TS Phan Đồng Bảo Linh - Khoa Nội TM

GIỚI THIỆU

Rung nhĩ là rối loạn nhịp bền bỉ phổ biến nhất ảnh hưởng đến 1,5-2 % dân số chung, tỷ lệ này tăng lên đến 10% ở tuổi 80 và 18% ở tuổi 85. Ngoài lão hóa, một số bệnh tim mạch như tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim và còn có tình trạng không do tim mạch chẳng hạn như bệnh phổi mãn tính, đái tháo đường, bất thường điện giải, rối loạn chức năng tuyến giáp và bệnh thận mãn tính làm phát sinh rung nhĩ. Cùng với sự biểu hiện ngày càng tăng của khối u ác tính ở người già và cùng với sự tồn tại của các điều kiện khác làm dễ mắc rung nhĩ ở bệnh nhân ung thư, mối liên kết giữa hai điều kiện được dự kiến​​. Mặt khác, rung nhĩ tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, bao gồm cả nguy cơ gấp năm lần đột quỵ và nguy cơ gấp ba lần suy tim cũng như tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi. Vì vậy, rung nhĩ biểu hiện như một yếu tố bổ sung ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh ác tính và là một thách thức cho việc quản lý điều trị bệnh nhân ung thư.

SINH LÝ BỆNH

Rung nhĩ ở bệnh nhân ung thư biểu hiện cho một tình trạng kết hợp, khi bệnh nhân cùng chia sẻ một số yếu tố ảnh hưởng đến rung nhĩ như tuổi cao, bất thường điện giải, thiếu oxy máu và rối loạn chuyển hóa. Mất cân bằng hệ thống thần kinh tự động do hoạt động giao cảm tăng bởi đau hoặc các hình thức khác của căng thẳng thể chất hoặc xúc cảm cũng ảnh hưởng đến rung nhĩ. Rung nhĩ hơn nữa có thể là kết quả của tình trạng cận u (paraneoplastic) bao gồm cường cận giáp và các đáp ứng tự miễn chống cấu trúc tâm nhĩ.

Rung nhĩ cũng là đại diện cho biểu hiện trực tiếp của các khối u tim nguyên phát hoặc di căn hoặc khối u của các mô lân cận như phổi, thực quản xâm lấn vào tim. Hơn nữa, rung nhĩ còn có thể là một biến chứng của điều trị ung thư. Như đã nói, rung nhĩ hậu phẫu xảy ra thường xuyên, đặc biệt là trong trường hợp cắt bỏ phổi. Ngoài ra, nhiều thuốc sử dụng điều trị ung thư cũng gây rung nhĩ. Các loại thuốc này bao gồm hầu hết các loại thuốc gây độc tế bào như cisplatin, 5-fluorouracil, doxorubicin, paclitaxel/ docetaxel, ifosfamide, gemcitabine và mitoxantrone, corticoid liều cao, các thuốc chống nôn như ondansetron, trị liệu mục tiêu và bisphosphonates.

Viêm có thể là mẫu số chung của cả hai tình trạng. Có ý kiến ​​cho rằng rung nhĩ thực sự có thể là đại diện cho biến chứng viêm của bệnh ung thư. Một nghiên cứu dưa vào cộng đồng trên 5806 đối tượng được theo dõi thời gian trung bình 7,8 năm, protein phản ứng C (CRP) tăng liên quan cả với sự hiện diện rung nhĩ ban đầu (OR là 1.8 so tứ phân vị thứ tư với tứ phân vị đầu của CRP) và phát triển rung nhĩ tương lai (HR là 1,3 khi so tứ phân vị CRP thứ tư với đầu tiên). Tăng CRP và chỉ điểm viêm khác như yếu tố hoại tử u α, interleukin-2, interleukin-6 và interleukin-8 đã được tìm thấy trong rung nhĩ, trong khi bạch cầu trung tính cao liên quan sự xuất hiện rung nhĩ hậu phẫu ở những bệnh nhân chịu phẫu thuật ung thư đại trực tràng.

Hình 1: Tổng quát về cơ chế bệnh sinh tiềm tàng liên kết ung thư với rung nhĩ.

Ung thư gây rung nhĩ với cách hiếm là xâm nhập trực tiếp tim, thông thường hơn do hóa trị và điều trị hỗ trợ, phẫu thuật, viêm mãn tính, mất cân bằng hệ thần kinh tự động (ANS), biểu hiện cận u (paraneoplastic), bất thường trao đổi chất, điện giải và khác. Ngoài ra, lão hóa và tình trạng tồn tại kết hợp ảnh hưởng đến cả ung thư và rung nhĩ.

Nhìn chung, cơ chế cơ bản của rung nhĩ cảm ứng ở những bệnh nhân ung thư chưa thật sự rõ ràng và còn cần được làm sáng tỏ bởi các nghiên cứu trong tương lai. Tổng quan về liên kết bệnh sinh tiềm tàn giữa bệnh ung thư và rung nhĩ được trình bày ở hình 1.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị rung nhĩ trong bệnh nhân ung thư là một thách thức, đặc biệt là điều trị chống huyết khối phòng ngừa đột quỵ. Một mặt, ung thư chính là một tình trạng tiền huyết khối (prothrombin), do đó tăng nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ. Mặc dù vậy, tiền sử ung thư đã không được đưa vào thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối tắc mạch như CHADS2 hoặc CHA2DS2-VASc hiện đang được hướng dẫn sử dụng điều trị chống huyết khối. Hơn nữa, một số phương pháp điều trị chống ung thư và đặc biệt là các chất ức chế tạo mạch mới liên quan với các biến chứng huyết khối tắc mạch. Mặt khác, các khối u ác tính nhất định, chẳng hạn như khối u nội sọ nguyên phát hoặc di căn hoặc khối u ác tính huyết học, gây tăng nguy cơ xuất huyết. Làm phức tạp vấn đề hơn nữa, các đáp ứng với thuốc chống đông có thể không dự đoán được do thuốc hoặc rối loạn chuyển hóa đồng thời liên quan đến ung thư. Trên thực tế, việc sử dụng kháng vitamin K ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có khối u ác tính kết hợp với nguy cơ xuất huyết cao hơn gấp sáu lần so với bệnh nhân không bị ung thư.

Hình 2: Hướng dẫn điều trị chống huyết khối trong rung nhĩ liên quan đến ung thư

Ngoài ra, thực tế là chưa có bằng chứng hướng dẫn thực hành và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây trên các thuốc chống đông máu mới dabigatran, rivaroxaban và apixaban cho phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ không bao gồm bệnh nhân ung thư. Cuối cùng, bằng cách sử dụng điểm dự báo ước tính nguy cơ thuyên tắc huyết khối để hướng dẫn điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân ung thư có thể không đầy đủ. Cụ thể hơn, trong một nghiên cứu thuần tập lớn của 24.125 bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán, mặc dù điểm CHADS2 tiên đoán về nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở những bệnh nhân rung nhĩ sẵn, không dự đoán biến cố huyết khối tắc mạch ở những người mới khởi phát rung nhĩ (tức là rung nhĩ đã xảy ra sau khi chẩn đoán ung thư). Do đó, liên quan quyết định khởi đầu điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân ung thư hoàn toàn mang tính cá nhân, cần cân nhắc thận trọng lợi ích so với các rủi ro theo đặc tính của từng bệnh nhân cụ thể. Heparins trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có thể có một kết quả thuận lợi hơn các chất kháng vitamin K ở bệnh nhân có khối u ác tính. Trên thực tế, Dalteparin liên quan đến sống còn tốt hơn so với các dẫn xuất coumarin ở bệnh nhân có khối u rắn không di căn và huyết khối tĩnh mạch. Điều này liên quan đến những tác động kháng u và kháng di căn tiềm năng của LMWH được chứng minh cung cấp lợi ích sống còn ở những bệnh nhân với các loại ung thư khác nhau. Kết quả, trường môn bác sĩ lồng ngực Mỹ khuyến cáo dùng LMWH hơn là kháng vitamin K ở những bệnh nhân ung thư với huyết khối tĩnh mạch. Vai trò của LMWH trong điều trị chống đông lâu dài của bệnh nhân ung thư và rung nhĩ vẫn còn cần được chứng minh. Quyết định khi điều trị chống loạn nhịp tim cũng có thể khó khăn ở những bệnh nhân ung thư. Trong một số trường hợp, phục hồi và duy trì nhịp xoang là cần thiết do chống chỉ định điều trị chống huyết khối dài hạn. Mặt khác, các loại thuốc chống loạn nhịp tim có hiệu quả trong kiểm soát nhịp, chẳng hạn như thuốc nhóm III, có liên quan đến kéo dài QT.

Kéo dài QT có thể là hậu quả của nhiều loại thuốc sử dụng trong điều trị ung thư, bao gồm cả các chất hóa trị liệu như asen trioxide, liệu pháp đích như chất ức chế tạo mạch và các liệu pháp hỗ trợ như ondasetron. Các tình trạng kết hợp như rối loạn điện giải xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân cũng có một tác động cộng hưởng gây loạn nhịp. Bằng chứng lâm sàng trong lĩnh vực này khá hạn chế. Một phân tích hồi cứu 81 bệnh nhân ung thư nhận ibutilide cho sốc điện vì rung nhĩ hay cuồn nhĩ ở trung tâm Ung thư MD Anderson cho thấy thuốc có hiệu quả trong 75 % các trường hợp. Trong cùng nghiên cứu, dù 84% bệnh nhân nhận ít nhất một loại thuốc bổ sung kết hợp kéo dài QT, vẫn chưa có thay đổi thời gian QT gặp phải trong bất kỳ bệnh nhân nào. Đốt bằng catheter RF cô lập tĩnh mạch phổi vẫn chưa được nghiên cứu trong các trường hợp ung thư dù có thể là một lựa chọn tốt trong một số bệnh nhân, đặc biệt khi điều trị kiểm soát nhịp không thành công hoặc có những lo ngại về sự tương tác của nó với các liệu pháp nền. Tuy nhiên, có một số vấn đề cần xem xét kỹ thuật này cho bệnh nhân ung thư, chẳng hạn như dùng liều cao thuốc chống đông cần thiết trong quá trình và nguy cơ chấn thương trong bệnh nhân bệnh ung thư có nguy cơ chảy máu cao hoặc nguy cơ thuyên tắc huyết khối liên quan đến việc đặt catheter vào tim ở những người có xu hướng tiền huyết khối. Do thiếu các bằng chứng về một chiến lược kiểm soát nhịp hoặc tần số cụ thể ở những bệnh nhân ung thư với rung nhĩ, chiến lược tiếp trong tình trạng mãn tính khác như suy tim theo sau, với một sự chú ý đặc biệt về phương pháp điều trị chống ung thư đồng thời hoặc dự kiến và tình trạng cùng kết hợp.

Quản lý rung nhĩ hậu phẫu tỏ ra là một thách thức thêm nữa vì tỷ lệ xuất hiện cao của nó, đặc biệt là trong phẫu thuật ung thư phổi như đã nói trước đó. Sau phẫu thuật mức NT-proBNP có thể xác định bệnh nhân nguy cơ rung nhĩ hậu phẫu và do đó hướng dẫn việc sử dụng dự phòng điều trị chống loạn nhịp tim. Cụ thể hơn, ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực bệnh ung thư phổi, có tăng NTproBNP theo điểm cắt liên quan đến tuổi của thử nghiệm, hoặc là 24 giờ trước hoặc 1 giờ sau khi phẫu thuật, kết hợp với tỷ lệ cao hơn đáng kể của rung nhĩ (64 % so với 5 % ở bệnh nhân không cao NT-proBNP, p <0,001). Một nghiên cứu khác xác định điểm cắt cho NT-proBNP sau phẫu thuật là 182 ng/ L dự đoán rung nhĩ hậu phẫu, trong khi giá trị BNP 30 pg/ ml có độ đặc hiệu cao 93% dự đoán có rung nhĩ hậu phẫu sau phẫu thuật cắt phổi ở ung thư phổi. Bên cạnh các peptide lợi niệu thải natri, các chỉ số siêu âm tim cũng ích lợi, đặc biệt là những chỉ số rối loạn chức năng tâm trương thất trái hoặc tăng áp tâm trương thất trái. Một tỷ lệ E/e' của van hai lá lớn hơn 8 có độ nhạy cao (độ nhạy 90%) dự đoán rung nhĩ sau phẫu thuật. Dự đoán khác của rung nhĩ hậu phẫu bao gồm tuổi cao, nam giới, độ dài thời gian phẫu thuật, giai đoạn ung thư cao, biến chứng phẫu thuật, cần truyền máu sau phẫu thuật và tiền sử tăng huyết áp, rung nhĩ kịch phát trước phẫu thuật. Nhiều loại thuốc được nghiên cứu phòng ngừa hoặc quản lý rung nhĩ hậu phẫu chủ yếu ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim. Các thuốc bao gồm beta-blocker như metorpolol và landiolol, statin, thuốc ức chế men chuyển, axit béo omega-3 hoặc ranolazine. Các dữ liệu tương ứng trên bệnh nhân ung thư còn hạn chế. Dự phòng amiodarone sau phẫu thuật, cho 300 mg tĩnh mạch trong 20 phút ngay sau khi phẫu thuật, tiếp theo là 600 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày, làm giảm nguy cơ rung nhĩ 23% ở những bệnh nhân chịu phẫu thuật ung thư phổi. Một phân tích chi phí của thử nghiệm này cho thấy amiodarone là một cách chi phí trung bình cho chặn rung nhĩ hậu phẫu ở bệnh nhân ung thư phổi. Hơn nữa, landiolol, beta-blocker hoạt động siêu ngắn mới, khi đưa ra trong một nhóm nhỏ bệnh nhân có trải qua rung nhĩ sau phẫu thuật cắt phổi chọn lọc cho ung thư phổi đã đạt được giảm chu phẫu khá sâu của nhịp tim và phục hồi nhanh nhịp xoang so với nhóm chứng được điều trị bằng verapamil và digoxin. Trong một thử nghiệm lâm sàng nhỏ, liều thấp peptide lợi niệu thải natri nhĩ người (hANP) truyền trong phẫu thuật ung thư phổi bảo vệ chống lại rung nhĩ hậu phẫu ở bệnh nhân BNP cao trước phẫu thuật (≥ 30 pg/ ml). Trong hai nghiên cứu tiếp theo hình thành cùng một nhóm, hANP giảm rất hiệu quả tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật tim trong khi phẫu thuật ung thư phổi ở bệnh nhân lớn tuổi từ 75 tuổi trở lên cũng như ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Ngược lại, acebutolol giảm không đáng kể tỷ lệ mắc rung nhĩ hậu phẫu ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt phổi so với diltiazem hoặc giả dược.

KẾT LUẬN VÀ CÂN NHẮC THỰC HÀNH

Các bằng chứng tích lũy cho thấy phần lớn rung nhĩ ở bệnh nhân ung thư là hậu quả của phẫu thuật. Sự hiện diện của rung nhĩ có thể ảnh hưởng đến tiên lượng trong quản lý bệnh nhân, đặc biệt là điều trị chống huyết khối phòng ngừa đột quỵ, là một thách thức. Có một số vấn đề cần được giải quyết bởi các nghiên cứu trong tương lai liên quan đến dịch tễ học, sinh bệnh, chẩn đoán, phòng và điều trị rung nhĩ trong ung thư.

Do thiếu các bằng chứng, hiện nay không có hướng dẫn cụ thể cho điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có khối u ác tính. Một cách tiếp cận vấn đề thực tế liên quan đến quản lý rung nhĩ dựa trên các hướng dẫn hiện hành ở những bệnh nhân không bị ung thư và bằng chứng hiện có trong bệnh nhân ung thư sẳn có là một cố gắng trong Bảng 2. Trong mối quan tâm điều trị huyết khối trong một số tình huống chắc chắn, đặc biệt như các khối u nội sọ, giảm tiểu cầu do hóa trị liệu gây ra hoặc khiếm khuyết đông máu do khối u ác tính huyết học có thể ảnh hưởng chảy máu và do đó chống chỉ định điều trị chống huyết khối ngay cả trong bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao. Mặt khác, một số khối u ác tính như tuyến tụy, buồng trứng, phổi và ung thư gan nguyên phát liên kết với tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối và cũng tương tự cho một số chất hóa trị liệu như cisplatin, gemcitanime và 5-fluorouracil và phương pháp điều trị hỗ trợ như erythrompoietin và các yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt. Kết quả là điều trị dự phòng huyết khối có thể là cần thiết ngay cả ở những bệnh nhân được phân loại là nguy cơ thấp bởi các công cụ đánh giá nguy cơ như điểm CHA2DS2 - VASc hoặc khác. Một thuật toán để điều trị chống huyết khối ở bệnh ung thư liên quan đến rung nhĩ dựa trên đặc tính ung thư và công cụ đánh giá nguy cơ chảy máu, hình thành huyết khối tắc mạch (CHA2DS2 - VASc và HAS - BLED, tương ứng) được đề xuất trong hình 2. Cũng cần nhấn mạnh rằng đặc điểm lâm sàng cụ thể của bệnh nhân ung thư biểu hiện mang tính cá nhân giúp tạo ra liệu pháp phù hợp thậm chí còn quan trọng hơn, đặc biệt liên quan đến dự phòng huyết khối.

Lược dịch từ JACC 2014:63(10)