Bs Dương Chí Lực - Khoa Ngoại TH

Khâu nối ruột là phẫu thuật phục hồi về mặt giải phẫu và chức năng sinh lý của đường tiêu hóa, nó liên quan đến sự vận chuyển, hấp thụ và đào thải của một lượng thức ăn cùng 2-3 lít dịch tiêu hóa hằng ngày. Mặt khác, đường ruột là nơi ký sinh của rất nhiều loại vi khuẩn, ký sinh trùng mà có thể gây bệnh cho bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, bộc lộ đường tiêu hóa đồng nghĩa với mở đường cho vi sinh vật có cơ hội phát tán đi mọi nơi. Vì thế, khâu nối ruột là một kỹ thuật khó, nó không những đòi hỏi người phẫu thuật viên phải nắm vững các kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, tính cẩn trọng, tỉ mỉ mà còn đòi hỏi cả sự khéo léo, tinh tế và kiên nhẫn trong từng thao tác.

Nhằm cung cấp một số kiến thức cập nhật cho các phẫu thuật viên trẻ, đồng thời muốn đưa ra các vấn đề để các đồng nghiệp tham khảo và cùng nhau thảo luận, và cũng là giới hạn của bài viết, tác giả xin được đề cập đến một lĩnh vực nhỏ hơn, đó là khâu nối ruột non.

Trước tiên, người phẫu thuật viên phải nắm được giải phẫu và sinh lý của ruột non. Ruột non được bắt đầu từ góc tá hỗng tràng và kéo dài cho đến tận van Bauhin của góc hồi manh tràng. Là cơ quan di động nhiều với cấu trúc ống dài khoảng từ 3 đến 11 mét thay đổi theo độ tuổi, ruột non được chia làm 2 phần, hỗng tràng và hồi tràng. Sự phân chia này không dựa vào ranh giới rõ rệt mà chỉ dựa vào cấu trúc, khẩu kính và mạch máu nuôi dưỡng. Khẩu kính của ruột non có sự thay đổi từ hỗng tràng cho đến hồi tràng, ngoài ra còn thùy thuộc vào nhu động, mức độ chứa đựng bên trong và tuổi tác (có sự dãn lòng ruột). Mạch máu nuôi dưỡng ruột non có 15 – 20 nhánh xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, các nhánh này đi trong mạc treo ruột non theo một vòng cung khá phức tạp với mức độ chi phối thay đổi theo từng đoạn ruột, dần đến hồi tràng thì mạch máu dần ít đi (khoảng 20cm đoạn cuối hồi tràng có rất ít mạch máu cho nên khâu nối ở vị trí này thì dễ bị bục). Về nhu động ruột cũng có sự thay đổi, càng gần về cuối thì tần suất co bóp thưa hơn, ở hỗng tràng khoảng 17 – 21 lần/phút, trong khi đoạn cuối hồi tràng chỉ có 10 -12 lần/phút, 20cm cuối hồi tràng có sự nhu động ngược lại để làm chậm lại lưu thông tiêu hóa trước khi đi qua van Bauhin. Chất chứa đựng ở đoạn đầu của hỗng tràng còn gọi là dưỡng chấp, thường ít nhiễm trùng, nhưng có nhiều dịch tiết tiêu đạm (dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, dịch tá tràng .v.v…) cho nên nếu dò ở vị trí này sẽ gây nên loét da nặng nề hơn.

Nắm chắc được cấu trúc giải phẫu, chức năng sinh lý giúp người phẫu thuật viên đưa ra các phương pháp can thiệp thích hợp cũng như tiếp cận thuận lợi hơn đến cấu trúc tổn thương trong trường hợp ổ bụng dính nhiều.

1. Chỉ định

• Hoại tử đoạn ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau (lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị nghẹt, tắc ruột .v.v…): sau khi đánh giá, dùng các biện pháp không kết quả;
• Thương tổn gây thủng hoặc rách diện rộng trên quai ruột, thương tổn bờ mạc treo hoặc nhiều thương tổn tập trung ở gần nhau;
• Thương tổn mạch máu mạc treo gây thiếu máu nuôi dưỡng một đoạn ruột (khi không thể khâu nối lại mạch máu)
• Khối u ở ruột dính nhiều, phức tạp không thể bóc tách được.

2. Các điều cần phải đảm bảo trước khi khâu nối ruột

• Hai đầu ruột phải đảm bảo tưới máu tốt, nhưng cũng đảm bảo không chảy máu (cầm máu nhẹ nhàng, chính xác, không buộc chỉ hoặc đốt điện nhiều, không bị cháy đen hoặc bầm tím …)
• Hai đầu ruột phải được di động tốt, đảm bảo không bị căng sau khi nối: phải dùng tay di động chủ động xem thử khi ruột nhu động và di chuyển thì có bị căng hay không?
• Hai mép ruột phải sạch (càng sạch – càng tốt): phải đảm bảo không có phân hay dịch tiêu hóa (ở đoạn thấp của ruột non) tràn lên, ta phải chủ động hút và dùng mèche để sát khuẩn.
• Khi tiến hành khâu nối, phải đảm bảo cách ly tốt với các vùng còn lại của xoang bụng, cách ly với vết mổ, dụng cụ, chỉ để khâu nối ruột phải riêng hoàn toàn, không sử dụng lại cho thì khác, đôi khi cần phải thay cả găng tay cho phẫu thuật viên và người phụ.
• Sau khi khâu nối xong: không lau quá nhiều, vì khi thế sẽ làm tổn thương thanh mạc dễ gây dính ruột sau này: lau nhẹ ngàng vừa phải và vừa đủ sạch, nếu không yên tâm thì đặt sonde dẫn lưu.

3. Các nguyên tắc khâu nối ruột

• Sử dụng dụng cụ riêng biệt
• Khâu mũi rời, chữ O, khâu thanh mạc – dưới niêm mạc là tốt nhất (gọi là tiêu chuẩn vàng)
• Các mũi khâu phải lộn 2 mép vào trong (thanh mạc sẽ là vị trí 2 đầu ruột dính vào nhau)
• Các nơ buộc chỉ phải nhẹ nhàng, không quá chặt mà gây thiếu máu miệng nối và gây đau nhiều cho người bệnh trong thời gian hậu phẫu, và cũng không quá lỏng mà gây dò từ lòng ruột.
• Sau khi nối, miệng nối phải bảo đảm kín với nước (thử ngâm trong khay có nước ấm, bóp miết nhẹ 2 đầu để dồn hơi xuống miệng nối, xem thử có xì hơi ra ngoài hay không). Biện pháp này còn có tác dụng rửa vùng khâu nối (có thể bị nhiễm bẩn) trước khi trả về vị trí cũ trong ổ bụng. Nên thực hiện 2 lần, sau đó sát khuẩn lại vùng miệng nối bằng betadin 1%.
• Miệng nối phải đảm bảo chắc nhưng không làm hẹp khẩu kính ruột, phải chịu được sự co kéo của nhu động ruột sau mổ..

4. Kỹ thuật

• Xác định đoạn cắt bỏ bằng 2 kẹp mô babcook hoặc clamp ruột không sang chấn (chú ý phân lập với phẫu trường còn lại)
• Trình bày đoạn ruột dự định cắt bỏ cùng mạc treo theo hình rẻ quạt để quan sát và đánh giá kỹ mạch máu liên quan
• Rạch nếp phúc mạc trên mạc treo theo hình chữ V, thắt từng nhánh mạch máu mạc treo riêng lẽ (nên dùng chỉ Black silk 00) bằng quan sát trực tiếp. Chú ý: nếu không thấy rõ các nhánh của mạch máu mạc treo thì nên cắt mạc treo sát bờ mạc treo ruột
• Kẹp 2 đầu đoạn ruột bỏ bằng clamp ruột sang chấn (clam chết), giữ 2 đầu ruột còn lại bằng các mũi khâu chờ hoặc bằng kẹp (babcook hoặc clamp không sang chấn)
• Sau đó tiến hành cắt bằng dao điện hoặc bằng kéo phẫu tích sát phía ngoài clamp chết
• Đảm bảo 2 đầu ruột sắp được khâu nối không bị thiếu máu, không chảy máu. Đảm bảo 2 đầu ruột được áp tốt vào nhau và phải thuận chiều với nhau (không bị vặn xoắn)
• Trước tiên đặt 2 mũi khâu ở bờ mạc treo và bờ đối diện. khâu mũi toàn thể đến lớp dưới niêm mạc (chú ý không xuyên qua niêm mạc ruột)
• Bắt đầu khâu nối từ bờ ruột xa nhất. Các mũi khâu cách nhau khoảng 0,5cm bằng chỉ tiêu đa sợi 000 (vicryl). Sau khi khâu hết mặt trước, cắt chỉ nhưng chừa lại 2 nơ chỉ ở 2 bờ. Dùng 2 nơ này xoay ruột để mặt sau ra trước, sau đó tiếp tục khâu nối mặt sau ruột
• Sau khi khâu xong, thử xem có xì hay không (thử bằng nước), nếu tốt thì bắt đầu đóng lại lỗ mạc treo ruột
• Trả đoạn ruột về vị trí ban đầu trong ổ bụng.

Tóm lại, khâu nối ống tiêu hóa là một phẫu thuật Tiêu hóa khá phức tạp, hiểu biết về giải phẫu sinh lý cũng như nắm vững về các nguyên tắc cơ bản và thành thạo về thao tác giúp người phẫu thuật viên có sự khắc phục tốt nhất những tổn thương ở đường tiêu hóa, hạn chế tối đa các biến chứng sau phẫu thuật, đảm bảo chức năng tiêu hóa cho người bệnh.

TÀI LIÊU THAM KHẢO:

1. Gs.Ts Nguyễn Đức Ninh 2005, Phẫu thuật ống tiêu hóa, NXB Khoa học Kỹ thuật, tr 155-158.
2. Perforated Intestinal Tuberculosis in a Non-AIDS Immunocompromised Patient.
3. Kok-Hong Chan D, Lee KC, Am J Case Rep. 2015 Oct 9;16:719-722.
4. Localized intestinal perforations as a potential complication of brain hypothermic therapy for perinatal asphyxia.
5. Nishizaki N, Maiguma A, Obinata K, Okazaki T, Shimizu T, J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Oct 7:1-3
6. A Case of Cavernous Lymphangioma of the Small Bowel Mesentery.
7. Hong IT, Cha JM, Lee JI, Joo KR, Baek IH, Shin HP, Jeon JW, Lim JU, Korean J Gastroenterol. 2015 Sep 25;66(3):172-5. doi: 10.4166/kjg.2015.66.3.172.