Bs CKI Nguyễn Văn Kiểm - Khoa Cấp Cứu

Heroin (diacetylmorphin) có thời gian bán hủy 30 phút nhưng tác dụng kéo dài đến 4-6h

Heroin hòa tan trong lipid tốt hơn các opioid khác nên nhanh chóng khuếch tán qua hàng rào máu não (15 đến 20 giây) và đạt nồng độ cao trong não.

Heroin có thể sử dụng bằng đường hít, đường tiêm hoặc hút thuốc

Sự dung nạp và phụ thuộc thuốc xuất hiện sau khi sử dụng mỗi ngày trong 1 đến 2 tuần, nếu ngưng thuốc sẽ gây ra hội chứng cai thuốc.

I/ Biểu hiện của nghiện thuốc:

1/ Thay đổi hành vi:

- Hạn chế các tiếp xúc xã hội

- Đột ngột mất việc, thay đổi công việc không có lý do rõ ràng và vấn đề tài chính không giải thích được.

- Trầm cảm, chán ăn, có ý định tự tử.

2/ Thay đổi sinh lý:

- Sụt cân và rối loạn giấc ngủ

- Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân

- Dấu tiêm trên da hoặc vệt tiêm ở các tĩnh mạch do tiêm nhiều lần

- Các bệnh lây truyền qua đường tình dục

3/ Tiếp cận bệnh nhân ngộ độc Heroin cấp:

a. Lâm sàng:

* Hỏi bệnh sử:

- Tình huống phát hiện bệnh nhân, xung quanh có bơm kim tiêm, thuốc viên hay thuốc bột không?

- Sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân (biểu hiện  của hộ chứng cai thuốc, thay đổi hành vi, hoặc thay đổi sinh lý).

* Khám:

- Triệu chứng NĐC xảy ra vài phút sau sau khi tiêm và khoảng 15-30 phút sau khi uống

- Kích thích, giãy giụa, có thể lơ mơ rồi hôn mê sâu, mất hết các px (px nuốt, px giác mạc)

- Co đồng tử xuất hiện trong vòng 5 phút sau tiêm thuốc kéo dài ít nhất 6 giờ

- Đồng tử dãn hoặc bình thường cũng có thể gặp khi quá liều meperidin, morphin, propoxyphen, dextromethophan, pentazocin hoặc khi uống một chất kích thích khác như cocain hoặc do tổn thương não do ức chế hô hấp kéo dài.

- Thở chậm, ngừng thở từng cơn

- Vết tiêm ở cẳng tay, TM cổ, TM đùi

- Có thể gặp hạ thân nhiệt, chóng mắt, nôn mửa, M nhanh.

- Sốc do rối loạn thần kinh thực vật nặng nề (tê liệt thần kinh trung ương tạm thời nhưng vẫn có thể hồi phục)

b. Cận lâm sàng:

- Test nhanh heroin trong nước tiểu

- Có thể phát hiện heroin trong nhiều mẫu bệnh phẩm khác như máu, nước bột, mồ hôi, hơi thở

- Xét nghiệm nước tiểu cho kết quả nhanh và ít tốn kém nhưng có thể dương tính giả (khi sử dụng rifampin, quinolone, ibuprofen, dextromethophan)

- Xét nghiệm tìm các độc khác: rượu, Bbiturate, Benzodiazepin, Quinin, Amphetamin,...

- Khí máu động mạch, X quang tim phổi thẳng

- Glucose máu.

II/ Xử trí:

1/ Tại hiện trường:

- Đảm bảo hô hấp, nằm nghiêng an toàn, thở oxy qua mask không thở lại hoặc đặt ống NKQ,, thông khí cơ học bằng bóng nếu cần

- Đào thải chất độc, gây nôn (trường hợp bệnh nhân tỉnh, mới uống trong vòng 5 phút)

- Sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu (Naloxon)

- Dùng Seduxen nếu có co giật

- Chú ý: duy trì trong suốt quá trình vận chuyển

2/ Tại khoa hồi sức tích cực và chống độc:

a/ Đảm bảo hô hấp:

- Thở oxy ẩm qua mask khơng thở lại

- Đặt ống NKQ, thở máy nếu có suy hô hấp

b/ Đào thải chất độc:

- Than hoạt 1g/kg (tối đa 50g) +sorbitol 1g/kg uống nếu bệnh nhân sử dụng opioid đường ống, vào viện trong vòng 1 h sau uống và còn tỉnh táo

c/ Dùng thuốc giải độc tố đặc hiệu:

Naloxon

- Đối kháng tất cả opioid

- Có thể dùng TM, TB, TDD

- Hầu như không có tác dụng phụ kể cả đưa một liều lớn

- Có tác dụng sau 1 phút, kéo dài 40-70 phút, ngắn hơn hầu hết các loại opioid nên cần được tiêm nhắc lại hay truyền liên tục trên bệnh nhân ngộ độc nặng.

Khi nghi ngờ dùng opioid: Naloxone 0.2mg đến 0.4mg mỗi 3-5 phút để đánh giá, vì liều 2mg có thể khởi phát HC cai thuốc ở những BN này.

d/ Ngộ độc nặng đe dọa tính mạng:

+ Bệnh nhân thở yếu, ngáp cá hoặc ngừng thở (nhịp thở <10 lần/ phút)

- Đặt ống NQK, thở máy (mode VA/C hay PA/C)

- Naloxone 2ml tiêm nhắc lại mỗi 3 phút đến khi cải thiện tình trạng ức chế hô hấp (liều tối đa để đáp ứng có thể đến 10mg)

e/ Bệnh nhân tỉnh, thở > 15 lần/ phút:

- Thở oxy ẩm 4 lần/ phút qua cannula mũi

- Naloxon 0.4mg tiêm TM, theo dõi và có thể tiêm nhắc lại sau 20-60 phút

- Theo dõi mỗi 20 phút, đánh giá đáp ứng Naloxon  bằng nhịp thở

f/ Bệnh nhân bì phù phổi cấp:

- Đặt ống NKQ, thở máy sử dụng PEEP cao

- Điều trị phù phổi cấp

- Không dùng Morphin

- Naloxon 2mg timee nhắc lại mỗi 3 phút đến khi cải thiện tình trạng hô hấp (liều tối đa để đáp ứng có thể đến 10mg)

* Lưu ý:

Nếu sau 4-5 liều đầu không đủ hiệu quả (tối đa 10mg): cần tìm thêm bệnh nhân có uống rượu, thuốc khác kèm hay không, hoặc chấn thương sọ não.

g/ Điều chỉnh Naloxon :

- Xác định tổng liều ban đầu cần để cải thiện hô hấp bệnh nhân trong giai đoạn bolus TM. Dùng 2/3 liều này để truyền TM liên tục mỗi giờ.

- Tốc độ truyền nên giảm 50% mỗi giờ trong 6- 12 giờ kế tiếp (thời gian kéo dài hoạt động của hầu hết các opiates)

- Khi giảm liều, nếu bệnh nhân có biểu hiện tái ngộ độc, nên tiêm nhắc lại ½ liều đầu, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục.

- Điều chỉnh liều Naloxon truyền, mỗi lần tăng hoặc giảm ½ liều

- Theo dõi đáp ứng Naloxon  bằng nhịp thở, tình trạng ý thức

* Hội chứng cai thuốc:

- Xảy ra khoảng 6-12 giờ sau liều heroin cuối cùng

- Ngáp, chảy nước mắt, nước mũi, tăng thân nhiệt, dãn đồng tử, ói, tiêu chảy, đau chi, yếu có, run...

- Xử trí: Diazepam, Aminazin, Thiopental, kết hợp chuyền dịch (Glucose) trong 5-6 ngày, triệu chứng sẽ từ từ giảm.

h/ Điều trị hỗ trợ:

+ Đảm bảo tình trạng huyết động:

• Bù đủ dịch theo áp lực TMTT và lượng nước tiểu hàng ngày
• Dùng thuốc vận mạch nếu vẫn còn hạ HA

+ Cân bằng điện giải- kiềm toan:

+ An thần: Sử dụng benzodiazepin khi:

• Co giật
• Kích thích vật vã
• Thở chống máy ...

+ Dinh dưỡng:

• Nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu bệnh nhân thở máy
• Cho ăn đường miệng nếu bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống được