Khoa KSNK

Nhiễm trùng liên quan đến ống thông tĩnh mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng máu ở Australia. Nguy cơ lây nhiễm cao nhất với catheter tĩnh mạch trung tâm, tỷ lệ thấp hơn với ống thông tiểu hoặc tiêm dưới da, và thấp nhất với catheter tĩnh mạch ngoại biên. Việc phòng ngừa tốt nhất là loại bỏ các đường tĩnh mạch khi không còn cần thiết. Kỹ thuật đặt tốt và duy trì catheter ít thời gian cũng rất quan trọng. Sau khi xảy ra nhiễm trùng, các cathter nên được loại bỏ. Điều trị kháng sinh là nhằm chống lại vi sinh vật nghi ngờ (thường là tụ cầu) và sau đó dựa vào kết quả nuôi cấy vi sinh vật. Nếu sốc nhiễm trùng xảy ra biện pháp hỗ trợ chung trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt là cần thiết.

Ống thông tĩnh mạch là không thể thiếu trong y học hiện đại và không còn bị hạn chế khi sử dụng cho bệnh nhân nội trú. Có một số lượng ngày càng tăng của bệnh nhân ở 'nhà' truyền tĩnh mạch, chủ yếu dùng cho nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoặc hóa trị liệu ung thư. Tuy nhiên, những thiết bị này đang ngày càng kết hợp với nhiễm trùng huyết và bây giờ là nguyên nhân phổ biến nhất của tất cả các bệnh nhiễm trùng huyết. Các bệnh nhiễm trùng này gây bệnh và tử vong đáng kể.

Tỷ lệ nhiễm trùng đường máu liên quan đến ống thông  nội mạch

Ở Úc, có ít nhất 3.500 trường hợp nhiễm trùng đường máu liên quan đến catheter tĩnh mạch hàng năm. Chúng xuất hiện với tỷ lệ tử vong có liên quan cathter tĩnh mạch là 24%, và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến đặt catheter tĩnh mạch bị nhiễm trùng huyết là 12%. Điều này tương đương với tỷ lệ 1,5 nhiễm trùng đường máu trên 1000 lần sử dụng catheter tĩnh mạch.

Catheter tĩnh mạch trung tâm gây ra 23 nhiễm trùng đường máu trên 1000 ống thông. Ngược lại, các ống thông tĩnh mạch ngoại vi trong được gắn với tỷ lệ chỉ 0,36 nhiễm trùng đường máu trên 1000 catheters.Đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên lưu lại trung bình 1,5 ngày, trong khi ống thông tĩnh mạch trung ương vẫn còn lưu lại còn gấp khoảng bốn lần (trung bình 5,5 ngày). Nguy cơ lây nhiễm hàng ngày với ống thông tĩnh mạch trung tâm là khoảng 20 lần so với ống thông ngoại vi.

Sử dụng việc nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, việc sử dụng các kim luồn chạc ba (so với kim luồn chạc đơn), và một số vị trí đặt catheter (tĩnh mạch cảnh và các vị trí ở đùi) là những yếu tố nguy cơ cao. Tuy nhiên, tất cả những yếu tố này chỉ có một phần giải thích cho sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nguy cơ nhiễm trùng hàng ngày.

Bệnh sinh

Có nhiều đường xâm nhập của tác nhân gây bệnh. Tại chỗ da, bề mặt ngoài của ống thông có thể trở thành nơi bị xâm nhập của các sinh vật có nguồn gốc từ da. Sau đó các vi khuẩn này có thể di chuyển xa dọc theo bề mặt của ống thông để đến các mạch máu. Ngoài ra, bề mặt bên trong của ống thông có thể trở thành nơi ở của các sinh vật thông qua các ống thông (ví dụ như từ tay của nhân viên bệnh viện). Hiếm khi, vi sinh vật có thể được lây lan bởi dịch truyền (đặc biệt là nuôi dưỡng bằng đường tiêm) được cho là có liên quan đến số lượng sinh vật hiện diện trên ống thông, và là thời gian lưu ống thông( lây nhiễm là hiếm khi xảy ra trong vòng 48 giờ đầu tiên đặt catheter).

Vi sinh vật hiện diện

Vi sinh vật ở da liên quan đến là những tác nhân gây bệnh phân lập chiếm ưu thế. Staphylococci Coagulase âm (ví dụ như Staphylococcus epidermidis) là phổ biến nhất, có thể bởi vì nó xuất hiện ở các bề mặt trơ. Nhiễm Staphylococcus aureus gặp với tỷ lệ thấp hơn, có nguy cơ lây nhiễm cao nhất là ở những bệnh nhân bị suy giảm bạch cầu trung tính, viêm tắc tĩnh mạch. Vi sinh vật họ đường ruột như vi khuẩn ruột, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, và các loài candida có thể xâm nhập vào ống thông hoặc bằng cách bám trên da, bằng cách xâm nhập vào các dịch truyền (đặc biệt là nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa toàn bộ).

Chẩn đoán

Trong phần lớn các nhiễm trùng đường máu kết hợp với ống thông tĩnh mạch trung tâm, sẽ có rất ít hoặc không có bằng chứng của nhiễm trùng tại chỗ đưa vào (trái ngược với nhiễm trùng kết hợp với ống thông tĩnh mạch ngoại vi).

Việc chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng máu do ống thông liên quan đến kết quả cấy máu từ tĩnh mạch ngoại vi và các bằng chứng rõ ràng liên quan nguồn gốc ống thông. Các nuôi cấy từ một hoặc nhiều nơi của một mầm bệnh từ một đầu ống thông là chẩn đoán liên quan các bệnh nhiễm trùng máu do ống thông. Thật không may, phương pháp này chỉ có giá trị tiên đoán dương tính 16-31%, vì hầu hết các nuôi cấy từ ống thông mũi là âm tính.

Một phương pháp khác để chẩn đoán là nuôi cấy đồng thời lấy máu ngoại biên và máu được rút ra khỏi ống thông. Khi mật độ của vi sinh vật là lớn nhất trong các mẫu ống thông (nếu nó là nguồn gốc của nhiễm trùng huyết), nuôi cấy máu từ ống thông thường sẽ trở nên dương tính sau hai giờ, sớm hơn so với các nuôi cấy máu ngoại vi (bằng cách sử dụng hệ thống Bactec). Đây kỹ thuật đã được báo cáo là có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% và giá trị tiên đoán dương tính khoảng 80%.

Điều trị

Loại bỏ ống thông thường là cần thiết trong tất cả các trường hợp nhiễm trùng đường máu liên kết catheter. Loại bỏ ống thông vẫn cần thiết nếu do Staphylococcus aureus hoặc nhiễm trùng huyết do nấm candida xảy ra và càng cần thiết nếu do trực khuẩn Gram âm (do khả năng thất bại điều trị) được phân lập từ các nuôi cấy máu.

Nếu sinh vật có độc lực thấp như staphylococci coagulase âm có kết quả nuôi cấy, loại bỏ các catheter chính có thể là đủ để giải quyết sự lây nhiễm, nhưng thường các bệnh nhân cũng được điều trị bằng thuốc kháng sinh một tuần tiêm tĩnh mạch. Nếu do đặt Hickmans hoặc Portacath là có liên quan và không được tháo bỏ, bệnh nhân được điều trị với hai tuần thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Điều này có thể kiểm soát sự nhiễm trùng trong 80% các trường hợp, tuy nhiên nếu các nhiễm khuẩn huyết hoặc sốt kéo dài mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp, ống thông tĩnh mạch trung ương phải được loại bỏ.

Trong khi chờ kết quả cấy máu, điều trị theo kinh nghiệm để diệt staphylococci và vi khuẩn Gram âm (tức là vancomycin, hoặc flucloxacillin kết hợp với một aminoglycoside) là điều trị ban đầu tốt nhất. Phác đồ có thể được thay đổi một khi các tác nhân gây bệnh được xác định.

Nếu Staphylococcus aureus là tác nhân, điều trị bằng kháng sinh (ví dụ như flucloxacillin nếu nhạy cảm) cho tối thiểu là 14 ngày sau khi cắt bỏ ống thông (4-6 tuần điều trị nếu sốt dai dẳng). Nếu kết quả nuôi cấy là candida, điều trị nói chung là với triazole (ví dụ như fluconazole) ít nhất là 14 ngày sau khi có kết quả cấy máu dương tính cuối cùng. Phân lập nấm cần được định danh đầy đủ, các loài khác Candida albicans thường kháng với triazoles.

Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt sau khi loại bỏ các thiết bị, cấy máu  ba thời điểm nên được tiến hành. Viêm nội tâm mạc hoặc viêm tắc tĩnh mạch hoại tử nên được nghi ngờ nếu cấy máu vẫn dương tính trong hơn 48 giờ sau khi thiết bị đã được gỡ bỏ.

Lời kết

Nhiễm trùng ống thông là một biến chứng thường gặp của liệu pháp y học hiện đại. Giảm tỷ lệ biến chứng này có thể đạt được bằng cách giảm thiểu sử dụng đường tĩnh mạch. Nếu không có nhu cầu tuyệt đối sử dụng đường tĩnh mạch thì không đặt các ống thông tĩnh mạch. Sử dụng  đường ngoại vi hơn là ống thông tĩnh mạch trung tâm bất cứ nơi nào có thể. Nếu nhiễm trùng đường máu xảy ra, loại bỏ các đường tĩnh mạch là rất cần thiết, chỉ  trừ với một vài trường hợp ngoại lệ (Hickmans- hoặc nhiễm trùng đường máu Portacath liên quan với các sinh vật độc lực thấp như coagulase âm staphylococci).

Nguồn: Dịch từ http://www.australianprescriber.com/magazine/26/2/41/3