Ths Nguyễn Thị Kiều Trinh

Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của băng huyết sau sanh (BHSS). Cho đến nay, mặc dù có nhiều biện pháp can thiệp nội khoa và hồi sức có hiệu quả, đờ tử cung vẫn còn là bệnh lý gây ra hàng ngàn trường hợp tử vong mẹ trên thế giới. Về phương diện lịch sử, thuốc dùng gây co hôi tử cung (TC) đầu tiên được tìm thấy là Ergot alkaloid, sau đó là Oxytocin, cuối cùng là các Prostaglandin.

Năm 1808, John Stearnsn đã tìm thấy các sản phẩm có chứa ergot về đặc tính gây co hồi tử cung, xem như chất có khả năng gây sanh nở và còn làm chất giục sanh. Tuy nhiên, cuối thế kỷ XIX, người ta đã nhận ra mối nguy hiểm của thuốc này khi dùng trong chuyển dạ, có thể gây ra cơn go cường tính gây nguy hiểm cho mẹ và thai trong chuyển dạ và sau đó đã chuyển hướng sang vai trò dự phòng và điều trị BHSS.

Năm 1909, Henry Dale đã khám phá ra Oxytocin, hormon polypeptide vùng dưới đồi được phóng thích từ thùy sau tuyến yên. Năm 1954 Vigneaud đã đạt giải Nobel khi tổng hợp được Oxytocin và những lợi ích của nó đối với sản khoa.

Năm 1935, một nhóm các thầy thuốc Thụy Điển đã khám phá ra Prostaglandin từ các chất tiết từ túi tinh và tinh dịch của người đàn ông, có khả năng gây co thắt cơ tử cung và hạ huyết áp. Các Prostaglandins gây ra co cứng cơ tử cung rất mạnh, ngày càng được sử dụng nhiều như điều trị hỗ trợ cho Oxytocin và Ergometrin trong điều trị BHSS do đờ tử cung.

ĐỜ TỬ CUNG:

Cần nhận biết tình trang đờ tử cung và thiết lập một phương pháp điều trị để đem lại hiệu quả trong việc ngăn chặn tình trạng xuất huyết. Một khi tử cung đã co hồi tốt, xuất huyết vẫn còn kéo dài phải tìm ra nguyên nhân sót nhau, tổn thương đường sinh dục hoặc cơ quan nào đó đang chảy máu. Đánh giá nguy cơ cho phép nhận biết các sản phụ có nguy cơ gia tăng đờ tử cung và cho phép thực hiện các phương pháp dự phòng ở các bệnh viện và sanh ở nơi có điều kiện truyền máu và gây mê hồi sức sẵn sàng.

Các yếu tố gây đờ tử cung:

1. Các yếu tố làm tử cung tăng quá mức:

- Đa thai

- Đa ối

- Thai to

2. Các yếu tố liên quan đến chuyển dạ

- Khởi phát chuyển dạ

- Chuyển dạ kéo dài

- Giục sanh

- Tăng co với oxytocin

- Bóc nhau bằng tay

3. Dùng thuốc làm giãn cơ tử cung

- Gây mê sâu ( đặc biệt nhóm thuốc Halogen)

- Mangesium Sulfate

4. Yếu tố nội tại:

- Tiền sử BHSS

- Ra huyết trước sanh ( nhau tiền đạo, nhau bong non)

- Béo phì

- Trên 35 tuổi

- Đa sản

Các biện pháp dự phòng BHSS:

- Các sản phụ có nguy cơ BHSS được đăng ký sanh ở nơi có điều kiện trang bị đầy đủ về truyền máu, phương tiện hồi sức và phẫu thuật.

- Quản lý tích cực giai đoạn III chuyển dạ

- Lập đường truyền tĩnh mạch trong giai đoạn II chuyển dạ và đảm bảo khả năng có nhóm máu tương hợp.

- Cần nhớ BHSS có thể xảy ra ở những thai phụ không có yếu tố nguy cơ trước đó.

- Xây dựng một phác đồ dự phòng và điều trị BHSS ở những đơn vị chăm sóc sản khoa.

OXYTOCIN

Với việc sử dụng oxytocin kịp thời và thích hợp, hầu hết các sản phụ đờ tử cung có thể tránh được các can thiệp phẫu thuật. Phương thức tác động của oxytocin có liên quan đến tác động đoạn trên tử cung co thắt theo nhịp. Oxytocin thời gian bán hủy ngắn (3phút) nên liều sử dụng thường xuyên là 20 đơn vị trong 500ml dung dịch NaCl 0,9%, tốc độ liều truyền điều chỉnh theo đáp ứng (thường truyền 250ml/h). Có thể nâng liều tối đa lên đến 80UI trong 1000ml dung dịch tinh thẻ. Khi tiêm TM tác dụng ngay lập tức và kéo dài 30 phút. Ngược lại khi chích bắp tác dụng khởi đầu chậm 3-7 phút nhưng tác dụng kéo dài lên tới 60 phút.

Oxytocin chuyển hóa qua thận và gan. Nó có tác dụng kháng lợi niệu nên có thể gây ra ngộ độc nước nếu truyền dịch với số lượng lớn. Ngộ độc nước biểu hiện nhức đầu, ói mửa, ngủ gà, co giật. Nếu tiêm không pha loãng có thể gây giãn cơ trơn các mạch máu gây hạ huyết áp. Vì vậy, tiêm bắp hoặc truyền TM là cách tốt nhất, oxytocin có thể ổn định ở nhiệt độ 25⁰C nhưng nếu để trong tủ lạnh, thời gian bán hủy có thể kéo dài hơn.

ERGOMETRINE

Ergometrine có tác dụng duy trì kéo dài trong việc co hồi tử cung qua kích thích receptor - adrenergic của cơ tử cung. Cả hai đoạn trên và đưới đều được co hồi cung một lần. Tiêm bắp liều chuẩn 0,25mg gây kết quả tác dụng trong 2- 5 phút, chuyển hóa qua gan và có thời gian bán hủy trung bình 30 phút. Tuy nhiên hiệu quả lâm sàng của ergometrine kéo dài gần 3 giờ, vì vậy việc phối hợp oxytocin và ergometrine có tác dụng bổ sung cho nhau, với oxytocin có tác dụng ngay lập tức và ergometrine có tác dụng duy trì kéo dài. Do tác dụng - adrenergic nên gây co mạch và chống chỉ định đối với những ca cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh tim và bệnh mạch máu ngoại biên. Ergometrine nhạy cảm với ánh sáng và nhiệt độ nên để thuốc nơi có nhiệt độ dưới 8⁰C và tránh xa ánh sáng.

MISOPROSTOL

Sử dụng Misoprostol đặt trực tràng cho điều trị BHSS không đáp ứng với oxytocin/ ergometrine đã được báo cáo bởi O^, Brien và cộng sự trong nghiên cứu 14 ca nhưng không có nhóm chứng so sánh. Một nghiên cứu có nhóm chứng, mù đơn so sánh 800µcg misoprostol đặt trực tràng với Syntometrin TB cộng với oxytocin truyền tĩnh mạch cho thấy misoprostol gây ngưng chảy máu trong vòng 20 phút trong 30/32 trường hợp ( 93%) so với 21/32 trường hợp so với thuốc so sánh. Misoprostol có giá thành thấp, ổn định với nhiệt độ và ánh sáng, có thể bảo quản nhiều năm, do đó có thể là thuốc hàng đầu trong điều trị BHSS nguyên phát, đặc biệt ở những nước đang phát triển.

OXYTOCIN ĐỒNG VẬN: CARBETOCIN ( DURATOCIN)

Carbetocin là chất đồng vận của oxytocin được mô tả từ năm 1987, có tác dụng co cơ TC sau tiêm bắp hoặc tiêm TM 2 phút và kéo dài 40 phút đến 1 giờ. Liều Carbetocin được sử dụng trong giai đoạn III là leeif duy nhất 100mcg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Với liều đơn này, thuốc có hiệu quả tuuwong tự như oxytocin chuyền tĩnh mạch liên tục trong 16 giờ dự phòng đờ TC sau mổ lấy thai. Sử dụng oxytocin để phòng ngừa BHSS ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao chảy máu đã được áp dụng trên thế giới từ năm 2004.Carbetocin đã được chứng minh có độ dung nạp tốt và an toàn tương tự như oxytocin.Theo kêt luận của Cochrane, trong 11 nghiên cứu đa trung tâm, carbetocin có hiệu quả trong việc giảm sử dụng các thuốc tăng go tử cung khác sau mổ lấy thai, so sánh với oxytocin, carbetocin giảm chảy máu mà không cần xoa TC sau mổ lấy thai và sanh ngã âm đạo.

CÁC PROSTAGLANDIN KHÁC

Carboprost ( 15- methyl PGF2  ) tác động như một chất kích thích cơ trơn và là thuốc thế hệ thứ II trong việc điều trị BHSS do đờ tử cung không đáp ứng với oxytocin/ ergometrine. 

Dinoprost ( PF2 ) được sử dụng qua đường tiêm bắp với liều 0,5-1mg với hiệu quả tốt. Liều thấp truyền vào lòng TC , với liều 20mg dinoprost trong 500ml nước muối truyền tốc độ 3-4ml/phút trong 10 phút.

Dinoprostone,Prostaglandin E2 có đặc tính giãn mạch nhưng gây ra co thắt cơ trơn TC làm cho nó trở thành thuốc gây co hồi TC thích hợp. Chỉ định chủ yếu là gây khởi phát chuyển dạ qua việc gây chín muồi CTC, nhưng Dinoprostone đặt trong lòng TC điều trị đờ TC rất thành công, thường chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh lý tim phổi, không dung trong những bệnh nhân có giảm thể tích và hạ HA do tác dụng giãn mạch.

Gemeprost, Prostaglandin E1, được đặt trong âm đạo phóng thích trực tiếp vào buồng TC hay đặt ở thành sau âm đạo có tác dụng điều trị đờ TC giống như PGF2alpha.

CẦM MÁU: TRANEXAMIC ACID

Có tác dụng antifibrinolytic , ngăn chặn việc gắn plasminogen và ngăn chặn việc biến plasmin thành fibrin, có thể có vai trò tốt trong BHSS khó chữa, đặc biệt có rối loạn đông  máu. Liều thường dùng là 1gam truyền TM mỗi 8giờ cho tời liều tối đa là 3gam.

KẾT LUẬN:

BHSS vẫn là vấn đề nan giải của y khoa ở các nước phát triển và đang phát triển. Các nhân viên chăm sóc sức khỏe sinh sản cần làm quen tác dụng dược lý của thuốc, tôn trọng các nguyên tắc sử dụng thuốc như liều dùng, đường dùng, tính an toàn của thuốc.  Có rất ít bằng chứng khoa học để đưa ra phác đồ điều trị nội khoa thống nhất với BHSS. Dữ liệu tốt nhất hiện nay cho thấy nên sử dụng oxytocin trong giai đoạn III chuyển dạ. Theo truyền thống, oxytocin và ergot alkaloid được sử dụng đầu tiên, prostaglandin được dùng như một trị liệu phối hợp và có thể sử dụng như một loại thuốc chọn lựa ở những nước đang phát triển.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  A. Coker and R. Oliver, A textbook of Postpartum Hemorrhage, 2006.
2..Carbetocin for prevent postpartum  haemorrhage in PubMed.
3. Hội thảo khoa học kỹ thuật ( Khu vực đồng bằng sông Cửu Long) về Băng huyết sau sanh- Những quan điểm mới trong phòng ngừa, chẩn đoán, xử trí- năm 2007.
4. Sản phụ khoa 3- từ bằng chứng đến thực hành- Hosrem 2012.
5. Tài liệu Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương năm 2010, 2011, 2012.
6. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage- 2012