTNSD xảy ra sau một phẫu thuật phụ khoa, thì rò nước tiểu sẽ xảy ra vào 10 ngày đầu sau mổ và ít phổ biến hơn là từ ngày 10 đến ngày 20 sau mổ. Trong trường hợp rò sau mổ cắt tử cung, khởi phát triệu chứng và việc chẩn đoán sớm có thể bị chậm do tình trạng phù nề mõm cắt sau mổ. Vị trí và kích thước của lỗ dò có thể ảnh hưởng đến mức độ rò. Với lỗ rò nhỏ, bệnh nhân có thể vẫn đi tiểu với lượng nước bình thường.còn với các lỗ rò lớn, bệnh nhân không thể nào đi tiểu bình thường được. Thường có các triệu chứng như kích thích âm đạo, âm môn, bệnh nhân cảm thấy có mùi khai khó chịu. Nước tiểu có ure trong âm đạo bị chuyển đổi bởi các chủng vi khuẩn trong âm đạo, pH âm đạo trở nên kiềm hoá, tạo ra các tinh thể phosphate màu xám trong âm đạo và âm hộ. Chứng rò tiểu làm cho bệnh nhân mặc cảm, tránh giao hợp, trầm cảm, tự ti và mất ngủ.
ĐÁNH GIÁ MỘT TRƯỜNG HỢP RÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO:
-Hỏi tiền sử và khám lâm sàng bằng mỏ vịt có ánh sáng rõ ràng và tư thế khám thích hợp. Trường hợp chảy nước tiểu qua âm đạo nhiều và không thể đi tiểu thành dòng sẽ gợi ý đường rò lớn, và ngược lại.
-Dịch âm đạo cần xét nghiệm để đo nồng độ urea để khẳng định dịch đó là nước tiểu chứ không phải dịch ổ bụng hay dịch báng.
- Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu có thể phát hiện nhiễm trùng kèm theo.
- Chụp UIV có thể giúp định vị lỗ rò, đánh giá giải phẫu niệu quản, và chức năng thận. Rò từ âm đạo trong và sau đi tiểu gợi ý nghĩ đến rò niêụ đạo âm đạo.
- Dòng chảy trong âm đạo có màu sẽ xác định được vị trí rò. Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, được đặt một sonde niệu đạo và đặt mỏ vịt vào âm đạo để quan sát. Trong trường hợp lỗ rò rộng, nước tiểu sẽ xuất hiện ngay trong âm đạo.
Thử nghiệm bơm xanh methylene vào bàng quang với ba cục bông đặt trong âm đạo. Nếu rò bàng quang-âm đạo thì cục bông thứ 2 và thứ 3 xanh, cục ngoài cùng có màu xanh không có giá trị. Nếu rò niệu quản-âm đạo thì cục bông không có màu xanh. Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần tiến hành soi bàng quang, chú ý quan sát cổ bàng quang, lỗ niệu quản và niệu đạo. Xem xét vị trí chính xác của lỗ rò tương quan với lỗ niệu quản, kích thước và những nguyên nhân tiềm ẩn cần phải xác định. Nếu soi bàng quang với dung dịch, cần phải thận trọng, phải chèn âm đạo bằng gạc để hạn chế mất dịch qua âm đạo.
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ RÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO:
Thái độ xử trí rò bàng quang âm đạo
Chú thích: IVP: chụp bể thận tĩnh mạch, RPG: chụp bể thận ngược dòng
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN RÒ NIỆU QUẢN ÂM ĐẠO
Chú thích: IVP: chụp bể thận tĩnh mạch, RPG: chụp bể thận ngược dòng, VCUG: chụp bàng quang niệu đạo khi đang tiểu
CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ:
Cần điều trị kháng sinh với các bệnh lý: viêm bàng quang, viêm âm đạo, viêm da tầng sinh môn. Sử dụng băng vệ sinh để giữ khô tầng sinh môn. sử dụng bộ dụng cụ dẫn nước tiểu. Green và Philips đã sử dụng một kỹ thuật tạo hình nha khoa để chế tạo ra một thiết bị lưu trữ nước tiểu.Hoặc một sonde pezzer được gắn vào một màng ngăn âm đạo (sử dụng tránh thai). Dụng cụ này giúp dẫn nước tiểu từ âm đạo ra túi. dụng cụ này có thể dùng hàng tuần-tháng trước khi tiến hành phẫu thuật.
THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Đây là vấn đề còn đang tranh cãi. Quan điểm truyền thống là chờ 3-6 tháng sau lần phẫu thuật hoặc sau lần mổ đóng lỗ rò trước. Sự trì hoãn sẽ làm cho quá trình viêm hoặc bờ lỗ rò hoại tử vốn được cho là nguyên nhân của thất bại trong phẫu thuật lần trước. Khoảng thời gian chờ đợi này sẽ làm cho bệnh nhân rất dễ bị stress. Có quan điểm cho dùng corticoid trong thời gian chờ đợi khoảng 4 tháng tuy nhiên vẫn không được sự đồng thuận cao.
Việc điều trị cần được chỉ định tuỳ từng trường hợp cụ thể. Nếu lỗ rò được phát hiện trong vòng 48 giờ sau mổ, mô còn di động, ít viêm, thì có thể phẫu thuật lại sớm. Lỗ rò phát hiện muộn thường có biến chứng do phù nề, viêm và xơ cứng. Khoảng thời gian chờ đợi 3 tháng từ khi tổn thương để phẫu thuật trong rò sản khoa và ngoại khoa sẽ giúp cho giảm hết tình trạng viêm và phù nề. Với trường hợp lỗ rò do xạ trị trong ung thư thì cần phải chờ 1 năm để cho mô được cải thiện.
CHĂM SÓC SAU MỔ:
Theo Elkins trong nghiên cứu 36 ca dò do nguyên nhân sản khoa thì dẫn lưu niệu đạo 10-14 ngày với tỉ lệ thành công chung là 70%. Theo Tancer trong phẫu thuật theo phương pháp Latzko, sonde niệu đạo được lấy 1-2 ngày sau mổ. Tancer lý luận rằng đường khâu không liên quan gì đến bàng quang. Vì vậy, sự căng phồng của bàng quang sẽ không gây áp lực lên đường khâu. Symmonds đã khuyến cáo đặt sonde trên xương mu đối với các phẫu thuật lỗ dò ở niêụ đạo hoặc cổ bàng quang. Thời điểm giao hợp lại cũng còn tuỳ điều kiện của mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên thông thuờng là 4-6 tuần nếu phẫu thuật ngã bụng và khoảng 6 tuần nếu phẫu thuật ngã âm đạo.
DỰ PHÒNG RÒ TIẾT NIỆU SINH DỤC TRONG PHẪU THUẬT:
Nhiều kỹ thuật dùng để làm giảm tỉ lệ dò chủ yếu là bảo vệ bàng quang trong quá trình cắt tử cung. Tancer đã đưa ra cách thức dự phòng tổn thương bàng quang trong quá trình cắt tử cung. Bao gồm: việc sử dụng catheter JJ, bóc tách nhiều hơn để phân lập bàng quang, mở bàng quang ngoài phúc mạc khi việc bóc tách khó khăn, bơm bàng quang để kiểm tra nếu nghi ngờ tổn thương, và khâu phục hồi vùng tổn thương sau khi bóc tách vùng tổn thương. Bơm bàng quang cũng giúp xác định bờ bàng quang trong trường hợp nó bị xoắn vặn hoặc bị dính do phẫu thuật trước đó.
Kỹ thuật mổ trong cân để cắt cổ tử cung trong phẫu thuật cắt tử cung cũng giúp tránh được các tổn thương bàng quang. Khoang bàng quang-cổ tử cung phải được tách rời hoàn toàn, và bàng quang phải được tách xuống dưới và 2 bên. Trước khi bó dây chằng quanh cổ tử cung được bộc lộ và trước khi cắt thành trước âm đạo, cần phải cắt cân cổ tử cung-xương mu. Cân được tách rời khỏi cổ tử cung và phần trên của thành trước âm đạo. lúc này có thể đi trực tiếp vào niêm mạc âm đạo. Trong một tổng kết 865 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung trong cân qua đường bụng, thì tỉ lệ tổn thương bàng quang là 0,4%. Thấp hơn với so với mổ bình thường là 1%. Tuy nhiên chưa có thử nghiệm lâm sàng tiến cứu nào để so sánh kỹ thuật này nên vẫn chưa thể có được một kết luận nào về vấn đề này.
KẾT LUẬN:
Phần lớn các trường hợp dò tiết niệu-sinh dục trên y văn là những đúc kết dựa trên những nghiên cứu case series và bản thân các phẫu thuật viên, hoặc kinh nghiệm của các trung tâm mổ dò với các kỹ thuật đặc biệt. Các nguyên tắc của phẫu thuật lỗ dò rất rõ ràng: thấy được đường dò, khâu kín lỗ dò, bảo đảm cung cấp máu đầy đủ và dẫn lưu bàng quang phù hợp. Chẩn đoán dựa trên các kỹ thuật lâm sàng và xác định bởi các test nhuộm màu. Soi bàng quang niệu đạo trước mổ cần được thực hiện để đánh giá tương quan giải phẩu của đường dò.
Hướng điều trị tối ưu về thời điểm phẩu thuật và cách phẫu thuật vẫn còn đang tranh cãi. Mổ nội soi là một phương pháp ít xâm lấn mang tính khả thi và hiệu quả cao. Dò do nguyên nhân sản khoa vẫn còn phổ biến ở các nước đang phát triển, trong khi đó dò ở các nước đã phát triển chủ yếu là sau các phẫu thuật phụ khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed., copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
- Rock, John A.; Jones, Howard W. Te Linde’s operative Gynecology, 10th edition. Chapter 39.Vesicovaginal fistula and urethrovaginal fistula.page 973-992.
- Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh. Thương tổn tiết niệu trong phẫu thuật vùng bụng chậu.
- http://www.womenshealthsection.com/content/urogvvf/urogvvf007.php3
Mời các bạn xem toàn văn tại đây
- 29/05/2013 08:27 - Cập nhật về bệnh viêm cột sống dính khớp
- 23/05/2013 12:56 - Mở khí quản sớm không có lợi cho bệnh nhân
- 21/05/2013 14:37 - Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc n…
- 20/05/2013 21:31 - Xử trí nội khí quản khó
- 11/05/2013 21:22 - Điều trị nội khoa bảo tồn thai ngoài tử cung
- 28/04/2013 08:48 - Kiểm soát đường huyết: Điều trị insulin
- 26/04/2013 08:54 - Kiểm soát đường huyết: Điều trị thuốc uống
- 26/04/2013 08:43 - Điều trị nội khoa băng huyết sau sanh
- 21/04/2013 10:25 - Sử dụng diclofenac liên quan với tăng nguy cơ biến…
- 08/04/2013 07:35 - Nguyên tắc điều trị gãy xương AO
