Bs Đinh Trường Giang - Khoa ICU

Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở các bệnh nhân tại các Khoa Hồi Sức Tích Cực (ICU), tình trạng này xảy ra ở cả bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) và bệnh nhân không bị đái tháo đường. Những yếu tố góp phần gây tăng đường huyết ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức bao gồm tăng các hormon gây tăng đường huyết (Vd: cortisol và glucagon), tình trạng kháng insulin tại gan, giảm hoạt động thể lực ,điều trị bằng glucocorticoid, truyền dịch có glucose, và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa bằng chế độ giàu calo. Nhiều nghiên cứu quan sát đã cho thấy tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong và tàn phế ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội, ngoại, thần kinh và tim mạch, bao gồm các bệnh nhân hậu phẫu tim và ngoại tổng quát, các bệnh nhân bị NMCT và đột quỵ cấp, và các bệnh nhân nội chung.

Cho tới gần đây, người ta vẫn chưa hoàn toàn biết rõ là liệu tăng đường huyết chỉ là một chỉ điểm (marker) sinh lý lành tính của tình trạng bệnh nặng cần hồi sức, hay đây là nguyên nhân gây một kết cục lâm sàng tồi tệ hơn mà nguyên nhân này lại có thể có thể kiểm soát được. Chỉ có vài thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện để trả lời câu hỏi này, và kết quả của các nghiên cứu này đã gợi ý là điều trị tăng đường huyết cho bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vấn đề vẫn chưa được làm rõ là những bệnh nhân nào bị tăng đường huyết sẽ nhận được lợi ích nhiều nhất từ điều trị và đích kiểm soát nồng độ đường huyết tối ưu là bao nhiêu. Phần bàn luận sau đây tập trung thảo luận những chứng cứ, khuyến cáo và cả những điểm còn chưa chắc chắn liên quan với chủ đề kiểm soát nồng độ đường huyết tại các khoa HSCC ở thời điểm hiện tại.

Nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhất về điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức được Van den Berghe và cộng sự công bố năm 2001 ở 1548 bệnh nhân được đặt NKQ (13% mắc bệnh đái tháo đường được biết) tại một khoa Hồi sức tích cực ngoại. Các bệnh nhân nghiên cứu được chia ngẫu nhiên vào nhóm điều trị kiểm soát tích cực nồng độ đường huyết với đích nồng độ đường huyết cần đạt là 4,4-6,1 mmol/L (80 – 110 mg/dL) (n =765) hoặc vào nhóm điều trị chuẩn tức là bệnh nhân chỉ được điều trị insulin khi nồng độ đường huyết của họ > 12 mmol/L (215 mg/dL), với đích nồng độ đường huyết cần đạt là 10-11,1 mmol/L (180 – 200mg/dL) (n = 783). Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được điều trị tích cực nồng độ glucose máu giảm được 42% tỷ lệ tử vong tại khoa Hồi sức tích cực (8% so với 4,6%, p < 0,04), với các lợi ích đạt tới mức có ý nghĩa thống kê ở các bệnh nhân phải điều trị  tại khoa Hồi sức tích cực hơn 5 ngày. Lý do chính giúp làm giảm tỉ lệ tử vong được ngĩ đến là nhờ làm giảm xuất hiện tình trạng suy đa tạng liên quan với sepsis.

Vào năm 2006, Van den Berghe và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân không phải là bệnh nhân ngoại khoa với một thử nghiệm theo dõi chỉ khu trú đối với các bệnh nhân nằm tại khoa Điều trị tích cực nội khoa. Nghiên cứu đã chia ngẫu nhiên 1.200 bệnh nhân (16,9% đã biết bị ĐTĐ) điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội khoa hoặc vào nhóm được kiểm soát đường huyết tích cực hoặc vào nhóm điều trị chuẩn bằng cách sử dụng cùng phác đồ đã được tác giả sử dụng trong nghiên cứu năm 2001. Kết quả nghiên cứu đã không cho lại cùng kết quả về mặt lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong như được thấy trong nghiên cứu trên các bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực ngoại tiến hành năm 2001. Về tổng thể, không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện (37,3% so với 40%, p = 0,33). nghiên cứu này cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện đối với 767 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực ≥ 3 ngày (43% so với 52,5%, p= 0,009), nhưng lại tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực < 3 ngày (12,9% so với 9,6%, p = 0,41 sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nền), mặc dù khác biệt này không đạt được tới mức có ý nghĩa thống kê. Mặc dù không có lợi ích trên tỷ lệ tử vong nhưng khi tính tổng thể, người ta thấy có giảm tỷ lệ tàn phế ỏ nhóm được điều trị tích cực tăng đường huyết, giảm tỉ lệ  tổn thương thận mắc phải , làm giảm thời gian thở máy, rút ngắn thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực và rút ngắn thời gian nằm viện. 

Trong cả 2 thử nghiệm của Van den Berghe và cộng sự, số lần bị các cơn hạ đường huyết tăng lên ở nhóm được điều trị tích cực (5,2% so với 0,7% trong nghiên cứu trên bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực ngoại, và 18,7% so với 3,1% trong nghiên cứu trên bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực nội). Mặc dù tần suất bị biến chứng hạ đường huyết cao, song không thấy có báo cáo về các tác dụng phụ tức thì nghiêm trọng như rối loạn huyết động và co giật.  

Brunkhorst và cộng sự, đã tiến hành phân ngẫu nhiên bệnh nhân vào cành điều trị insulin tích cực (nồng độ đường huyết trung bình buổi sáng là 6,2 mmol/L (112mg/dL) hoặc vào nhóm điều trị insulin thường quy (nồng độ đường huyết trung bình buổi sáng là 8,3 mmol/L (151 mg/dL) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm. Không thấy có khác biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ tử vong 28 ngày điều trị và tỉ lệ suy tạng  được quan sát giữa hai nhóm điều trị. Tuy nhiên, nhóm được điều trị bằng insulin tích cực được kết hợp với tần suất bị hạ đường huyết nặng (được định nghĩa là khi nồng độ đường huyết ≤ 2,2 mmol/L (≤40 mg/dL) nhiều hơn một cách có ý nghĩa (17,0% so với 4,1% với p<0,001) và các biến cố ngoại ý nghiêm trọng (10,9% so với 5,2%; p=0,01) khi so sánh với cành điều trị insulin thường quy.

Nghiên cứu DIGAMI (Truyền Glucose-Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT cấp  đã so sánh giữa điều trị kiểm soát đường máu tích cực với với điều trị thường qui ở các bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì NMCT cấp. Nhóm điều trị tích cực được truyền insulin tĩnh mạch trong 24 giờ đầu, sau đó được kiểm soát đường máu bằng tiêm insulin đường dưới da tích cực trong 3 tháng.kết quả  là tỷ lệ tử vong sau 1 năm giảm hơn 29% ở nhóm được điều trị tích cực. Một điều không được biết rõ là mức độ kiểm soát nồng độ glucose máu cho bệnh nhân nhân nội trú và ngoại trú đến mức độ nào sẽ mang lại lợi ích cải thiện tỷ lệ tử vong, và bất cập này được đề cập trong nghiên cứu DIGAMI-2. Trong nghiên cứu này, 1253 bệnh nhân ĐTĐ được chia ngẫu nhiên vào nhóm chỉ được điều trị tích cực trong giai đoạn nội trú, nhóm được điều trị tích cực trong cả giai đoạn nội trú và ngoại trú, và nhóm chỉ được điều trị tích cực trong giai đoạn ngoại trú. Đáng tiếc là nghiên cứu này đã không tuyển chọn đủ bệnh nhân . Vì thế, không có gì là ngạc nhiên khi kết quả nghiên cứu không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong sau 1 năm giữa 3 nhóm nghiên cứu.

Gần đây hơn, nghiên cứu NICE-SUGAR chia ngẫu nhiên các bệnh nhân ICU được dự kiến phải nằm lại khoa Hồi sức tích cực > 3 ngày được kiểm soát đường huyết tích cực (4,5- 5,9 mmol/L [81-108 mg/dL]) hoặc được kiểm soát đường huyết thường quy (≤10 mmol/L [180 mg/dL]) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa quốc gia. Kết quả nghiên cứu cho thấy hạ đường huyết nặng thường được gặp hơn ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (6,8% so với 0,5%; p<0,001) và tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 90 ngày tăng lên (27,5% so với 24,9%; p=0,02). Tác động điều trị không khác biệt có ý nghĩa giữa các bệnh nhân ngoại khoa và bệnh nhân nội khoa. Các bệnh nhân chấn thương và các bệnh nhân dùng corticosteroid cho thấy có khuynh hướng có được lợi ích trên cải thiện tỷ lệ tử vong khi được kiểm soát đường huyết tích cực. Các tác giả của nghiên cứu rút ra kết luận là đích nồng độ đường huyết (≤10 mmol/L (180 mg/dL) mang lại tỷ lệ tàn phế và tử vong thấp hơn khi so sánh với mức kiểm soát đường huyết tích cực hơn.

Tóm lại, kiểm soát đường huyết có vai trò quan trọng trong điều trị và làm cải thiện tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân điều trị tại ICU. Tuy nhiên khi kiểm soát đường huyết phải chú ý đến từng đối tượng bệnh để có mục tiêu kiểm soát đường huyết thích hợp và tránh biến chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân