Ths Lê Tự Định - Khoa ICU

CÁC LOẠI THUỐC DÙNG ĐỂ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TẠI ICU

Heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin = UFH) so với heparin trọng lượng phân tử thấp  (Low Molecular Weight Heparins = LMWH)

Ở những bệnh nhân phẫu thuật nói chung và các bệnh nhân nặng, LMWH và UFH có hiệu quả và độ an toàn tương tự. Ở những bệnh nhân với chấn thương nặng, enoxaparin (LMWH) hiệu quả hơn so với tiêm dưới da UFH.Ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc bệnh hô hấp nặng, enoxaparin 40 mg mỗi ngày một lần là có hiệu quả như 5.000 UI UFH ba lần mỗi ngày để ngăn ngừa các biến cố  huyết khối.

Cho đến nay, nghiên cứu PROTECT, một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã  so UFH với LMWH khi dự phòng thuyên tắc huyết khối trong ICU, trừ những bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị chảy máu. Nhìn chung, 3764 bệnh nhân, trong đó có 90% bệnh nhân thở máy, được phân ngẫu nhiên để nhận được 5.000 UI dalteparin dưới da ngày một lần cộng với giả dược mỗi ngày một lần, hoặc 5.000 UI dưới da UFH hai lần mỗi ngày. DVT đã sàng lọc sử dụng CUS trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, và sau đó hai lần một tuần hoặc trong trường hợp có lâm sàng có nghi ngờ. Không có khác biệt đáng kể trong DVT gần: 5.1% DVT trong nhóm dalteparin so với 5,8% ở nhóm UFH (P = 0,57). Tuy nhiên, tỷ lệ PE thấp hơn đáng kể ở nhóm dalteparin (1,3%) so với nhóm UFH (2,3%) (P = 0,01).

Một nghiên cứu gần đây đã mô tả một sự giảm đáng kể PE, nhưng không DVT, với LMWH so với UFH, với một tỷ lệ chảy máu tương tự. ACCP đề nghị sử dụng LMWH hoặc UFH để dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ICU nguy cơ trung bình cho VTE và LMWH cho bệnh nhân ICU có nguy cơ cao (chấn thương nặng hoặc bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình) (lớp Ia).

Có phải LMWH dễ sử dụng ở bệnh nhân ICU?

Mức kháng yếu tố Xa là một dấu chỉ điểm đánh giá hiệu quả chống đông của  LWMH trên thực tế lâm sàng, mức 0,1-0,3 UI / ml được coi là hoạt động chống huyết khối hiệu quả. Không cần  đo một cách hệ thống yếu tố kháng Xa cho từng bệnh nhân nhưng nó có thể hữu ích trong một số quần thể như bệnh nhân bị bệnh nặng bởi vì  khả năng những yếu  tố phụ thuộc bệnh nhân  có thể ảnh hưởng đến hoạt động kháng Xa huyết tương, như giảm sinh khả dụng vì phù nề, điều trị co mạch hoặc suy thận.

Mức kháng yếu tố Xa thấp hơn trong máu đã được báo cáo ở những bệnh nhân ICU với phù toàn hoặc dùng thuốc vận mạch.Điều này có thể được giải thích bởi suy tuần hoàn ngoại vi. Sau đó sinh khả dụng toàn thân của thuốc kháng đông có thể là không đủ. Tuy nhiên, Priglinger et al. không cho thấy bất kỳ mối tương quan giữa liều lượng norepinephrine  và mức kháng yếu tố Xa máu. Robinson et al. đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng một sự gia tăng liều enoxaparin liều dẫn đến tăng đáng kể hoạt động kháng yếu tố Xa nhưng tác dụng tối đa dường như tồn tại với liều 60 mg / ngày. Mayr et al. cũng báo cáo một hoạt động kháng yếu tố Xa dưới mức đề xuất (0,1-0,3 UI / ml) ở những bệnh nhân ICU; nó có tương quan đáng kể đến rối loạn chức năng đa cơ quan cũng như trọng lượng cơ thể.

Những kết quả này gợi ý rằng một liều trung bình enoxaparin có thể thất bại trong việc ngăn chặn VTE ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Hiệu quả của nó nên được kiểm soát bằng cách giám sát cáchoạt động kháng yeus tố Xa ở mỗi bệnh nhân ICU, bất kể chức năng thận của bệnh nhân.

LMWH và suy thận ở bệnh nhân nặng

LMWH phụ thuộc vào độ thanh thải thận hơn UHF và có thể tích lũy sinh học ở bệnh nhân suy thận, gây chảy máu nhiều hơn. Các bệnh nhân bị bệnh nặng có nguy cơ suy thận cấp cao hơn, bệnh nhân tại ICU, gần một phần ba có độ thanh thải creatinin dưới 30 ml / phút. Sự giảm độ thanh thải thận của LMWH đã dẫn đến các khuyến nghị để theo dõi mức LMWH máu ở bệnh nhân suy thận nặng. Một nghiên cứu phân tích – gộp đầu tiên không chứng minh được tích lũy sinh học của LMWH sử dụng khi dự phòng  huyết khối trên bệnh nhân bệnh suy thận. Hai nghiên cứu quan sát tiền cứu gần đây đã được thực hiện: đầu tiên là một nhóm nghiên cứu đơn-trung tâm tuyển 19 bệnh nhân có độ thanh thải creatinin 30 ml / phút trở lên nhập viện vào ICU, nhận 5.000 UI dalteparin dưới da hàng ngày. Nghiên cứu thứ hai là một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm trên 138 bệnh nhân ICU với sự thanh thải creatinin ước tính dưới 30 ml / phút, và đã nhận được 5.000 UI dalteparin dưới da ngày một lần để dự phòng huyết khối. Không tích lũy sinh học  LMWH xảy ra ở cả hai nghiên cứu. Dalteparin đã không được liên quan với chảy máu ở bệnh nhân bệnh suy thận nặng. Tuy nhiên, tác động của LMWH khác hơn dalteparin vẫn còn gây tranh cãi.

Dự phòng huyết khối do nguyên nhân cơ học ở bệnh nhân ICU

Khi thuốc chống đông máu bị chống chỉ định,  sử dụng phương pháp dự phòng huyết khối do nguyên nhân cơ học cơ  sử dụng hoặc  vớ nén tăng dần (Graduated Compression Stockings = GCS) hoặc nén khí nén cách quãng (intermittent pneumatic compression = IPC) có thể được đề xuất. Dự phòng huyết khối bằng các phương tiện cơ học một mình được khuyến cáo cho bệnh nhân chăm sóc đặc biệt có nguy cơ cao bị chảy máu có chống chỉ định dự phòng bằng thuốc kháng đông.

Việc sử dụng các bộ lọc tĩnh mạch chủ cho phòng huyết khối không được khuyến cáo bởi ACCP.

Tuân thủ dự phòng huyết khối trong ICU

Nghiên cứu đa quốc gia ENDORSE ghi danh 68.183 bệnh nhân nhập viện tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt và cho thấy rằng chỉ có một tỷ lệ thấp bệnh nhân đã điều trị dự phòng thích hợp theo các hướng dẫn ACCP 2004 về dự phòng thuyên tắc huyết khối. Tại các khoa ICU châu Á, một nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy 20% số bệnh nhân nặng đã không nhận được khuyến cáo dự phòng thích hợp. Tại  các khoa  ICU MBắc Mỹ, Lauzier et al. gần đây đã báo cáo phụ lục hướng dẫn thích hợp  xãy ra đối với 95,5% bệnh nhân ngày-, mà là tốt hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn và bệnh nhân có tiền sử thuyên tắc huyết khối hoặc ung thư. LMWH là ít được sử dụng hơn so với UHF ở các bệnh nhân bị bệnh nặng  và bệnh nhân phẫu thuật, và ở những bệnh nhân nhận thuốc vận mạch hoặc điều trị thay thế thận .

Về các trường hợp thuyên tắc phổi không có triệu chứng?

Tỷ lệ thuyên tắc ngẫu nhiên trong trong bệnh nhân thay đổi 0,6-5,7%. Ở những bệnh nhân tổn thương đầu trung bình đến nặng , CT scan cho thấy PE không triệu chứng ở 22 (24%) bệnh nhân, trong đó 30% được dự phòng huyết khối. Chỉ có bốn bệnh nhân có một cục máu đông lớn, và một với một cục máu đông nhỏ nhưng liên quan đến  DVT, đã được điều trị ở liều điều trị. Không ai trong số 10 bệnh nhân với cục máu đông nhỏ và không có điều trị chống đông liên quan với bất kỳ biến chứng do bệnh huyết khối tắc mạch trong vòng 3 tháng. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân thở máy tại ICU, 33 176 (18,7%) bệnh nhân có chẩn đoán PE; 20 trong số này là không có triệu chứng (60%). Tất cả các bệnh nhân đã được điều trị sớm bằng thuốc chống đông máu điều trị bất cứ khi nào có PE thùy, phân thùy hoặc dưới phân thùy. Tỷ lệ tử vong tại ICU và  bệnh viện là không khác nhau giữa các bệnh nhân có và không có chẩn đoán PE.

Vì vậy, những gì chúng ta nên làm gì đối với trường hợp không có triệu chứng PE? Chúng ta nên thường xuyên xem xét để phát hiện tất cả các trường hợp PE không triệu chứng? Mặc dù nó có vẻ hiển nhiên để điều trị tất cả PE, bất kể các triệu chứng của họ, một khi chúng được phát hiện, chúng ta có nên điều trị  tất cả các trường hợp PE không có triệu chứng? Thuyên tắc không bị nghi ngờ nhất được phát hiện trên CT scan là nhỏ và ở phân thùy hoặc dưới phân thùy và xử lý chúng là không rõ ràng. Nhũngbệnh nhân với không được chẩn đoán PE do kết quả âm tính giả trên CT Scan có kết cục ngắn hạn thuận lợi mà không cần điều trị thuốc chống đông máu. Eyer et al. cũng cho thấy không có tử vong do thuyên tắc dưới phân thùy không được điều trị với. Mặt khác, chẩn đoán sớm các PE và thói quen sử dụng sớm thuốc chống đông máu ở bẹnh nhân có hoặc không có trieuj chứng PE góp phần dẫn đến một tỷ lệ tử vong thấp PE. Những kết quả này dường như để hỗ trợ các nhu cầu thường xuyên tìm kiếm PE ở bệnh nhân thở máy. Cho dù tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nếu những trường hợp không có triệu chứng PE không được điều trị vẫn được đánh giá.

Kết luận

Chẩn đoán và xử trí của PE im lặng trên lâm sàng ở bệnh nhân nặng đang còn là vấn đề thách thức. Các công cụ chẩn đoán hiện tại, chẳng hạn như CTPA, cho phép chẩn đoán hiệu quả của PE im lặng nếu được thực hiện có hệ thống ở bệnh nhân thở máy. Xem xét các nguy cơ cao của VTE ở bệnh nhân ICU, bao gồm cả yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối cụ thể như thở máy, sử dụng thuốc vận mạch và sử dụng catheter tĩnh mạch trung ương, dự phòng huyết khối được khuyến khích. LMWH có thể có hiệu quả hơn UFH để dự phòng thuyên tắc huyết khối trong ICU. Tuy nhiên, nguy cơ cao chảy máu ở nhiều bệnh nhân nặng làm cho khó đánh giá tỷ số lợi ích-nguy cơ của dự phòng huyết khối. Nghiên cứu sâu hơn nữa về chẩn đoán của PE và vấn đề có điều trị PE ngoại biên không có triệu chứng ngoại hay không vi PE nên được điều trị hay không là cần thiết.

Các chữ viết tắt

• ACCP: American College of Chest Physicians
• CT: computed tomography
• CTPA: computed tomographic pulmonary angiography
• CUS: compression ultrasonography
• DVT: deep venous thrombosis
• GCS: graduated compression stockings
• IPC: intermittent pneumatic compression
• LMWH: low molecular weight heparin
• PE: pulmonary embolism
• PESI: Pulmonary Embolism Severity Index
• RCT: randomized controlled trial
• sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index
• TEE: transesophageal echocardiography
• TTE: transthoracic echocardiography
• UFH: unfractionated heparin
• VTE: venous thromboembolis

Lược dịch theo “Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and  thromboprophylaxis”, Critical Care 2015, 19:287.