Ths Trần Thị Minh Thịnh - Khoa Nội Tiêu hóa

1. Đại cương

Barrett thực quản được đặt tên theo một nhà ngoại khoa người Úc Norman Barrett,  năm 1950  ông đã mô tả hiện tượng mô bệnh học niêm mạc bất thường ở thực quản này. Tuy nhiên, sự giải thích của ông cho thời điểm phát hiện này thì không chính xác. Sau 20 năm, mô tả mô bệnh học của thực quản Barrett thay đổi đáng kể.

Barrett thực quản là tình trạng khi các tế bào bình thường lót phần dưới của thực quản (gọi là các tế bào vảy) được thay thế bởi một loại tế bào khác  (gọi là tế bào đường ruột). Hiện tượng này được gọi là chuyển sản ruột,  thường là do tiếp xúc lặp đi lặp lại với acid dạ dày.

Barrett thực quản thường được chẩn đoán ở những người có bệnh trào ngược dạ dày thực quản  lâu dài (GERD: Gastro Esophageal Reflux Disease), trào ngược mãn tính acid từ dạ dày vào thực quản vùng thấp. Chỉ có một tỷ lệ phần trăm nhỏ của những người bị GERD sẽ phát triển thành thực quản Barrett.

2. Nguyên nhân

Nguyên nhân chính xác của Barrett thực quản là chưa biết.

Hầu hết  Barrett thực quản đã có GERD từ lâu. Barrett thực quản gây ra bởi tình trạng trào ngược acide nghiêm trọng mạn tính.  Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) gây ra Barrett thực quản.

Các yếu tố góp phần tạo nên Barrett thực quản:

Dịch trong dạ dày bao gồm acid do dạ dày sản sinh, thêm vào đó  dịch này có thể có acide mật (mật được sản sinh tại gan) và enzyme (sản sinh bởi tụy), những chất trào ngược từ tá tràng lên dạ dày. Acide trào ngược từ dạ dày lên thực quản thì gây tổn thương thực quản. Tuy nhiên, có một vài bằng chứng rằng mật và enzyme tụy cộng với acid có thể gây tổn thương nhiều hơn là chỉ có acide không.

Ở một số bệnh nhân bị GERD, thực quản phản ứng lại với những tổn thương thường xuyên do dịch acide bằng cách thay đổi loại tế bào lót từ dạng lót sang dạng trụ.

Sự chuyển đổi này, gọi là chuyển sản, được nghĩ là một đáp ứng bảo vệ vì biểu mô trụ trong thực quản Barrrett thì chịu đựng những tổn thương do acid gây ra tốt hơn là biểu mô lát.

Tuy nhiên, một số người được chẩn đoán Barrett thực quản đã không bao giờ có dấu hiệu ợ nóng hay acid trào ngược, nên không có nguyên nhân rõ ràng cho Barrett thực quản trong những trường hợp này.

3. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến Barrett thực quản

• Tuổi: Barrett thực quản thường được chẩn đoán ở người trung niên và người cao tuổi, độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 55 tuổi. Trẻ em có thể có Barrett thực quản, nhưng hiếm khi trước 5 tuổi.
• Giới tính: Đàn ông thường được chẩn đoán bị Barrett thực quản nhiều hơn phụ nữ.
• Dân tộc: Thực quản Barrett phổ biến trong các quần thể da trắng và gốc Tây Ban Nha, ít phổ biến trong các quần thể da đen và châu Á.
• Lối sống: Hút thuốc lá thường được chẩn đoán bị Barrett thực quản nhiều hơn người không hút thuốc.

4.Triệu chứng

Barrett thực quản thường không có triệu chứng, các dấu hiệu và triệu chứng thường liên quan đến trào ngược acide dạ dày thực quản và có thể bao gồm:

• Triệu chứng tiêu hóa: cảm giác nóng trong lồng ngực (ợ nóng), đôi khi lan lên cổ họng, cùng với vị chua trong miệng, nôn thức ăn hoặc dịch chua lỏng.
• Triệu chứng tim: Đau thắt ngực, đau mỏm tim nhói ra sau lưng
• Triệu chứng tai mũi họng: loạn cảm họng (nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt rát, nuốt đau), đau dọc theo từ  góc hàm dưới xuống thượng ức, đau ở lưỡi, khịt mũi, đau họng, cảm giác khối u trong cổ họng.
• Triệu chứng thanh quản: khàn tiếng, nói đau.
• Triệu chứng hô hấp: Ho khan, ho cơn sặc sụa ban đêm.

5. Biến chứng

Biến chứng Barret thực quản là theo thời gian, lớp niêm mạc thực quản bất thường có thể phát triển thành tiền ung thư và cuối cùng là ung thư thực quản. Nếu không bị phát hiện, ung thư này có thể di căn và xâm lấn các mô xung quanh.

Tuy nhiên, tiến triển đến ung thư là không phổ biến cho mọi bệnh nhân, nghiên cứu theo dõi bệnh nhân với Barrett thực quản cho thấy chỉ có 0,5 % bệnh nhân mắc bệnh ung thư thực quản mỗi năm. Hơn nữa, bệnh nhân Barrett thực quản sống thọ gần như những người bình thường. Bệnh nhân thường chết vì các nguyên nhân khác trước khi thực quản Barrett tiến triển đến ung thư.

6. Chẩn đoán Barrett thực quản

Do Barrett thực quản không gây ra bất kỳ triệu chứng nào nên hầu hết bệnh nhân đi khám vì các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, vì vậy những người trên 40 tuổi bị GERD nên đi nội soi và sinh thiết để kiểm tra.

Barrett  thực quản chỉ có thể được chẩn đoán bằng cách nội soi đường tiêu hóa trên để sinh thiết thực quản. Khi nội soi nếu mô thực quản có biểu hiện đáng nghi ngờ, sẽ sinh thiết lấy một vài mảnh mô nhỏ. Các chuyên gia giải phẫu bệnh sẽ khảo sát những mảnh mô được lấy ra đó qua kính hiển vi để xác định chẩn đoán. Bệnh lý học sẽ xác định mức độ thay đổi (loạn sản) trong tế bào.

Phân loại mức độ thay đổi trong tế bào bao gồm: Không có loạn sản, loạn sản  thấp, loạn sản cao.

6. Điều trị

Mục tiêu điều trị ở những bệnh nhân bị Barrett thực quản là để kiểm soát các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản, phát hiện và điều trị chuyển sản, ung thư. Điều trị trào ngược dạ dày thực quản tích cực có thể có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa bệnh ung thư so với điều trị khi có triệu chứng trào ngược. Hầu hết bệnh nhân nên tránh các loại thực phẩm và hành vi làm tăng nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản.

A. Các biện pháp chung

• Nâng cao đầu giường (15 cm) và tránh nằm ngay sau khi ăn.
• Tránh cúi đầu thấp, tránh mặc quần áo quá chật.
• Nên giảm cân khi thừa cân.
• Bỏ thuốc lá, cà phê, trà.
• Tránh uống rượu bia, nước ép có tính acide như cam hoặc nước ép cà chua, đồ uống có ga.
• Tránh ăn socola, chất béo.
• Tránh dùng các thuốc gây giãn cơ thắt thực quản dưới (như các thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh calcium).

B. Thuốc

• Thuốc ức chế H2 dùng đường uống gồm: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine.
• Thuốc PPI: Các thuốc này thường đạt hiệu quả điều trị sau 4 ngày. Gồm các thuốc sau: Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Esomeprazole…
• Các thuốc kháng acid
• Metoclopramide  trước các bữa ăn chính.
• Đối với trẻ em: Có thể dùng các thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thể H2 dạng lỏng, omeprazole, metoclopramide

C. Phẫu thuật và  nội soi can thiệp

Điều trị loạn sản nặng còn nhiều tranh luận.

Phẫu  thuật để loại bỏ một phần thực quản thường được khuyến cáo. Tuy nhiên phẫu thuật mang nguy cơ biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng và bị rò khu vực nối thực quản và dạ dày. Vì những biến chứng của phẫu thuật này, phương pháp trị liệu khác (loại bỏ tế bào hư hỏng bằng nội soi) thường được đặt ra. Tuy nhiên một lợi thế để phẫu thuật cắt bỏ một phần thực quản là nó làm giảm sự cần thiết định kỳ nội soi trong tương lai.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi, nhưng chưa phương pháp nào cho thấy giảm nguy cơ ung thư trong thời gian lâu dài. Chúng được xem xét thực hiện ở những bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật kém. Các phương pháp phẫu thuật nội soi như sau:

• Quang động liệu pháp (Photodynamic therapy =PDT),
• Các phương pháp cắt đốt nội soi khác (dùng nhiệt, quang hoá học=photochemical, sóng radio= radiofrequency), hiệu quả không rõ ràng và ung thư đã được báo cáo sau phẫu thuật.
• Cắt niêm mạc nội soi (endoscopic mucosal resection): cắt bỏ niêm mạc cho đến lớp dưới niêm, hiệu quả không rõ ràng  có thể phối hợp với quang động liệu pháp (PDT) còn trong vòng thử nghiệm.
• Theo dõi sát bằng nội soi mỗi 3-6 tháng và điều trị ung thư khi xuất hiện.

Nếu không phẫu thuật để loại bỏ một phần  thực quản, cơ hội Barrett thực quản có thể tái diễn. Vì lý do này, khuyến cáo nên tiếp tục làm giảm acide bằng thuốc và kiểm tra nội soi thực quản dạ dày định kỳ.

7. Tiên lượng

• Tần số xuất hiện ung thư thực quản hàng năm đối với bệnh Barrett thực quản là 0.5% mỗi năm.
• Chuyển sản nhẹ 7% tiến triển thành  ung  thư  trong vòng 3-7 năm.
• Chuyển sản nặng tiến triển thành ung thư với tỉ lệ 22% trong 3-7 năm.

8. Theo dõi

• Nếu không loạn sản sau 2 lần nội soi thực quản dạ dày kèm sinh thiết liên tiếp, khoảng cách kiểm tra lại mỗi 3 năm là phù hợp
• Nếu có loạn sản nhẹ và các lần nội soi thực quản dạ dày kèm sinh thiết nhắc lại đều chỉ cho kết quả loạn sản nhẹ, nội soi kiểm tra mỗi năm.
• Nếu loạn sản nặng  nội soi thực quản dạ dày nhắc lại kèm sinh thiết để loại trừ ung thư, can thiệp hoặc nội soi thực quản dạ dày mỗi 3 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Ngọc Khanh (2008) - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn, ’’Cập nhật về Barrett thực quản”.
2. Frederik Hvid-Jensen, M.D., Lars Pedersen, Ph.D., et al (2011), “Incidence of Adenocarcinoma among Patients with Barrett’s Esophagus”, The New  England Journal of  Medicine, 365: 1375-1383.
3. Peter J. Kahrilas, M.D (2008), “Gastroesophageal Reflux Disease”, The New  England Journal of  Medicine, 359(16): 1700-1707
4. Prateek Sharma, M.D (2010), “Barrett’s Esophagus”, The New  England Journal of  Medicine, 361:2548-2546.
5. Stuart J. Spechler, M.D., and Rhonda F. Souza, M.D. (2014),” Barrett's Esophagus”, The New  England Journal of   Medicine, 371: 836-845