Ths Lê Tự Định - Khoa ICU

LIỆU PHÁP CORTICOSTEROIDS

Mối quan tâm về vai trò điều trị của corticosteroids ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng đã tồn tại ít nhất 50 năm qua.

Bằng chứng lâm sàng

Trong những năm 1980, ba nghiên cứu đối chứng, giả dược, mù đôi ngẫu nhiên đã được công bố. Không có thử nghiệm nào trong số những thử nghiệm này phát hiện lợi ích rõ ràng về sự cải thiện tỷ lệ tử vong của việc sử dụng steroids trong điều trị bệnh lý sốc nhiễm khuẩn và chỉ có một thử nghiệm ghi nhận rút ngắn thời gian sốc được giải quyết có liên quan đên việc dùng corticosteroids.

Trong những năm 1990, mối quan tâm về việc dùng corticosteroids trong điều trị sốc nhiễm khuẩn được tiếp tục nêu ra, thời gian này bằng cách dùng liều nhỏ hơn, thời gian dài hơn. Các thử nghiệm cho thấy bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thời gian bị sốc rút ngắn khi sử dụng liệu pháp corticosteroids.

Thử nghiệm ở Pháp

Trong một thử nghiệm mù đôi, đa trung tâm được tiến hành tại Pháp, 300 bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên giả dược hoặc hydrocortisone (50mg, IV mỗi 6 giờ) phối hợp với Fludrocortisone (50mcg, uống mỗi ngày) trong vòng 8 giờ sau khi khởi phát sốc nhiễm khuẩn. Điều trị được duy trì tiếp tục trong 7 ngày. Dựa trên 1 test kích thích ACTH liều cao, những bệnh nhân được phân loại là có đủ dự trữ thượng thận ( tăng tối đa cortisol huyết tương >9mcg/dl) hoặc dự trữ thượng thận trung bình (tăng cortisol huyết tương <9mcg/dl).

◊ Trong số tất cả bệnh nhân dùng hydrocortisone giảm tỷ lệ tử vong sau 28 ngày (55% so với 61%).

◊ Trong số bệnh nhân được xác định dữ trữ thượng thận không đày đủ, dùng hydrocortisone giảm tử vong sau 28 ngày (53% so với 63%), tỷ lệ tử vong tại ICU (58% so với 70%) và tỷ lệ tử vong bệnh viện (61% so với 72%) cũng như việc ngừng sử dụng thuốc vận mạch (57% so với 40%).

◊ Tong số bệnh nhân được xác định có đủ dự trữ thượng thận, không có sự khác biệt về tử vong và việc ngưng dùng thuốc vận mạch.

CORTICUS (The corticosteroid Therapy of Septic Shock)

Liệu pháp điều trị corticosteroids trong sốc nhiễm khuẩn, đây là một thử nghiệm mù đôi, đa trung tâm bằng cách đánh giá ngẫu nhiên 499 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được dùng hydrocortisone (50mg) hoặc giả dược qua đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 5 ngày. Dựa trên cơ sở 1 test kích thích ACTH (250mcg). Bệnh nhân được phân loại có dự trữ thượng thận không đầy đủ (cortisol tăng tối đa ≤ 9mcg/dl) hoặc dự trữ thượng thận đầy đủ (cortisol tăng >9mcg/dl).

Việc sử dụng hydrocortisone đã không cải thiện tỷ lệ tử vong sau 28 ngày (35% so với 32% trong nhóm dùng giả dược). Điều này cũng đúng trong 2 nhóm được xác định trước, những bệnh nhân có dự trữ thượng thận không đầy đủ và đầy đủ. Nhóm có dùng hydrocortisone đã rút ngắn thời gian sốc trong số tất cả bệnh nhân (3,3 so với 5,8 ngày ở nhóm giả dược) và làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn mới không có ý nghĩa thống kê (với độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy 0,96-1,98).

SO SÁNH THỬ NGHIỆM Ở PHÁP VÀ THỬ NGHIỆM CORTICUS

Những thử nghiệm ngẫu nhiên có sự khác biệt quan trọng rằng, ít nhất một phần, giải thích kết quả trái ngược của chúng.

◊ Thử nghiệm ở Pháp ghi nhận các bệnh nhân trong vòng 8 giờ sau khi bị sốc và bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng hơn.

◊ Thử nghiệm CORTICUS ghi nhận những bệnh nhân trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát sốc và bao gồm những bệnh nhân có mức độ sốc ít nghiêm trọng hơn.

Những khác biệt này hàm ý rằng điều trị bằng corticosteroids rất có thể có lợi cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nặng. Điều này được hỗ trợ bởi hai phân tích gộp khi xem xét liệu trình kéo dài, dùng liều thấp cortisol (< 300mg hydrocortisone/ngày hoặc một hoạt chất tương đương kéo dài trên 5 ngày) ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

SURVIVING SEPSIS COMPAIGN (SSC)

Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn toàn cầu cung cấp một dự liệu quan sát lớn của 17.847 bệnh nhân cần điều trị thuốc vận mạch dù việc hồi sức bằng dịch truyền và đã dùng corticosteroids toàn thân (hydrocortisone 50mg, IV mỗi 6 giờ hoặc 100mg mỗi 8 giờ). Tổng cộng có 8992 bệnh nhân (50%) được dùng corticosteroids liều thấp và tỷ lệ tử vong bệnh viện ở những bệnh nhân corticosteroids cao hơn những bệnh nhân không dùng thuốc này (41% so với 35%). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân dùng corticosteroids trước 8 giờ hoặc từ 8 đến 24 giờ. Dù cỡ mẫu nghiên cứu này lớn, bản chất của các quan sát này có khả năng giới hạn các kết luận.

CÁC KHUYẾN CÁO

◊ Đối với bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn nặng (được định nghĩa là huyết áp tâm thu <90 mmHg trong hơn một giờ mặc dù đã được hồi sức bằng truyền đủ dịch và sử dụng thuốc vận mạch), chúng tôi đề nghị bắt đầu điều trị corticosteroid tiêm tĩnh mạch trong vòng tám giờ sau khi sốc xuất hiện (giai đoạn 2C). Sự đáp ứng với test ACTH không nên được sử dụng để lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp corticosteroid. (Xem 'bằng chứng lâm sàng' ở trên.)

◊ Chúng tôi đề nghị rằng corticosteroid được dùng trong 5-7 ngày (giai đoạn 2C). Một liệu trình giảm dần là không bắt buột, tuy nhiên, quan sát chặt chẽ của những bệnh nhân có điều trị bằng liệu pháp steroid được ngưng dùng mà không được giảm dần liều sử dụng được bảo đảm.

◊ Chúng tôi đề nghị fludrocortisone không được bổ sung vào chế độ điều trị corticosteroid (giai đoạn 2C).

                                        Lược dịch từ “Corticoids therapy in septic shock”, Uptodate.com, March 2013.