Bs Huỳnh Ngọc Tin - Khoa Nội Thận - Nội tiết

1. CÁC KHUYẾN CÁO

1.1. Chăm sóc tiêu chuẩn (Standard care)

OA1. Bắt đầu thuốc viên hạ đường huyết uống khi thay đổi lối sống đơn thuần không thể duy trì kiểm soát đường huyết ở mức mục tiêu.

Duy trì thay đổi lối sống trong suốt quá trtình sử dụng những loại thuốc này.

Theo dõi mỗi lần khởi đầu dùng hay tăng liều thuốc viên hạ đường huyết uống, theo dõi trong 2-6 tháng.

OA2. Bắt đầu bằng Metformin trừ khi có chứng cứ hay nguy cơ bị suy thận, tăng liều dần sau vài tuần để làm giảm thiểu khả năng ngưng thuốc do bất dung nạp qua đường dạ dày, ruột.

Theo dõi chức năng thận và nguy cơ suy thận đáng kể (tốc độ lọc cầu thận <60 ml/phút/1,73 m²) ở người điều trị bằng metformin.

OA3. Dùng sulfonylurea khi metformin không đủ trong việc kiểm soát đường huyết đến mức mục tiêu, hay dùng như là lựa chọn đầu tay ở những bệnh nhân không quá cân.

Chọn loại thuốc có giá thành thấp nhưng cần dùng thận trọng nếu cá nhân đó có thể bị hạ đường huyết bao gồm khi bị suy thận.

Giáo dục bệnh nhân và nếu được, tự theo dõi để phòng ngừa hậu quả hạ đường huyết.

Dùng sulfonylurea một lần trong ngày có thể là lựa chọn khi có vấn đề về tuân thủ điều trị.

Thuốc gây bài tiết Insulin tác dụng nhanh có thể hữu ích như là thuốc thay thế sulfonylurea ở một số bệnh nhân nhạy cảm insulin có lối sống thay đổi.

OA4. Dùng thuốc đồng vận PPAR- (thiazolidinedione) khi nồng độ đường huyết không được kiểm soát đến mục tiêu, thêm thuốc này vào:

• Metformin như là một thuốc thay thế sulfonylurea hay
• Sulfonylurea khi metformin không dung nạp hay
• Phối hợp với metformin và sulfonylurea.

Cần cảnh giác với chống chỉ định trong suy tim và thận trọng ở bệnh nhân đáI tháo đường có khả năng bị phù nhiều.

OA5. Dùng thuốc ức chế -glucosidase như là một lựa chọn tiếp theo. Thuốc có thể có ích ở một số bệnh nhân không dung nạp với các điều trị khác.

OA6. Tăng dần liều và thêm các thuốc hạ đường huyết khác và những khoảng thời gian nhất định cho đến khi kiểm soát đường huyết đến mức mục tiêu. Xem xét tốc độ phá huỷ xem có cần dùng insulin sớm hay chưa mặc dù có những biện pháp kể trên.

1.2. Chăm sóc toàn diện (Comprehensive care)

OA­_C1. Các nguyên tắc của dùng thuốc viên hạ đường huyết uống như phần chăm sóc tiêu chuẩn. Metformin vẫn là thuốc lựa chọn đầu tay.

1.3. Chăm sóc tối thiểu (Minimal care)

OA_M1. Metformin là một thuốc sulfonylurea generic nên là thuốc điều trị hạ đường huyết cơ bản. Ở những nơi mà chi phí của điều trị thiazolidinedione thấp hơn chi phí khi điều trị bằng insulin, việc dùng những loại thuốc này có thể được xem xét đến trước khi chuyển sang dùng insulin.

OA_M2. Ở nơi mà xét nghiệm chức năng thận không thực hiện thường quy ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin, những xét nghiệm như vậy tuy nhiên vẫn cần ở những nơi mà tỉ lệ suy thận cao.

2. CƠ SỞ

Chứng cứ rằng tăng đường huyết có thể dẫn đến tổn thương mạch máu đa dạng. Thay đổi lối sống đơn độc chỉ có thể giúp kiểm soát đường huyết ở mức mục tiêu an toàn trên một số nhỏ bệnh nhân đái tháo đường và thường chỉ trong một thời gian ngắn sau khi được chẩn đoán. Do đó, các biện pháp điều trị thuốc là cần thiết và những biện pháp này có thể là thuốc viên hạ đường huyết và insulin, đơn độc hay phối hợp với nhau.

3. CHỨNG CỨ

Một số bài tổng quan dựa trên Chứng cứ về thuốc viên hạ đường huyết uống được xuất bản trong những năm gần đây, hầu như luôn dùng nghiên cứu UKPDS là nền tảng khi kết luận là kiểm soát đường huyết có hiệu quả trong việc bảo vệ chống lại các biến chứng mạch máu. Các kết luận cũng nêu lên Chứng cứ về việc sử dụng metformin giúp phòng ngừa biến chứng mạch máu tốt hơn ở phân nhóm bệnh nhân quá cân trong nghiên cứu UKPDS ủng hộ cho việc dùng thuốc này đầu tiên ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 2 có quá cân và tất cả bệnh nhân đái tháo đường type2.

Các bài tổng quan lưu ý rằng các UKPDS đặc biệt xác định tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường là một bệnh lý tiến triển do suy giảm tế bào tiểu đảo tiến triển, do đó cần được theo dõi liên tục và điều trị tích cực để duy trì mục tiêu đường huyết.

Xem xét hiệu quả hạ đường huyết cho thấy các thuốc thuộc nhóm khác nhau nhìn chung giống nhau ngoại trừ thuốc ức chế -glucosidase có thể có ít hiệu quả hơn nhóm sulfonylurea. Chứng cứ khác cho thấy nateglinide, nhóm tăng tiết insulin tác dụng nhanh ít hiệu quả hơn về hạ đường huyết.

Hai loại thuốc đồng vận PPAR- hiện nay có hiệu quả như metformin và sulfonylurea trong việc hạ đường huyết, cũng có các hiệu quả tích cực lên các yếu tố nguy cơ liên hệ với bệnh lý tim mạch nhưng có hiệu quả khác nhau lên lipoprotein. Hiệu quả lên tim mạch bao gồm cải thiện tình trạng viêm mạch máu, tốc độ bài tiết albumin niệu, huyết áp, các yếu tố nội mô, đông máu và nhạy cảm insulin.

Nhiễm acid lactic là một biến chứng hiếm gặp (thường gây tử vong) khi điều trị metformin ở bệnh nhân có suy thận. Nhóm này thường gây bất dung nạp trên dạ dày ruột, đặc biệt khi dùng liều cao và tăng liều nhanh. Một số thuốc sulfonylurea, đáng chú ý là glyburide có thể gây hạ đường huyết nặng và có thể gây tử vong. Thiazolidinediones có thể gây ứ dịch và bị chống chỉ định khi có suy tim giai đoạn tiến triển.

Các loại sulfonylurea và metformin generic hiện nay đã có với mức giá rất thấp. Thiazolidinediones là thuốc tương đối mới và thường rất mắc tiền.

4. BÀN LUẬN

Chứng cứ về tiên lượng từ nghiên cứu UKPDS về việc dùng metformin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có quá cân vượt trội hơn các nhóm khác; do đó có khuyến cáo rằng dùng thuốc này như thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ type 2. Các thuốc thương mại rẻ hơn cũng có sẵn và khả năng hạ đường huyết cũng không thua kém bất kỳ loại thuốc mới hơn nào. Tuy nhiên sự dung nạp và tính an toàn là vấn đề cần chú ý đối với metformin, đặc biệt là tính an toàn nếu có suy thận. Vấn đề hạ đường huyết đối với một số loại sulfonylurea cũng đáng quan tâm, đặc biệt khi có suy thận. Chứng cứ về thiazolidinediones hiệu quả lên hạ đường huyết và hiệu quả tích cực lên các nguy cơ tim mạch, hiện đang chứng minh vai trò trong sự phối hợp sớm các thuốc hạ đường huyết uống. Tuy nhiên chúng còn tương đối khá mắc tiền ở đa số các thị trường thuốc.

5. THỰC HIỆN

Cần đảm bảo tính sẵn có ít nhất một loại sulfonylurea, metformin và thiazolidinedione. Cần thực hiện được xét nghiệm HbA1c và tái khám định kỳ (thường là mỗi 3 tháng) cần để tăng liều thuốc khi kiểm soát đường huyết xấu hơn. Các biện pháp lối sống, tự theo dõi thích hợp và giáo dục là các phần thống nhất của duy trì và kiểm soát đường huyết đến mức mục tiêu và sẽ làm tăng hiệu quả của thuốc uống.

6. LƯỢNG GIÁ

Đánh giá kiểm soát đường huyết đạt được cần phải dựa trên việc dùng những loại thuốc uống  và insulin theo những cách phối hợp khác nhau để xác định các dùng các loại thuốc này sớm và phù hợp. Cần tham khảo kết quả đánh giá chức năng thận và suy tim để dùng thuốc khi có chống chỉ định.

(Theo International Diabetes Federation)