Bs CKII Trần Lâm - Khoa Nội TM

1. Mở đầu:

Bình thường, động mạch mang máu giàu oxy từ tim đến nuôi tất cả các hệ cơ quan và tế bào trong cơ thể, tĩnh mạch đưa máu nghèo oxy trở về phổi và tim, còn mao mạch kết nối động mạch với tĩnh mạch. Dị dạng động–tĩnh mạch (DDĐTM - Arteriovenous malformations (AVM) là những khiếm khuyết của hệ thống mạch máu. Đây là những búi mạch bất thường, ở đó, động mạch kết nối trực tiếp với tĩnh mạch không qua trung gian giừơng mao mạch. Sự xuất hiện của DDĐTM sẽ phá vỡ chu trình sống còn “động mạch – mao mạch – tĩnh mạch”.

DDĐTM có thể xuất hiện ở bất cứ nơi nào trong cơ thể, nhưng DDĐTM ở não và tủy sống có nguy cơ chảy máu cao. Do não và hệ mạch máu não hình thành trong giai đoạn phôi thai nên sự phát triển mạch máu bất thường có liên quan với mô não bất thường. Tuy nhiên, nguyên nhân của DDĐTM não vẫn còn nhiều bàn cãi, có thể liên quan với nhiều yếu tố bao gồm cả tính di truyền và hoạt động kích thích sinh mạch (đây là một quá trình sinh lý, ở đó, những mạch máu mới hình thành từ những mạch máu sẵn có trước) có thể đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của DDĐTM. Có tác giả cho rằng DDĐTM phát triển trong giai đoạn tử cung, người khác lại bảo đây là phản ứng mạch máu bệnh lý, tiếp theo là biến cố thiếu máu não cục bộ hoặc xuất huyết não.

2. Dịch tể học:

Ở Mỹ: Tỷ lệ hiện mắc DDĐTM não là 18/100.000 và tỷ lệ mới mắc là 1/100.000, khoảng 2/3 DDĐTM não xảy ra trước tuổi 40. Hằng năm, khoảng 1% người có DDĐTM não bị biến chứng chảy máu. Khi 1 biến cố chảy máu xảy ra, nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ là 15-20%, 30% có di chứng thần kinh và tử suất là 10%. Chảy máu có thể vào nhu mô não (41%), khoang dưới nhện (24%), não thất (12%), và có thể kết hợp nhiều vị trí (23%). Đáng chú ý, DDĐTM não là nguyên nhân phổ biến thứ 2 (sau phình mạch não) của xuất huyết khoang dưới nhện, chiếm khoảng 10%. Khoảng 1% bệnh nhân (BN) DDĐTM não sẽ xuất hiện cơn động kinh đầu tiên.

3. Triệu chứng:

Thường thì BN DDĐTM não không có triệu chứng, chỉ được phát hiện tình cờ khi đang điều trị 1 bệnh lý không liên quan khác hoặc nhờ mổ tử thi. Tuy nhiên, xấp xỉ 50% BN vào viện lần đầu do biến chứng chảy máu. Trong 3 thập niên vừa qua, tỷ lệ BN được chẩn đoán DDĐTM não tăng lên gấp đôi nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật ghi hình không xâm nhập. DDĐTM não có thể kích thích mô não chung quanh và gây ra  số triệu chứng. Khoảng 12% BN DDĐTM não sẽ xuất hiện triệu chứng với những mức độ khác nhau:

* Cơn co giật mới khởi phát , * Yếu hoặc liệt cơ, * Mất phối hợp, * Khó khăn khi thực hiện những động tác phức tạp, * Chóng mặt, * Đau đầu, *  Rối loạn nhìn, * Có vấn đề về ngôn ngữ, * Các cảm giác bất thường như tê, ngứa, đau tự phát, * Những khiếm khuyết về khả năng nhớ, *Lú lẫn tâm thần, * Ảo giác, * Sa sút trí tuệ...

Theo một N/C, tỷ lệ vỡ hằng năm của DDĐTM não có triệu chứng là 4%. Tuy nhiên, theo một N/C ngẫu nhiên gần đây (ARUBA), tỷ lệ này thấp hơn (2,2%/năm). Những N/C tiến cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ này thấp hơn, khoảng 1% / năm). Nguy cơ tái chảy máu tăng sau khi vỡ, đạt 6-8% trong năm đầu tiên, sau đó giảm về những tỷ lệ như đã trình bày ở trên.

Những đặc điểm sau đây của DDĐTM não liên quan với nguy cơ xuất huyết / tái xuất huyết cao hơn:

* DDĐTM não có biểu hiện xuất huyết, * DDĐTM não có một dẫn lưu tĩnh mạch sâu, * DDĐTM não kết hợp với phình mạch não, * DDĐTM não nằm ở vị trí sâu trong não.

4. Chẩn đoán:

DDĐTM não thường được chẩn đoán nhờ kết hợp hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch. Cần thiết có thể lặp lại những kỹ thuật này để phân tích sự thay đổi kích thước của DDĐTM não, tình trạng chảy máu mới xuất hiện hay hình ảnh của những tổn thương mới. DDĐTM não không điều trị có thể lớn lên và vỡ gây xuất huyết não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện, dẫn đến tổn thương não vĩnh viễn. Ảnh hưởng của thương tổn xuất huyết trên tình trạng thần kinh liên quan với vị trí của tổn thương. Chảy máu từ một DDĐTM nằm sâu trong não thường gây những tổn thương thần kinh nặng hơn so với chảy máu từ DDĐTM nằm ở màng cứng hoặc màng nuôi, hay ở trên bề mặt của não hoặc tủy sống. Vị trí của DDĐTM não là một yếu tố quan trọng khi cân nhắc nguy cơ giữa điều trị phẫu thuật với không phẫu thuật. Dự phòng vỡ hoặc tái vỡ là một trong những lý do chủ yếu để khuyến cáo điều trị can thiệp sớm đối với DDĐTM não. Một thang điểm thường được sử dụng phổ biến để dự đoán nguy cơ tật bệnh và tử vong liên quan với phẫu thuật DDĐTM não là thang điểm Spetzler-Martin Grade (SMG). Thang điểm này bao gồm 3 chỉ số:

* Kích thước dị dạng (<3 cm, 3-6 cm, > 6 cm; tương ứng 1-3 điểm), * vị trí (1 điểm nếu nằm ở thân não, đồi thị, dưới đồi, cuống tiểu não, hoặc vùng võ não cảm giác vận động, ngôn ngữ, nhìn), và * dẫn lưu tĩnh mạch sâu (1 điểm nếu là bất kỳ 1 trong những tĩnh mạch sâu, như là tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch tiểu não tiền trung khu). Điểm cao hơn liên quan với nguy cơ phẫu thuật cao hơn.

Hình ảnh CT scan của xuất huyết não do vỡ DDĐTM não

5. Điều trị:

Mục tiêu của điều trị DDĐTM não là dự phòng xuất huyết do vỡ và tái vỡ. Có nhiều chọn lựa, bao gồm theo dõi hoặc sử dụng các kỹ thuật điều trị khác nhau như vi phẫu, gây thuyên tắc nội mạch và xạ phẫu 3 chiều, thực hiện đơn độc hoặc phối hợp, với những mức độ hậu quả khác nhau về tật bệnh và tử vong liên quan với điều trị. Kế hoạch điều trị được vạch ra nhằm đạt được cơ hội tốt nhất để hủy tổn thương với nguy cơ thấp nhất.
Mặc dầu điều trị vi phẫu giúp loại bỏ ngay DDĐTM, nhưng cũng có thể được xử lý bằng trị liệu đa phương thức. Ở một số bệnh nhân, DDĐTM não được theo dõi đều đặn với sự am hiểu về nguy cơ xuất huyết hoặc những triêu chứng thần kinh khu trú hoặc co giật.

a. Vi phẫu: Bản chất của phần lớn DDĐTM não là bẩm sinh, và trong hầu hết trường hợp có liên quan với một bất thường khu trú của mô não. Vi phẫu có thể giúp loại bỏ DDĐTM não mà ít gây tổn thương mô não bình thường. Thường là phẫu thuật chương trình, ngoài trừ những trường hợp dị dạng bị vỡ tạo nên khối máu tụ lớn đe dọa tính mạng phải phẫu thuật cấp cứu. Vi phẫu có thể là một phần của trị liệu đa phương thức, bao gồm can thiệp nội mạch tiên phát để làm giảm thể tích búi dị dạng và giải quyết những bất thường khác kèm theo như phình mạch não. Một phân tích gộp kết quả điều trị vi phẫu nhận thấy, tỷ lệ hủy thành công DDĐTM não là 96%, tỷ lệ di chứng thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong là 7,4%. 
b. Xạ phẫu 3D:  là một phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu, dưới hướng dẫn của kỹ thuật điện toán, tia xạ được tập trung vào búi mạch dị dạng. Chùm tia này làm cho những mạch máu dị dạng bị đóng lại. Xạ phẫu được chỉ định cho những DDĐTM não có kích thước nhỏ (đường kính < 2-3 cm), không vỡ, không thể tiến hành vi phẫu, nhưng cũng có thể được khuyến cáo để làm giảm kích thước cho những búi dị dạng lớn có nguy cơ tử vong đáng kể nếu vi phẫu. Đối với những tổn thương lớn hơn, điều trị xạ phẫu toàn phần có thể được thực hiện hoặc bởi chia liều bằng xạ phẫu phân đoạn hoặc phân chia thể tích búi dị dạng để phóng tia nhiều lần. Tuy nhiên, xạ phẫu 3D có thể cần tới 2-3 năm (giai đoạn tiềm tàng) để hủy toàn toàn tổn thương. Tỷ lệ hủy hoàn toàn trong giai đoạn này chỉ đạt 50-90%, và tương quan nghịch với kích thước của búi dị dạng. Ngoài ra, tia xạ ion hóa có thể gây hại cho mô bình thường. Do vậy, đây không phải là phương pháp điều trị lý tưởng đối với những DDĐTM não đã chảy máu, trừ khi phẫu thuật không thể tiếp cận được. Biến cố xuất huyết có thể xảy ra với tỷ lệ < 1% BN sau khi đã được chữa lành bằng xạ phẫu. Tỷ lệ di chứng thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong sau xạ phẫu là 5,1%. Cắt bỏ búi dị dạng bằng vi phẫu được khuyến cáo cho những DDĐTM não đã được xạ trị nhưng không bị hủy hoàn toàn sau giai đoạn tiềm tàng 3-4 năm, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng.

c. Kỹ thuật gây tắc bằng can thiệp nội mạch: bao gồm những can thiệp để hủy những DDĐTM não có kích thước nhỏ, hoặc làm cho búi dị dạng nhỏ hơn để bảo đảm an toàn trước khi vi phẫu hoặc xạ phẫu, hay hủy những bất thường mạch máu phối hợp khác như phình mạch não, giãn hay dò tĩnh mạch...

Hình ảnh DDĐTM não trước và sau can thiệp nội mạch

Kỹ thuật gây tắc theo đường nội mạch sử dụng những microcathete đặc chủng được đưa thẳng đến búi dưới hướng dẫn của chụp mạch DSA. Một khi microcathete đã vào đến trung tâm của búi dị dạng, vật liệu gây tắc được tiêm vào để bít từng phần búi dị dạng hoặc các động mạch nuôi của nó. Vật liệu sử dụng có thể là những loại keo trơ về mặt sinh học và nhanh khô, hoặc những hạt polyvinyl alcohol, hay những sợi coil titanium. Liệu pháp thần kinh-nội mạch này có thể làm cho cuộc vi phẫu sau đó an toàn hơn, hoặc có thể làm giảm kích thước búi dị dạng đến mức có thể chắc chắn cải thiện kết cục của xạ phẫu. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng liên quan với nguy cơ đáng kể, chẳng hạn, có thể gây tắc những mạch máu bình thường hoặc gây tắc đường ra của búi dị dạng, dẫn đến đột quỵ hoặc chảy máu DDĐTM não. Tỷ lệ tật bệnh liên quan với can thiệp nội mạch là 3,8-50%, và tử suất là 1-4%.

6. Kết cục:

Kết cục của bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí của DDĐTM não, độ nặng của chảy máu và mức độ triệu chứng thần kinh. Những DDĐTM não nhỏ có thể được chữa lành hoàn toàn chỉ bằng can thiệp nội mạch. Nhiều bệnh nhân sẽ phục hồi nhanh và ngoạn mục vài ngày sau vi phẫu. Sau can thiệp, bệnh nhân được chụp lại mạch máu não để bảo đảm búi dị dạng đã được hủy hay cắt bỏ hoàn toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kim H, Su H, Weinsheimer S, Pawlikowska L, Young WL. Brain arteriovenous malformation pathogenesis: a response-to-injury paradigm. Acta Neurochir Suppl. 2011;111:83-92.
2. Al-Shahi R, Bhattacharya JJ, Currie DG, et al. The international ARUBA investigators. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014; 383: 614–21.
3. Da Costa L, Wallace MC, Ter Brugge KG, O’Kelly C, Willinsky RA, Tymianski M. The natural history and predictive features of hemorrhage from brain arteriovenous malformations. Stroke. 2009;40(1):100-105.
4. Van Beijnum J., van der Worp H. B., Buis D. R., et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. The Journal of the American Medical Association.2011;306(18):2011–2019. 
5. Kano H., Lunsford L. D., Flickinger J. C., et al. Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations. Part 1. Management of Spetzler-Martin Grade I and II arteriovenous malformations. Journal of Neurosurgery. 2012;116(1):11–20.
6. Molina, Carlos A and Selim, Magdy H. Unruptured brain arteriovenous malformations: keep calm or dance in a minefield. Stroke; a journal of cerebral circulation, ISSN 0039-2499, 05/2014, Volume 45, Issue 5, pp. 1543 - 1544 .