Ths Nguyễn Đình Tuấn - CĐYT Quảng Nam

I. PHÂN LOẠI THA

Phân loại này xuất phát từ khuyến cáo WHO/ISH 1999 và 2003 trong đó đánh giá nguy cơ thêm cho nhóm có HA bình thường và bình thường cao. Các khái niệm nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để chỉ nguy cơ bị các vấn đề tim mạch trong vòng 10 năm lần lượt tương ứng là <15%, 15-20%, 20-30% và > 30% theo tiêu chuẩn của Framingham, hoặc nguy cơ bị bệnh lý tim mạch gây tử vong lần lượt tương ứng là < 4%, 4-5%, 5-8% và >8% theo tiêu chuẩn SCORE. Các phân loại này có thể được sử dụng như là các dấu chỉ điểm của nguy cơ tương đối, vì vậy các bác sỹ có thể tự áp dụng một hay vài biện pháp thăm dò mà không bắt buộc phải dựa vào các ngưỡng điều trị HA đã quy định.

Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại

THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1,2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90 mmHg

 II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH  GIÁ TĂNG HUYẾT ÁP

 2.1. Tiến trình đo HA chung

• Để bệnh nhân ngồi vài phút trong một phòng yên tĩnh trước trước khi bắt đầu đo HA. 
• Đo thường quy là tư thế ngồi.
• Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), khi khám lần đầu thì nên đo HA tư thế đứng.
• Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
• Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa. 
• Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn (dài 12 - 13cm, rộng 35cm) nhưng phải có loại hơn cho người có cánh tay ốm và loại lớn hơn cho người có cánh tay mập.
• Dùng bằng quấn nhỏ cho trẻ nhỏ. 
• Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. 
• Hạ cột thuỷ ngân từ từ (2 mm/giây).
• Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HA tâm thu. 
• Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)
• Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng.   - Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch nhiều thì đo thêm nhiều lần nữa.
• Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA.

 2.2. Đánh giá cận lâm sàng

 2.2.1. Các test thường quy

• Đường huyết tương (tốt hơn nên làm lúc đói)
• Cholesterol huyết tương-  HDL-C huyết tương-  TG huyết tương lúc đói
• Acid uric huyết tương-  Creatinin huyết tương-  K+ huyết tương
• Hb và Hct 
• Phân tích nước tiểu
• Điện tim

2.2.2. Các test khuyến cáo

• Siêu âm tim
• Siêu âm động mạch cảnh (và động mạch đùi)
• CRP
• Albumin niệu vi thể (chủ yếu trong đái tháo đường)
• Định lượng protein niệu (nếu test dipstick dương tính)
• Soi đáy mắt (trong THA nặng)

2.2.3. Các test mở rộng (trong lĩnh vực chuyên khoa)

• THA có biến chứng: test chức năng não, tim và thận
• Tìm kiếm THA thứ phát: định lượng renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamin, chụp động mạch, siêu âm thận.

2.3.  Đánh giá nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết hợp ở bệnh nhân THA nói chung

Có một vài điểm lưu ý:

• Béo phì ở đây là béo phì dạng nam  để lưu ý đến dấu chứng quan trọng của Hội chứng chuyển hóa. Nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì vùng Đông Nam Á phù hợp với người Việt nam hơn. 
• ĐTĐ được xem là 1 tiêu chuẩn riêng biệt, là 1 yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất 2 lần so với nhóm không có ĐTĐ. 
• Albumin niệu vi thể được xem như là 1 dấu chứng của tổn thương cơ quan đích nhưng protein niệu là dấu chứng của bệnh thận. 
• Nồng độ Creatinine huyết tương tăng nhẹ (107 -133 µmol /l ; 1,2 -1,5 mg/dl) là một dấu chứng của tổn thương cơ quan đích và >133 µmol /l (>1,5mg/dl) như là dấu hiệu lâm sàng phối hợp.
• Hẹp động mạch võng mạc lan toả (độ I KW) hay khu trú (độ II KW) không còn được xem là dấu chứng tổn thương cơ quan đích vì nó rất thường gặp trên những người trên 50 tuổi. Ngược lại , xuất huyết, xuất tiết và phù mao mạch võng mạc vẫn được xem là các dấu hiệu lâm sàng phối hợp.

2.4.  Phân loại nguy cơ THA 

* Hoặc  yếu tố nguy cơ duy nhất là đái  tháo đường (theo khuyến cáo ESH 2003) 

 III. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

 3.1. Phác đồ xử trí theo phân loại THA

* Trừ THA cấp cứu, còn lại phải khẳng định sau 1-2 tuần rồi mới điều trị. ** Nếu có biến chứng tim mạch/tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ:  khẳng định sau 3-4 tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá lại hàng tuần và nếu HA vẫn ở mức đó sau 4-12 tuần thì điều trị.

*** Nếu có biến chứng tim mạch/tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ:  khẳng định sau 12 tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá lại hàng tháng và nếu HA vẫn ở mức đó và nguy cơ BTM ≥ 20% thì điều trị.

3.2. Chọn thuốc THA

IV. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 4.2. THA và Hội chứng chuyển hóa 

Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” mô tả một chuỗi các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, béo bụng, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin. Chẩn đoán HCCH được chấp nhận trong bảng hướng dẫn của Chương trình giáo dục về Cholesterol của quốc gia (ATP III) năm 2001 là khi có 3 hoặc nhiều hơn trong số 5 yếu tố nguy cơ. Tổ chức Y tế thế giới có định nghĩa hơi khác một chút về hội chứng chuyển hóa. Ở Việt nam nên sử dụng tiêu chuẩn này vì đơn giản, phổ biến, dễ áp dụng hơn.

 Nhiều triệu chứng liên quan khác cũng được báo cáo như tăng insulin máu, đề kháng insulin và tăng mật độ các tiểu thể LDL-C. Hội chứng chuyển hóa cũng đi kèm nồng độ tăng các dấu ấn của nguy cơ viêm nhiễm, giảm tiêu sợi huyết (kể cả tăng chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen-1) tăng cường độ stress oxy hóa, đạm niệu vi thể bất thường điều hòa hệ thần kinh tự chủ, và sự hoạt hóa của trục renin-angiotensin-aldosterone.

Tỷ lệ lưu hành Hội chứng chuyển hóa phụ thuộc rất nhiều vào tuổi. Tần suất là 7% ở người 20-29 tuổi nhưng ở người Mỹ > 60 tuổi, tỷ lệ này tăng đến 40% hoặc hơn.Tại Việt nam chưa có số liệu toàn dân ngoài một số thống kê lẻ tẻ tại một số trung tâm y tế với tỉ lệ xấp xỉ 12% tại các thành phố lớn. Hội chứng chuyển hóa sẽ có thể gia tăng hơn nữa trong vài năm tới, chủ yếu vì sự gia tăng nhanh chóng nạn béo phì.

 Hội chứng chuyển hóa ở nam giới làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành gây tử vong gấp 4 lần và tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong chung gấp 2 lần, ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi, LDL-C, thói quen hút thuốc lá và tiền sử gia đình có bệnh mạch vành. Hội chứng chuyển hóa liên quan với việc tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở nữ. Bệnh nhân có Hội chứng chuyển hóa nguy cơ bị đái tháo đường lên gấp 5-9 lần.

Xử trí lâm sàng hội chứng chuyển hóa bao gồm: 

• Thay đổi lối sống thích hợp là bước ngoặt quan trọng trong xử lý lâm sàng ở người trưởng thành.  
• Điều trị thừa cân và béo phì được tóm lược trong phần tiếp theo dựa vào những nguyên tắc cơ bản trong bản hướng dẫn lâm sàng về nhận biết, đánh giá và điều trị thừa cân và béo phì ở người trưởng thành. Hội chứng chuyển hóa có thể cải thiện khi tăng hoạt động thể lực. 
• Đại đa số những người có Hội chứng chuyển hóa sẽ rơi vào nhóm tiền tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp giai đoạn 1. Cải thiện lối sống là bước ngoặt quan trọng trong điều trị tất cả các bệnh nhân tiền tăng huyết áp hay hội chứng chuyển hóa, nhưng nếu huyết áp >140/90mmHg thì phải chỉ định điều trị thuốc.
• Tăng trigiyceride và giảm HDL là các bất thường điển hình về lipid trong Hội chứng chuyển hóa. Tăng LDL không phải là triệu chứng chính của Hội chứng chuyển hóa nhưng nó có vai trò quan trọng trong trí lâm sàng. Tất cả bệnh nhân có bất thường lipid về LDL, HDL hay triglyceride nên được điều trị.
• Suy giảm sự dung nạp glucose và đái tháo đường: Thay đổi lối sống đơn giản nhất gồm dinh dưỡng hợp lý và tăng hoạt động thể lực có thể giảm khả năng bị đái tháo đường gần 60% ở những người có nguy cơ cao.

 4.2. THA và bệnh nhân ĐTĐ

So với người không bị ĐTĐ, THA gặp ở người ĐTĐ nhiều gấp đôi. Đặc điểm THA ở ĐTĐ là tỷ lệ THA tâm thu đơn độc rất cao. Riêng ĐTĐ týp 2, THA gặp ở nữ nhiều hơn nam và HATTh tăng theo tuổi ở nữ chậm hơn. Ngoài mức độ thường gặp cao, bản thân THA làm tăng mạnh các yếu tố nguy cơ vốn đã tăng ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐTĐ làm tăng nguy cơ BMV gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân THA nhưng không bị ĐTĐ. 

Lợi ích hạ HA ở bệnh nhân ĐTĐ.

Các thử nghiệm lâm sàng so sánh tác dụng của việc hạ HA “mạnh hơn” so với việc hạ HA “yếu hơn” đã xác định được lợi ích hạ HA ấn tượng trong việc làm giảm hoặc dự phòng các yếu tố nguy cơ chính kết chùm bao gồm suy tim, tử vong do BTM và/hoặc tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài ra, việc hạ HA “mạnh hơn so với hạ HA yếu hơn” đã chứng tỏ việc làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận.

Ngưỡng HA bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ: cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2  ngưỡng cần hạ HA là khi trị HA ≥140/90 mm Hg.

Đích điều trị  THA ở bệnh nhân bị ĐTĐ

Qua quan sát và bằng chứng thử nghiệm lâm sàng, HA hạ thấp hơn thì giảm biến cố tim mạch nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Về đích HA, cần lưu ý 3 điểm: - THA, đặc biệt là HATTh, rất khó đạt đích ở bệnh nhân có ĐTĐ kèm theo. - Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng không đạt được đích HA khuyến cáo, đặc biệt khó hạ HATTh xuống < 140mmHg.

- Kiểm soát HATTr ít khó khăn hơn và chủ yếu nhắm đến kiểm soát HATTh vì nhiều bệnh nhân, đặc biệt ĐTĐ týp 2,  thường bị THA tâm thu đơn độc. Các hướng dẫn hiện thời đề nghị đích là <130/80mmHg. Đích HA <130/80mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ chưa được các bằng chứng lâm sàng ủng hộ chắc chắn. Tuy nhiên, dựa trên chứng cứ hiện có, đích HA đầu tiên ở bệnh nhân ĐTĐ là <

140/80mmHg và sau đó, hy vọng đạt thêm lợi ích tim mạch nếu HA hạ xuống “đích tối ưu” là <130/80mmHg.

 4.2.1. Chọn lựa thuốc điều trị  THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị  THA ở bệnh nhân ĐTĐ là tương đối nhỏ và thường là những nghiên cứu phụ trong các thử nghiệm lớn hơn. Hiện còn đang tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của ức chế canxi trong dự phòng biến cố BTM ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như đang lưỡng lự dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide do tác hại lên độ nhạy insulin và các thông số chuyển hóa và sự lo ngại đã giảm nhờ các thử nghiệm lâm sàng mới đây. Các thử nghiệm trước đây cho thấy dùng lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide sẽ gây suy giảm dung nạp glucose. Thuốc chẹn bêta cũng gây suy giảm dung nạp glucose và rối loạn chuyển hoá. Trong các thử nghiệm mới đây, khi kết hợp thuốc chẹn bêta và lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide thì ĐTĐ mới phát sinh là 15%, nhiều hơn so với các thuốc mới hơn như ƯCMC, thuốc chẹn thụ thể bêta và ức chế canxi. 

Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này. Nghiên cứu ALLHAT gồm trên 12.000 người bị ĐTĐ týp 2 và THA nhằm so sánh thuốc lợi tiểu tương tự thiazide (chlortalidone) với ức chế canxi (amlodipine) hoặc UCMC (lisinopril) như thuốc đầu tay và kết quả cho thấy UCMC không ưu thế hơn thuốc lợi tiểu tương tự thiazide về giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. ALLHAT phụ thêm với các nghiên cứu khác mới đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của ức chế canxi và thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide trong điều trị  ĐTĐ.  Thuốc ức chế thụ thể cũng cho thấy vai trò chiến lược dựa trên chứng cứ ức chế  hệ renin-angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA. Nghiên cứu the Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) chứng tỏ điều trị  bằng losartan hiệu quả hơn atenolol về mặt giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể bảo vệ thận trội hơn UCMC phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, UCMC bảo vệ thận tốt hơn nhưng lại không có dữ liệu quan trọng nào củng cố tác dụng bảo vệ tim ngoại trừ việc cải thiện HA.

4.2.2. Vai trò phối hợp thuốc hạ HA trong ĐTĐ

Kiểm soát HA tốt là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hầu hết bệnh nhân THA và ĐTĐ đều cần phối hợp thuốc để đạt đích HA khuyến cáo và nhiều bệnh nhân cần ≥ 3 thuốc. Thuốc phối hợp dường như luôn có thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Nhờ ức chế hệ renin-angiotensin, đặc biệt tác dụng bảo vệ thận và tim mà ƯCMC hoặc ức chế thụ thể trở thành thuốc phối hợp điều trị  đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích rõ. Nên dùng thuốc dạng viên phối hợp để giảm lượng thuốc uống. Các thuốc khác thích hợp để đạt đích HA là ức chế canxi tác dụng kéo dài, chẹn bêta và chẹn alpha. Ở bệnh nhân suy thận và hoặc có phù, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai thay thế hoặc phụ với thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide.

4.2.3. Bệnh thận do ĐTĐ

-Trong bệnh thận do ĐTĐ týp 1 việc làm giảm HA với UCMC đã làm chậm tốc độ suy thận ở bệnh nhân bệnh thận do ĐTĐ và làm chậm tiến trình chuyển từ pha  albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện. Nếu phải ngừng UCMC do ho thì thay bằng ức chế thụ thể. Nên tăng liều UCMC lên tối đa mà bệnh nhân dung nạp được. Để đạt HA đích, các thuốc sau có thể dùng phối hợp được là thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide liều thấp, ức chế canxi, chẹn bêta và alpha. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin vi niệu hoặc protein niệu với bất cứ mức HA nào dường như vẫn có lợi khi dùng UCMC (hoặc ức chế thụ thể ) với liều tối đa. Tuy nhiên chưa rõ ích lợi đó chỉ nhờ chẹn hệ renin-angiotensin hay nhờ tác dụng hạ HA phụ thêm. Đích hạ HA là <130/80 mmHg.

- Đối với  bệnh thận trong  ĐTĐ týp 2, từ năm 1999 đến nay, có nhiều bằng chứng dựa vào để điều trị  cho bệnh nhân. THA làm tăng tốc độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận rõ ràng. Hơn nữa, điều trị  bằng thuốc hạ HA đã làm chậm tiến triển bệnh thận ở ĐTĐ týp 2. UCMC có tác dụng chống protein niệu và làm trì hoãn việc chuyển từ tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện, nhưng không rõ liệu thuốc có tác dụng bảo vệ thận khác không ngoài việc hạ HA ở ĐTĐ týp 2 biến chứng bệnh thận. Hiện có bằng chứng lâm sàng tốt đối với ức chế thụ thể do làm chậm việc chuyển tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện (tiểu protein) và trì hoãn tiến triển bệnh thận mới xuất hiện sang bệnh thận giai đoạn cuối. 

 4.2.4. Giảm nguy cơ BTM ở bệnh nhân ĐTĐ

Thuốc hạ lipid máu, chủ yếu nhóm statin, đem lại lợi ích ở bệnh nhân ĐTĐ và

THA (đặc biệt ĐTĐ týp 2) có nguy cơ BTM cao cũng như có BTM bất kể mức cholesterol ban đầu. Một số khuyến cáo cho nên dùng statin thường quy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng THA. Đối với ĐTĐ týp 1, chưa đủ dữ liệu để hướng dẫn dùng statin nhưng với nguy cơ BTM cao như thế, có vẻ hợp lý khi điều trị như ở ĐTĐ týp 2. Aspirin liều thấp cũng dùng để dự phòng tiên phát BTM ở bệnh nhân > 50 tuổi khi HA <150/90mmHg và khi nguy cơ BTM 10 năm > 20%. Cách thức điều trị  nhắm đến nhiều yếu tố như thế nên được bổ sung bằng việc tích cực kiểm soát tối ưu đường máu và thay đổi lối sống.