Bs Trần Thị Thảo - Khoa Nội Thận Nội tiết

1. Giới thiệu

Rung nhĩ thường gặp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (CTNT) với tỷ lệ từ 11 – 27% qua nghiên cứu cắt ngang [2]. Tuy nhiên chúng ta vẫn chưa rõ là liệu nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ với CTNT có cao hơn so với bệnh nhân không CTNT không? Theo nghiên cứu của Vazquez và cộng sự (cs) năm 2009, rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân CTNT gấp 9,8 lần [7]. Tuy tần suất đột quỵ cao như vậy, nhưng khoảng 75% bệnh nhân rung nhĩ với CTNT vẫn không được dùng thuốc chống đông [2]. Sử dụng Warfarin ở bệnh nhân lọc máu được khuyến cáo ở mức IIa chứng cứ B [1]. Đồng thời, tính hiệu quả và an toàn của thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân CTNT có rung nhĩ là không rõ [8]. Vì vậy, chúng tôi nhìn lại y văn về sử dụng Warfarin ở bệnh nhân CTNT kèm rung nhĩ – bạn hay thù?

2. Dịch tễ

Tần suất mắc cả rung nhĩ và bệnh thận mạn tăng theo tuổi. Tần suất rung nhĩ là: 2,3% ở những người  40 tuổi trở lên; 5,9% ở những người từ 65 tuổi trở lên; và ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối thì tần suất này tăng xấp xỉ từ 0,28% với những người từ 45 đến 64 tuổi đến 0,41% ở những người từ 75 tuổi trở lên [4].

Trong bài báo của Micheal  Allon, bệnh nhân CTNT chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong tất cả bệnh nhân suy tim. Ở Mỹ, chỉ khoảng 2% bệnh nhân bị bệnh tim có CTNT, trong khi đó 80% bệnh nhân CTNT có bệnh tim [6].

Theo nghiên cứu của Wolfgang và cs trên 2,5 triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, rung nhĩ chiếm 7,7%, tần suất này tăng 3 lần từ 3,5% (năm 1992) đến 10,7% (năm 2006). Bệnh nhân lớn tuổi, giới nam và mắc các bệnh nặng khác kèm theo làm tăng nguy cơ rung nhĩ [8].

3. Warfarin và bệnh thận

Sử dụng Warfarin rất phức tạp vì chỉ số điều trị hẹp và có nhiều tương tác với các thuốc khác và thực phẩm. Vấn đề này càng được nhân lên ở bệnh nhân CTNT. Bệnh nhân suy thận mạn nặng (mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73 m2) cần dùng Warfarin liều thấp có ý nghĩa. Mặc dù Warfarin được chuyển hóa chủ yếu bởi CYP2C9 ở gan, nhưng suy thận làm giảm đào thải và sinh khả dụng của Warfarin. Đồng thời do sự giảm hoạt động của CYP2C9 ở bệnh nhân CTNT, nên cần duy trì Warfarin để đạt được mục tiêu điều trị có thể khó khăn hơn. Vì vậy, bệnh nhân CTNT cần được theo dõi chặt chẽ hơn trong khi điều trị Warfarin [2].

4. Đánh giá nguy cơ đột quỵ và chảy máu

- Đánh giá nguy cơ đột quỵ dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc (IB) [1]

- Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ [3]

 Thuốc chống đông uống: thuốc kháng vitamin K, dùng với liều đủ để đạt INR trong khoảng 2-3. Có thể dùng những thuốc chống đông uống mới đã được công nhận, ví dụ dabigatran.

- Đánh giá nguy cơ chảy máu dựa trên thang điểm HAS-BLED [3]

5. Thuận lợi khi dùng Warfarin

Theo nghiên cứu của Leif Friberg và cs năm 2014 trên 3766 bệnh nhân suy thận có rung nhĩ, Warfarin làm giảm nguy cơ nhồi máu não, thuyên tắc mạch máu và tử vong so với bệnh nhân không được dùng Warfarin [5].

6. Nguy cơ khi dùng Warfarin

- Tăng nguy cơ đột quỵ:

Nghiên cứu cụ thể với hiệu quả của Warfarin ở những bệnh nhân CTNT kèm rung nhĩ bị giới hạn. Gần đây, trong một nghiên cứu hồi cứu 1671 bệnh nhân CTNT kèm rung nhĩ, Warfarin có thể thực sự làm tăng nguy cơ đột quỵ Sau khi theo dõi trung bình là 1,6 năm, Warfarin được ghi nhận tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ so với không sử dụng Warfarin [2].

- Warfarin và sự vôi hóa mạch máu:

Ở trong môi trường tăng phospho máu như suy thận, tế bào cơ trơn mạch máu có khả năng tạo xương giống như các tạo cốt bào. Chúng khởi đầu và điều chỉnh quá trình vôi hóa mạch máu.  Matrix GLA protein (MGP) ức chế quá trình vôi hóa ở trên. Tuy nhiên, quá trình kích hoạt MGP đòi hỏi vitamin K. Vì vậy, Warfarin, thuốc đối kháng vitamin K, có thể dẫn đến vôi hóa mạch máu. Vôi hóa động mạch ở bệnh nhân CTNT chiếm 1 – 4% và tỷ lệ tử vong sau 12 tháng chiếm đến 45% [2].

7. Kết luận

Tất cả các quyết định liên quan đến thuốc chống đông máu phụ thuộc vào việc đánh giá nguy cơ và lợi ích của từng bệnh nhân. Ở bệnh nhân CTNT kèm rung nhĩ, những nguy cơ của Warfarin rất nhiều (xuất huyết não, vôi hóa mạch máu…) và những lợi ích thì chưa được chứng minh. Việc sử dụng thuốc chống đông máu cần dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc và thang điểm HAS-BLED. Warfarin nên chỉ dành cho những bệnh nhân CTNT có nguy cơ cao nhất cho thuyên tắc mạch và INR nên được giám sát chặt chẽ nếu dùng thuốc này [2].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. AHA/ACC/HRS 2014 Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Developed in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons, Journal of the American College of Cardiology, 64(21), pp. 2246 – 2280.
2. Felix Yang & cs (2010), Warfarin in haemodialysis patients with atrial fibrillation: what benefit ?,  Europace Oxford  Journal, 12(12), pp. 1666 – 1672.
3. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC): Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Heart Journal,  31(10), pp. 2369 – 2429.
4. Jonas Bjerring Olesen & cs (2012), Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with Chronic Kidney Disease, The New England Journal of Medicine, 367, pp. 625 – 635.
5. Leif Friberg & cs (2014), Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study, European Heart Journal. doi: 10.1093/eurheartj/ehu139.
6. Michael Allon (2013), Evidence-Based Cardiology in Hemodialysis Patients, Journal of the American Society of Nephrology, 24. doi: 10.1681/ASN.2013060632.
7. Vazquez E & cs (2009),  Atrial fibrillation in incident dialysis patients, Kidney Int, 76, pp: 324 – 30.
8. Wolfgang C. Winkelmayer  & cs (2011), The Increasing Prevalence of Atrial Fibrillation among Hemodialysis Patients, Journal of the American Society of nephrology, 22(2), pp. 349 – 357.