Ths Lê Thị Thu Trang - Khoa Nội Tiêu hóa

I. Giới thiệu

Dị vật đường tiêu hóa là một vấn đề thường gặp. Xử trí rất dễ dàng nếu có đủ dụng cụ thích hợp cho từng loại dị vật. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đến trễ, bệnh có thể diễn tiến nặng và đưa đến nhiều biến chứng trầm trọng, dẫn đến tử vong.

+ Các dị vật thường gặp:

Theo tính chất dị vật:

• Nhọn: Tăm xỉa răng, kim gây tê nha khoa, đinh, xương, răng giả
• Không nhọn: thức ăn, hạt trái cây
• Pin, nút áo

Theo mức độ cản quang:

• Thấy dễ dàng: kim loại như đồng tiền, pin..
• Thấy khó khăn: xương lớn, kim...
• Không thấy: thức ăn, hạt, các xương nhỏ...

Ngày nay, có nhiều trường hợp dị vật đặc biệt như nuốt các nữ trang, nuốt cocain v.v...

II. Các đối tượng đặc biệt

• Tâm thần, trẻ em, người già
• Bệnh nhân mê
• Có tổn thương thực thể trước như ung thư hay hẹp

III. Triệu chứng

Phần đông có bệnh cảnh khá điển hình, phát hiện ngay sau khi bị. Một số ít trường hợp không để ý và chỉ nghĩ đến khi có triệu chứng hay biến chứng

• Cảm giác vướng ở họng sau ức
• Đau ngực
• Ho hoạc sốt nếu có thủng gây viêm trung thất

Các nguy cơ có thể xảy ra khi bị dị vật đường tiêu hóa trên là

• Thủng, nhất là đối với các dị vật nhọn
• Xuất huyết, nhất là các dị vật nhọn vướng ở đoạn thực quản giữa
• Tắc nghẽn, thường là các khối thức ăn hay các hạt trái cây lớn

Bệnh cảnh dị vật thực quản điển hình xảy ra trong vài giờ nhưng cũng có những trường hợp bệnh nhân đến sau nhiều ngày đến nhiều tuần.

IV. Chẩn đoán và điều trị

Không phải mọi dị vật đều phải soi để lấy ra. Khoảng 80-90% dị vật có thể tự ra ngoài. Cần trả lời một số câu hỏi trước khi quyết định:

• Dị vật có thể tự ra ngoài hay không?
• Dị vật có khả năng đưa đến thủng, xuất huyết hay tắc nghẽn hay không?

Việc chụp X quang ngực nên được thực hiện để xác định vị trí và tính chất của dị vật trức khi soi và các biến chứng nếu có thể được. Nguyên tắc chung là các dị vật nhọn, to và các loại pin đều nên được lấy ra càng sớm càng tốt.

* Các dụng cụ:

- Nhóm dụng cụ dùng bắt giữ dị vật: 

• Kẹp gắp dị vật
• Thòng lọng  
• Rọ
• Ballon

- Nhóm dụng cụ đặc biệt dùng để bảo vệ niêm mạc thành ống tiêu hóa

• Ống lồng bên ngoài (Overtube)
• Mủ chụp đầu ống soi (Cap)

* Cách xử trí từng trường hợp cụ thể:

1. Pin: Pin nút áo là dị vật hay gặp ở các thợ điện tử và ở trẻ em. Pin có thể gây tác hại rất lớn qua 3 cơ chế:

• Phỏng tại chỗ do dòng điện
• Viêm sướt do chất ăn mòn
• Hoại tử do chèn ép

Do đó, pin cần lấy ra sớm. Nếu pin đã xuống dạ dày thì có thể ra ngoài nhanh. Có thể cần cho thêm nhuận trường để tống ra nhanh hơn.

Cách xử lý: Tốt nhất là dùng rọ. Trong trường hợp rọ không mở được trên thực quản, có thể đẩy pin rớt xuống dạ dày để dễ lấy hơn. Trong trường hợp không có rọ, có thể dùng overtube và kéo pin ra với ballon. Một cách khác có thể dùng được là dùng loại kẹp 3 chân để lấy polyp cũng có kết quả tốt nếu pin không lớn lắm. Nếu pin lớn 15-20mm, có thể chế tạo 1 vợt với thòng lọng gắn với một đoạn bao cao su.

2. Khối thức ăn: Khối thịt. Nếu khối thịt còn chắc: dùng thòng lọng hay kẹp gắp dị vật. Nếu khối thức ăn đã mủn ra: có thể dùng ballon chích xơ để lôi cả khối thức ăn ra ngoài. Cũng có thể đẩy khối thức ăn xuống dạ dày bằng chính ống soi. Trường hợp này hay xảy ra ở người già hay những người có hẹp thực quản. Để tránh biến chứng viêm phổi, có thể cần phải gây mê toàn thân và đặt nội khí quản để ngăn ngừa thức ăn rơi vào đường thở.

3.Vật nhọn: Xương-Kim -Tăm răng. Tốt nhất là dùng kẹp gắp dị vật.

Các lưu ý:

- Nếu dị vật ở quanh chổ quai động mạch chủ : nên báo bác sĩ trực ngoại lồng ngực và nên rút xương ở phòng mổ để phòng ngừa biến chứng xuất huyết.

- Nếu xương quá lớn, nên dùng overtube hay cap để bảo vệ niêm mạc và để kéo dị vật ra dễ dàng hơn. Nên dùng kẹp gắp ở đầu nhọn. Trong nhiều trường hợp ,đầu nhọn của dị vật đã găm vào thành ,cần chú ý lấy dị vật ra cẩn thận , không kéo đại sẽ gây rách niêm mạc.

- Trường hợp đặc biệt: Chìa khóa thì lấy bằng cách xỏ chỉ. Kim tây: nên lấy ở phần cuối với mủ bảo vệ hay ống bảo vệ.

Đối với các dị vật nhọn, nguy cơ thủng rất cao. Trong trường hợp xác định xuyên thành trên nội soi, lổ thủng nhỏ, ta có thể điều trị bảo tồn bằng cách cho nhịn ăn, truyền dịch và kháng sinh. Chỗ thủng có thể tự lành.

4. Hạt trái cây: Hạt nhãn - Hạt mít: Nên chờ xem có tự xuống được không. Cách lấy tốt nhất là bằng rọ

5. Giun:

    - Rất dễ lấy bằng kẹp gắp dị vật

    - Kẹp sinh thiết không đủ lớn để gắp giun

    - Thòng lọng sẽ làm đứt giun ra nhiều đoạn

    - Rọ rất khó để đưa giun vào trong.

Để lấy giun cần gắp ngang thân, cần thao tác thật nhanh đối với các trường hợp giun ở bóng Vater.

V. Kết luận:

Đối với dị vật đường tiêu hóa, ống soi mềm là phương pháp điều trị tốt nhất. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đến trễ, việc lấy dị vật không làm ngăn cản được các biến chứng viêm mạch máu, viêm trung thất, v.v...và vẫn có thể diễn tiến nặng dẫn đến tử vong.

Tài liệu tham khảo

1. Võ Xuân Quang. (2002). Xử trí dị vật tiêu hóa trên bằng nội soi mềm. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, 443-447.
2. Trần Công Khanh. (2005). Một số nhận xét và kết quả điều trị dị vật đường tiêu hóa bằng phương pháp nội soi tại BVĐK tỉnh Hưng Yên. Tạp chí Y học Việt Nam, 319, 444-450.
3. Tokar B, Alper A. Cevik, Huseyin Ilhan. (2007). Ingested gastrointestinal foreign bodies: predisposing factors for complications in children having surgical or endoscopic removal. Pediatr Surg Int, 23, 135–139.