Ths Lê Tự Định - Khoa ICU

GIỚI THỆU

Huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism = VTE), bao gồm thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism = PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Venous Thrombosis = DVT), là một biến chứng phổ biến và nghiêm trọng của bệnh nhân điều trị tại ICU. Mặc dù các nghiên cứu ghi nhận, tỷ lệ mắc PE là ít được biết đến trong ICU, nơi khó khăn hơn để chẩn đoán và điều trị. Các bệnh nhân tại ICU có nguy cơ cao mắc VTE vì họ kết hợp cả yếu tố nguy cơ nói chung cùng với các yếu tố nguy cơ ICU đặc hiệu tại ICU của VTE, như an thần, cố định, thuốc co mạch hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm.Siêu âm có đè ép và chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là những công cụ đầu tiên để chẩn đoán DVT và PE, cũng như,  siêu âm qua thực quản, là rất tốt để đánh giá mức độ nghiêm trọng của PE. Dự phòng huyết khối là cần thiết trong tất cả các bệnh nhân ICU, chủ yếu là với heparin trọng lượng phân tử thấp, chẳng hạn như fragmine, mà có thể được sử dụng ngay cả trong trường hợp suy thận không nghiêm trọng. Dự phòng huyết khối do nguyên nhân cơ học đã được sử dụng nếu thuốc chống đông máu là không thể. Tuy nhiên, VTE có thể xảy ra mặc dù việc phòng ngừa huyết khối được thực hiện tốt.

Mục đích của chúng tôi là tiến hành rà soát các nghiên cứu lâm sàng được công bố phù hợp nhất dựa  bệnh nhân mắc VTE tại ICU để làm nổi bật các đặc điểm chính và các chiến lược hiện tại cho việc chẩn đoán và phòng ngừa bệnh tật này.

CHIẾN LƯỢC NGHIÊN CỨU

Chiến lược tìm kiếm

Một tìm nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu PubMed cho ấn phẩm bằng tiếng Anh giữa năm 1981 và 2014 đã được thực hiện bằng cách sử dụng thuật ngữ tìm kiếm "VTE trong ICU", "yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong ICU", "dự phòng huyết khối trong ICU", "thuyên tắc phổi ở ICU", "huyết khối tĩnh mạch sâu trong ICU "," dự phòng huyết khối do nguyên nhân cơ học "," chẩn đoán thuyên tắc phổi ở ICU”.

Dịch tễ học

PE là một trong ba bệnh thường gặp nhất trong quá trình khám nghiệm tử thi. Nghiên cứu khám nghiệm tử thi phát hiện PE trong 7-27% bệnh nhân bị bệnh nặng; trong số này, chỉ có một phần ba đã bị nghi ngờ lâm sàng .

Khi nghi ngờ có PE trên lâm sàng, có ba loại nguy cơ: bệnh nhân có nguy cơ cao, là những bệnh nhân có huyết động không ổn định với sốc hoặc hạ huyết áp; bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao, là những bệnh nhân có  huyết áp bình thường với chỉ số thuyên tắc phổi nặng ( Pulmonary embolism Severity Index = PESI) ≥ III hoặc đơn giản hóa  PESI ≥1 và trong đó có suy  thất phải hoặc tăng các dấu ấn sinh học của tim; và bệnh nhân có nguy cơ thấp, là những bệnh nhân có chỉ số  PESI loại I hoặc II, hoặc một PESI 0. Các nghiên cứu về VTE trong ICU chủ yếu tập trung vào DVT. Tỷ lệ mắc DVT khoảng 5-31% theo trường hợp và các phương pháp chẩn đoán được sử dụng.

Trong một khoa hồi sức ngoại khoa, khi thực hiện siêu âm có đè ép ( Compression Ultrasonography =  CUS), người ta xác định  được tỷ lệ mắc DVT dao động từ 10 đến 100% ở những bệnh nhân không có nghi ngờ lâm sàng của DVT. Trong số những bệnh nhân bị chấn thương, CT thường quy đã phát hiện PE không triệu chứng ở 24% bệnh nhân.

Tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc PE trong ICU vẫn chưa rõ ràng. Ba nghiên cứu tiền cứu gần đây đã điều tra tỷ lệ PE trong ICU. Một PE đã bị nghi ngờ trên lâm sàng ở 0,4-2,3% bệnh nhân điiều trị tại ICU; tỷ lệ tăng đến 3,2% ở những bệnh nhân ICU sau chấn thương mặc dù hầu hết các bệnh nhân đã được dự phòng  huyết khối. Trong các thử nghiệm so sánh bảo vệ dự phòng bằng dalteparin so với UFH ở những bệnh nhân bị bệnh nặng (90% thở máy), một PE nghi ngờ trên lâm sàng đã được chẩn đoán là 1.3% và 2.3% bệnh nhân.

Trong 176 bệnh nhân thở máy liên tục đòi hỏi một CT scan cho bất kỳ lý do về bệnh tật, chúng tôi áp dụng một protocol  hình ảnh tiêu chuẩn để phát hiện PE. PE được chẩn đoán trong 33 (18,7%) bệnh nhân, và không có biểu hiện lâm sàng  trong 20 (60%) trong số này. CUS đã được thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi CT scan và phát hiện DVT kết hợp với PE 11 (33%) bệnh nhân. Ba mươi lăm (19,9%) của 176 bệnh nhân đã được chẩn đoán DVT, mặc dù dự phòng huyết khối dược hoặc điều trị thuốc chống đông  dùng cho 92 (52,2%) trong số họ. PE được cho liên quan với một tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là khi nó được kết hợp với suy thất phải hoặc sốc. Tỷ lệ tử vong trong PE không được điều trị là khoảng 30%, nhưng với đầy đủ (thuốc chống đông máu) điều trị, điều này có thể được giảm xuống còn 2-8%.

CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH MẮC PHẢI TẠI ICU

DVT có thể được loại trừ ở bệnh nhân ngoại trú, được đánh giá biểu hiện lâm sàng không rõ ràng và có xét nghiệm D-dimer âm. Nhưng mức độ D-dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như rung nhĩ, hội chứng vành cấp, đột quỵ, xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính, nhiễm khuẩn, đông máu rải rác nội mạch và rối loạn chức năng thận nặng, là các bệnh lý thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng tại ICU. Như vậy, mức D-dimer có độ đặc hiệu thấp trong ICU. Crowther et al. đã chỉ ra rằng không phải mức tăng đông máu cũng không phải mức D-dimer tiên lượng  bệnh nhân nặng có nguy cơ bị DVT và nên do đó không thể được sử dụng như là một xét nghiệm chẩn đoán cho nó.

Trong đa số trường hợp, CUS bây giờ là sự lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán DVT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Bệnh nhân ngoại trú với các triệu chứng DVT và hai lần kiểm tra bằng CUS liên tiếp âm tính trong vòng 7 ngày kể từ ngày có nguy cơ ít hơn 1% để phát triển DVT, gợi ý rằng CUS là chính xác cho loại trừ DVT quan trọng trên lâm sàng. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, chẩn đoán chính xác DVT đầu  chi dưới có thể đạt được bằng cách thực hiện CUS chi dưới cải tiến tại giường bệnh, với độ nhạy 85% và độ đặc hiệu là 96% .

Một cách tiếp cận dựa trên CT ngực hiện nay đã thay thế tiêu chuẩn vàng chụp mạch phổi có giá trị tương đương lâm sàng để loại trừ PE. Chụp CT động mạch phổi (CT Pulmonary Angiography =  CTPA) đã trở thành hình ảnh  tham khảo để chẩn đoán PE tại ICU. Chụp CT động mạch phổi đa lát cắt với độ dày 1,25 mm có độ nhạy rất cao và cho phép chụp ảnh tốt hơn các phân nhánh và dưới nhánh của động mạch phổi. Trong trường hợp PE bị nghi ngờ, chụp CT chụp mạch đa lát cắt, độ nhạy dao động giữa 83 và 100%, và độ đặc hiệu của nó dao động từ 89 đến 97%, mặc dù nghiên cứu này không cung cấp dữ liệu cụ thể cho các bênh nhân tại ICU. CT scan cũng có thể hữu ích cho việc xác định mức độ nghiêm trọng của  thuyên tắc mạch phổi cấp tính, bằng cách đánh giá rối loạn chức năng thất phải, mà cũng có tương quan với kết quả siêu âm tim.

Khi chụp CT động mạch phổi thì yêu cầu bệnh nhân phải được vận chuyển đến khoa X quang và  bệnh nhân đang ở trong tình trạng khá ổn định, tuy nhiên xét nghiệm này không thể được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân ICU  khi lâm sàng nghi ngờ có PE. Đặc biệt ở những bệnh nhân đang thở máy. Điều này giải thích sự  trì hoãn dùng các tets chẩn đoán xác định như vậy tại ICU. Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học phải được giải thích một cách thận trọng, như chẩn đoán của PE thường được dựa trên một bảng các câu hỏi có sẵn. Chúng tôi xác định chỉ có hai nghiên cứu tiền cứu đánh giá tỷ lệ PE ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với một prtocol chuẩn của CT scan.

Siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic Echocardiography = TTE) có thể hữu ích trong chẩn đoán PE tại giường bệnh bằng cách phát hiện có sự giảm động thất phải, tăng đường kính cuối tâm trương thất phải, hoặc tăng vận động van 3 lá. Miniati et al. cho thấy TTE có thể giúp đánh giá các tác động sinh lý của PE nhưng nó không nhận diện được hơn 50% số PE đã được chứng minh trên chụp mạch phổi. TTE đòi hỏi độ nhạy tốt hơn nữa để được sử dụng như là một xét nghiệm để loại trừ PE.

Siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể hữu ích trong chẩn đoán PE, đặc biệt là những bệnh nhân huyết động không ổn định trong trường hợp có PE trung tâm cả hai nhánh. Xét nghiệm không xâm lấn này, có thể được thực hiện tại giường bệnh, phát hiện các cục máu đông và, so với CT scan, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất tốt (80% và 100%, tương ứng, trong nghiên cứu Pruszczyk et al.) . Nhưng TEE có tỷ lệ thất bại cao hơn so với chụp CT để chẩn đoán PE xa.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ  ĐẶC BIỆT GÂY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ICU

Bệnh nhân ICU chia sẻ các yếu tố nguy cơ nói chung tương tự cho VTE với các bệnh nhân khác như: tuổi, bất động, béo phì, tiền sử VTE cá nhân hoặc gia đình, tiền sử bệnh lý về u bướu, nhiễm khuẩn huyết, đột quỵ, suy hô hấp hoặc suy tim, mang thai, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây.

Bệnh nhân thở máy, có tình trạng  giảm trở về máu tĩnh mạch và nhu cầu dùng an thần (và cả mục đích làm bất động) làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Mặc dù bệnh nhân bệnh nặng mắc DVT có một thời gian dài thở máy hơn so với những người không mắc, các mối quan hệ nhân quả giữa thời gian thở máy và VTE là không rõ ràng. An thần không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập.

Đặt ống thông tĩnh mạch trung ương là một yếu tố nguy cơ quan trọng khác ở bệnh nhân ICU mắc VTE đặc biệt khi đặt catheter tĩnh mạch đùi với một tỷ lệ huyết khối liên quan đến catheter, từ 2,2%  lên đến 69%. Huyết liên quan đến catheter  ban đầu được mô tả bởi Chastre et al. Tỉ lệ huyết khối là 2-10% với catheter tĩnh mạch dưới đòn  nhưng có thể đạt 10-69% với catheter tĩnh mạch đùi, 40-56% với catheter tĩnh mạch cảnh trong. Trong huyết khối liên quan  catheter tĩnh mạch chủ dưới,  nguy cơ liên quan đến PE là 7-17%. DVT chi dưới đã liên quan với việc tăng gấp bốn lần trong các nguy cơ PE, trong khi DVT chi trên  không phải là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho PE. Nguy cơ huyết khối liên quan catheter tăng lên với thời gian lưu catheter. Tại ICU, huyết khối liên quan catheter thường gặp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, với catheter tĩnh mạch đùi, khi catheter được đặt trong một tình huống khẩn cấp, và ở những bệnh nhân không được điều trị heparin.Nhiễm khuẩn huyết có thể gây ra tình trạng tăng đông và làm dễ hình thanh huyết khối liên quan catheter. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter thường kết hợp huyết khối liên quan đến catheter, và cũng ở những bệnh nhân ICU.

Sử dụng thuốc vận mạch được tìm thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập cho DVT (tỷ số nguy cơ 2.8, độ tin cậy 95% khoảng tin cậy 1,1-7,2), được giải thích một cách chắc chắn là do giảm sự hấp thu của heparin tiêm dưới da liên quan đến co mạch của các mạch máu ngoại vi. Cơ chế này có thể giải thích các hoạt động yếu tố chống Xa thấp hơn sau khi dự phòng huyết khối với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng đang dùng thuốc vận mạch.

Truyền tiểu cầu (tỷ số nguy cơ 3.2, độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy 1,2-8,4) và mức cao của tiểu cầu (tỷ suất chênh 1,003, độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy 1,000-1,006) đã được xác định là yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, chắc chắn có liên quan gia  tăng hoạt hóa tiểu cầu và kết dính các thành mạch với sự hình thành cục máu đông fibrin tiếp theo, như được mô tả trong các quá trình viêm và nhiễm khuẩn huyết.

Mức độ nguy cơ của VTE ở những bệnh nhân bị bệnh nặng cũng phụ thuộc vào căn bệnh tiềm ẩn dẫn đến nhập viện điều trị tại ICU.

Có hợp lý không khi dùng thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân nặng tại ICU?

Dự phòng huyết khối được khuyến cáo trong các phẫu thuật nói chung. Tại ICU, ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh dự phòng huyết khối với giả dược sử dụng sàng lọc khách quan cho DVT, cho thấy tỷ lệ DVT là thấp hơn đáng kể ở nhóm có dự phòng huyết khối bất kể các thuốc dự phòng huyết khối được sử dụng, UFH  hoặc LMWH. Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ( American College of Chest Physicians = ACCP) khuyến cáo dự phòng huyết khối để phòng thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân  khoa chăm sóc quan trọng (lớp Ia: khuyến cáo mạnh với các bằng chứng rõ ràng). Hơn nữa, sự bỏ sót dự phòng  huyết khối trong vòng 24 giờ đầu nhập ICU không có lý do rõ ràng có liên quan với tăng nguy cơ tử vong tại ICU.

Tại ICU, có đến 80% bệnh nhân dưới huyết khối có ít nhất một lần chảy máu, thường chảy máu nhẹ. Chảy máu nặng được mô tả trong 5,6% số bệnh nhân nặng có hoặc không có thuốc chống đông dự phòng bằng thuốc chống đông và lên đến 7,2% khi dalteparin được sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng.

(Còn nữa)

Lược dịch theo “Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and  thromboprophylaxis”, Critical Care 2015, 19:287.