Bs CKII Trần Lâm - Khoa Nội TM

Suy tim mất bù cấp (STMBC) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng với tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí điều trị ngày càng tăng cao, chiếm khoảng 75% gánh nặng kinh tế dành cho chăm sóc bệnh nhân suy tim. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị, song tiên lượng của BN STMBC vẫn còn kém, với tỷ lệ tử vong nội viện khoảng 4%, tái nhập viện trong 30 ngày 23% và tỷ lệ tử vong 6 tháng đến 20%, tất cả đều cao hơn hẳn so với nhồi máu cơ tim. Sự ứ dịch và sung huyết là lý do nhập viện của 90% trường hợp, mức độ sung huyết nặng hơn liên quan với kết cục xấu hơn.

Theo phân loại hiện nay, STMBC được chia thành 4 giai đoạn huyết động phụ thuộc vào chỉ số tim (CI) và áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) (bảng 1). CI thể hiện mức độ tưới máu, bệnh nhân (BN) “ấm hay lạnh” (warm-cold) phụ thuộc vào sự hiện hữu của giảm tưới máu; khi CI <2.2 L/min/m2 cảnh báo “lạnh” của giảm tưới máu. Những triệu chứng và dấu hiệu của giảm tưới máu bao gồm mệt lã, huyết áp thấp, lạnh đầu chi, suy giảm chức năng thận, rối loạn tri giác...Còn PCWP thể hiện tình trạng dịch của cơ thể, BN “khô hay ướt” (dry- wet) phụ thuộc vào sự hiện diện của triệu chứng phù (khi PCWP >18 mmHg). Những triệu chứng và dấu hiệu của quá tải thể tích bao gồm ho, khó thở, khó thở kịch phát về đêm, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, phù ngoại biên, gan lớn...(bảng 1).

Dạng lâm sàng phổ biến nhất là dạng 2 (ấm và ướt), chiếm 2/3 số  trường hợp STMBC nhập viện. Khi so sánh với dạng 1 (ấm và khô), dạng 4 (lạnh và ướt) tăng nguy cơ tử vong gấp 2,5 lần. Theo nghiên cứu (N/C) ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), 3 thông số cận lâm sàng chủ yếu liên quan với tăng nguy cơ tử vong nội viện là: ure máu ≥ 43 g/dL, huyết áp tâm thu <115 mmHg, và/ hoặc creatinine máu >2.75 mg/dL.

Về điều trị, mục tiêu và liệu pháp nội khoa STMBC được trình bày trong bảng 2 và bảng 3. Việc chọn lựa thuốc dựa vào dạng lâm sàng được chẩn đoán. BN ở dạng 4 bị cả quá tải thể tích và rối loạn tưới máu, do vậy, họ cần được điều trị cả 2 nhóm triệu chứng.

Hiện nay, thuốc lợi tiểu quai (TLTQ) đường TM vẫn là nền tảng, là liệu pháp đầu tay trong điều trị STMBC, được kê đơn cho khoảng 90% trường hợp BN nhập viện do STMBC. Mặc dầu nhóm thuốc này được sử dụng phổ biến nhưng hiện nay vẫn tồn tại những vấn đề liên quan đến liều lượng thích hợp và khía cạnh an toàn. Hơn nữa, khoảng 40% bệnh nhân STMBC xuất viện còn sung huyết với tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong. Rất may, hiện nay, siêu lọc tĩnh mạch ngoại biên đã nổi lên như là một liệu pháp  tiềm năng đầy hứa hẹn thay thế cho lợi tiểu trong điều trị STMBC.

A. Sử dụng lợi tiểu quai trong điều trị suy tim mất bù cấp:

1. Cơ chế và tác dụng: Các TLTQ ức chế đồng yếu tố vận chuyển Na⁺/2Cl⁻/K⁺ ở nhánh  lên của quai Henle dẫn đến giảm tái hấp thu natri và chlor gây lợi tiểu và natri. 3 TLTQ được sử dụng phổ biến hiện nay đều hoạt động thông qua cơ chế này với những hiệu quả lâm sàng có thể thay đổi tùy theo những khác biệt về dược học (bảng 4).

Tính khả dụng sinh học lớn hơn của bumetanide và torsemide có thể cho phép dự đoán hiệu quả lợi niệu cao hơn, và thời gian nửa đời của torsemide tăng trong bối cảnhrối loạn chức năng thận, gan và/hoặc tim có thể thuận lợi cho hoạt động lợi niệu. Ở BN STMBC, TLTQ được sử dụng theo đường tĩnh mạch (TM) có hiệu quả trong vòng 30phút và đỉnh điểm sau 1 giờ. Suy thận gặp ở >50% bệnh nhân STMBC, những anion hữu cơ cạnh tranh những vị trí thụ thể ở ống thận, do vậy cần tăng liều lợi tiểu cao hơn.

Tiêm bolus TM ngắt quãng là cách sử dụng phổ biến nhưng chuyền TM liên tục TLTQ giúp phóng thích thuốc hằng định hơn đến ống thận, cách dùng này có thể làm giảm hiệu ứng dội ngược (gây giữ lại Na+ sau lợi tiểu) và duy trì tác dụng lợi tiểu chắc chắn hơn. Một phân tích gộp cho thấy, cách chuyền TM liên tục cho lượng nước tiểu nhiều hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít suy thận hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với tiêm TM liều bolus. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) mới công bố gần đây đã đặt ra những nghi vấn về kết luận của phân tích trên.

Sử dụng TLTQ trong STMBC thường cải thiện khó thở và giảm áp lực đổ đầy thất (hình 2). TLTQ có thể gây tổng hợp các prostaglandin với tác dụng thư dãn cơ trơn mạch máu dẫn đến giãn mạch thận và phổi. Mặc dầu kinh nghiệm lâm sàng trong mấy thập kỹ qua cho thấy TLTQ thường hiệu quả trong việc giải quyết sung huyết ở STMBC, nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy vấn đề thật sự không hẳn hoàn toàn như vậy. Nghiên cứu lớn nhất về STMBC cho đến nay là ASCEND-HF (Acute Studies of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Subjects with Decompensated Heart Failure) với 7.141 BN đã chứng minh việc sử dụng phác đồ điều trị chuẩn STMBC cải thiện triệu chứng khó thở trong vòng 24 giờ chỉ đạt được ở 66% BN. Và việc kiểm soát triệu chứng không đầy đủ bằng lợi tiểu liên quan với thời gian nằm viện dài hơn và tăng tử vong; điều này nhấn  mạnh tầm quan trọng của việc giải quyết hiệu quả tình trạng sung huyết trong cải thiện kết cục ở STMBC.

Hình 1: Các tác dụng dương tính và âm tính của TLTQ, các vị trí tác dụng của các thuốc lợi tiểu  thiazide và kháng aldosteron

2. Tính an toàn của lợi tiểu quai:

2.1. Liên quan với liều dùng: Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có mối liên quan giữa những liều cao của TLTQ và kết cục lâm sàng xấu. Những cơ chế liên quan với kết cục xấu bao gồm sự kích thích hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và hệ thần kinh giao cảm, rối loạn điện giải và suy giảm chức năng thận. Một nghiên cứu động vật trên những con lợn bị suy tim cho thấy điều trị bằng furosemide làm tăng tiến triển rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Một phân tích nghiên cứu BEST (Beta-blocker Evaluation of Survival Trial) cho thấy tỷ lệ tử vong tăng liên quan với TLTQ liều cao chủ yếu xảy ra ở những BN tăng urea máu, điều này gợi ý vai trò của hoạt hóa thần kinh thể dịch. Có sự quan tâm đặc biệt dành cho mối liên quan giữa liều lợi tiểu cao hơn với chức năng thận xấu hơn, bởi vì chức năng thận xấu hơn được xem là yếu tố dự đoán của kết cục xấu. Tuy nhiên, những dữ liệu gần đây hơn cho thấy chức năng thận xấu hơn thoáng qua trong điều trị suy tim cấp có thể không ảnh hưởng đến những kết cục xấu sau xuất viện. Nghiên cứu DOSE là N/C ngẫu nhiên, mù đôi, tiến cứu nhằm so sánh các chiến lược lợi tiểu ở 308 bệnh nhân STMBC. Bằng cách dùng thiết kế 2 x 2 yếu tố, BN trong N/C này được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: furosemide liều bolus 2 lần/ ngày hoặc chuyền TM liên tục, với việc sử dụng chế độ liều thấp (liều TM bằng liều uống) hoặc liều cao (liều TM gấp 2,5 liều uống). Kết quả, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm về những tiêu chí chính liên quan đến việc đánh giá toàn bộ triệu chứng hoặc thay đổi creatinine huyết thanh sau 72 giờ dùng thuốc. Tuy nhiên, BN trong nhóm dùng liều cao hơn có những kết cục thuận lợi hơn liên quan đến vài tiêu chí phụ như giảm khó thở, thay đổi cân nặng, lượng dịch mất thực sự. Những lợi ích này bị đánh đổi bởi những thay đổi lớn hơn của chức năng thận. Mặc dù mức thay đổi creatinine trung bình (từ lúc khởi đầu đến 72 giờ sau) không khác nhau có ý nghĩa giữa 2 chiến lược liều thấp và liều cao, nhưng liều cao liên quan với tỷ lệ cao hơn BN bị suy giảm chức năng thận thoáng qua (tăng creatinine >0.3 mg/dl). Tuy nhiên, nhóm liều cao hơn có tác dụng phụ trầm trọng ít hơn và không có bằng chứng của kết cục xấu hơn trong 60 ngày. Tóm lại, kết quả của N/C này gợi ý liều lợi tiểu cao hơn có thể hiệu quả hơn trong việc làm giảm sung huyết so với liều thấp, và chức năng thận xấu hơn thoáng qua dường như không gây hậu quả lâu dài.

2.2. Liên quan với đường dùng: Mặc dù đường dùng TLTQ là một vấn đề quan trọng trong điều trị STMBC nhưng cần lưu ý một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến khả năng bài niệu. Đó là, phải sử dụng một liều thích hợp để đảm bảo lợi tiểu đầy đủ và có kiểm soát. Và lượng nước tiểu của BN đáp ứng với liều thuốc đã cho phải được đánh giá ở những thời khoảng thích hợp để quyết định liều tiếp theo. Xác định những thời khoảng dùng thuốc này phải dựa vào kiến thức dược động học đối với từng loại TLTQ khác nhau chứ không phải dựa vào kinh nghiệm hoặc theo tùy hứng của người thầy thuốc. Furosemide và bumetanide có thời gian nửa đời 1-2 giờ, và tác dụng đỉnh đạt được sau tiêm TM 30 phút. Torsemide TM có thời gian nửa đời dài hơn 3-4 giờ. Lượng nước tiểu đáp ứng với liều lợi tiểu theo dạng đường cong sigma, trên một ngưỡng liều đặc hiệu sẽ không đạt được tác dụng lợi tiểu mong muốn. Dựa vào thời gian nửa đời, các liều furosemide hay bumetanide nên cho mỗi 4-8 giờ ở những BN có quá tải thể tích và huyết áp ổn. Tuy nhiên, sự đáp ứng của cơ thể BN với liều lợi tiểu thay đổi và phụ thuộc vài yếu tố như nồng độ albumin máu, chức năng gan –thận, và hiện tượng đề kháng thuốc. Do vậy, liều lợi tiểu phải được cá thể hóa tùy theo sự đáp ứng của BN. Các khuyến cáo hiện nay của European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA) và American College of Cardiology (ACC) không trình bày chi tiết cách sử dụng thích hợp TLTQ cho bệnh nhân STMBC. VÌ thế, năm 2013, Jeffrey H. Barsuk và cs đã đề xuất quy trình sử dụng TLTQ dựa vào kết quả N/C trên 596 BN nhập viện do STMBC (hình 2). Với quy trình này, liều lợi tiểu khởi đầu dựa vào độ thanh lọc creatinin và liều điều trị ngoại trú của BN. Liều furosemiide TM (mg) tương đương liều uống ngoại trú, đối với bumetanide liều TM (mg) phải gấp đôi liều uống ngoại trú. Thuốc được tiêm TM mỗi 8 giờ, tối đa không hơn 80 mg furosemide/ liều, và không hơn 4 mg bumetanide/ liều. Đối với những BN trước đó không uống lợi tiểu ngoại trú, furosemide TM được khởi đầu với liều 40 mg/ 8 giờ nếu creatinine < 2 mg/L hoặc 80 mg/ 8 giờ nếu creatinine > 2 mg/L. Nếu BN đang dùng  torsemide ngoại trú thì chuyển sang dùng furosemide TM với liều gấp đôi. Việc quyết định sử dụng đường chuyền TM liên tục hay không dựa vào sự đáp ứng của BN với liều tiêm TM bolus hoặc theo sự suy xét của thầy thuốc. Theo tác giả, so với nhóm điều trị thông thường, nhóm BN sử dụng quy trình này liên quan với việc giảm cân nhiều hơn (7.8 kg sv 2.8 kg, p=0.003), nguy cơ tái nhập viện 30 ngày sau xuất viện thấp hơn có ý nghĩa (odds ratio: 0.46, 95% KTC: 0.22–0.95). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về ảnh hưởng trên chức năng thận, tử vong nội viện hay tử vong 30 ngày. Tuy nhiên, nhóm điều trị theo quy trình có thời gian nằm viện dài hơn (1,6 ngày, P=.097). Vì vậy, cần có những N/C lớn hơn để khẳng định tính ưu việt của quy trình sử dụng TLTQ này.

Hình 2: Quy trình sử dụng thuốc lợi tiểu quai trong STMBC

2.3. Hiện tượng đề kháng TLTQ: Tình trạng đề kháng TLTQ có thể gặp ở số bệnh nhân STMBC, ở họ, thuốc lợi tiểu có thể không kiểm soát đầy đủ tình trạng ứ muối và nước dù  liều lượng tiếp tục leo thang. Các TLTQ là những thuốc có ngưỡng (threshold drug), do vậy cần có một liều đủ để đạt được hiệu quả điều trị. Liều không đủ là một nguyên nhân phổ biến của việc kém đáp ứng với TLTQ. Cần phải phân biệt đề kháng thuốc với kém đáp ứng do liều lượng không đủ. Việc tăng liều vượt quá liều trần trước đây của BN hay vượt quá liều tối đa hằng ngày theo khuyến cáo mà tình trạng lợi niệu không cải thiện đáng kể là gợi ý sự đề kháng TLTQ. Có một vài cơ chế tham gia vào sự đề kháng TLTQ. Đó là hiện tượng “kìm hãm” (braking phenomenon), việc sử dụng TLTQ kéo dài dẫn đến giảm đáp ứng bài niệu natri. Hiện tượng này xảy ra do có giảm tương đối hoặc tuyệt đối thể tích dịch ngoại bào, dẫn đến giảm thể tích dịch đến ống lượn gần do những cơ chế qua trung gian hệ RAA và thần kinh giao cảm, và tăng tái hấp thu dịch ở ống lượn xa do sự phì đại và tăng chức năng thích nghi của biểu mô ống thận. Một cơ chế khác, là khi nồng độ thuốc lợi tiểu ở dịch ống thận giảm dưới mức điều trị thì sẽ có một giai đoạn ứ natri sau giai đoạn lợi tiểu, gọi là hiện tượng “dội ngược” (rebound). Việc định liều lợi tiểu không thường xuyên có thể dẫn đến ứ muối vượt quá mức bài niệu natri, đặc biệt nếu chế độ ăn không hạn chế muối. Do vậy, TLTQ thường hiệu quả hơn khi được chia thành vài liều ngắt quãng hoặc chuyền liên tục để hạn chế hiệu ứng “dội ngược” này.

Những chiến lược để khắc phục hiện tượng đề kháng thuốc:

- Phối hợp TLTQ với lợi tiểu thiazide: Đối với những BN quá tải thể tích trơ với liều lượng leo thang của TLTQ thì việc sử dụng đồng thời các thiazide có thể cho hiệu quả phối hợp. Liều thiazide được cho uống 1 lần trước khi dùng TLTQ 1 giờ thường hiệu quả trong việc hạn chế đề kháng thuốc, nhưng có thể gây giảm thể tích nặng và rối loạn điện giải như giảm kali và magne máu làm tăng nguy cơ loạn nhịp, do vậy, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng nước-điện giải của cơ thể.

- Phối hợp TLTQ với kháng aldosterone: Các TLTQ có thể làm xấu hơn tình trạng hoạt hóa hệ RAA và gây tăng aldosterone thứ phát, dẫn đến tăng giữ muối. Việc sử dụng các thuốc kháng aldosterone liều cao bổ sung vào TLTQ để cải thiện tác dụng bài niệu natri có thể giúp khắc phục đề kháng TLTQ. Tuy nhiên, cần theo dõi chặc chẽ tình trạng nước và điện giải, đặc biệt là tăng kali máu.

- Phối hợp TLTQ với dung dịch muối ưu trương: Một vài nghiên cứu đã chứng minh tác dụng có lợi khi phối hợp dung dịch muối ưu trương với TLTQ.

Nghiên cứu lớn nhất bao gồm 1.771 bênh nhân STMBC đề kháng TLTQ, được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: Nhóm 1 sử dụng phối  hợp 150 ml dung dịch muối ưu trương + furosemide liều cao 250 mg TM x  2 lần /ngày + chế độ ăn hạn chế muối vừa phải (120mmol), nhóm 2 sử dụng liều lợi tiểu tương tự + chế độ ăn ít muối (80mmol) + không dùng dung dịch muối ưu trương. Kết quả, nhóm 1 tăng đáng kể lượng nước tiểu, thời gian nằm viện ngắn hơn (3,5 sv 5,5 ngày, p < 0.0001), và có một ảnh hưởng thuận lợi trên độ thanh lọc creatinine. Trong thời gian theo dõi trung bình 57 tháng, nhóm 1 giảm tỷ lệ tái nhập viện (18,5% sv 34,2%; p < 0.0001) và tử vong (12,9% sv 23,8%; p < 0.0001). Để giải thích  tác dụng có lợi xuất hiện ở nhóm 1, nhóm nghiên cứu cho rằng, dung dịch muối ưu trương có tác dụng phục hồi thể tích nội mạch hiệu quả, cải thiện tình trạng ức chế thần kinh- thể dịch, cải thiện huyết động ở thận, giảm hậu tải, tăng co bóp của tim, và làm tăng đáp ứng bài niệu. Tuy nhiên, hiệu quả của “chiến lược điều trị khác thường” này cần phải được đánh giá lại trong những nghiên cứu có đối chứng chặt chẽ hơn, và cần so sánh dung dịch muối ưu trương với dung dịch albumine cũng có tác dụng cải thiện thể tích nội mạch.

- Phối hợp TLTQ với dopamin liều thấp: Nghiên cứu DAD-HF (Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure) bao gồm 60 bệnh nhân STMBC được phân ngẫu nhiên sử dụng liều cao furosemide (chuyền TM liên tục 20 mg/giờ) hoặc furosemide liều thấp phối hợp với dopamine liều thấp (chuyền TM liên tục 5 mg/giờ và 5 μg/kg/ph, lần lượt) trong 8 giờ. Kết quả, suy giảm chức năng thận thường xảy ra hơn ở nhóm liều cao (30% sv 9%; p = 0.04), nhưng thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong / tái nhập viện trong 60 ngày theo dõi tương đương nhau. Nhìn chung, furosemide liều thấp phối hợp với dopamine liều thấp ngoài hiệu quả như furosemide liều cao về tổng lượng nước tiểu, giảm khó thở, còn kèm cải thiện chức năng thận. Tuy nhiện, dựa vào kết quả của N/C DOSE, tỷ lệ suy giảm chức năng thận cao hơn trong nhóm non-dopamine có thể được quy cho chế độ lợi tiểu liều cao hơn là do ích lợi có được từ dopamine trong chế độ liều thấp.

2.4. Điều trị BN với suy tim cấp và rối loạn chức thận vừa hoặc nặng: Trong điều trị, có nguy cơ chống sung huyết không đầy đủ và chức năng thận trở nên xấu hơn. B-type natriuretic peptide (BNP) là một peptide tim có đặc tính dãn mạch, ức chế renin và aldosterone, bài niệu natri và lợi tiểu. Nesiritide là một BNP người tái tổ hợp, đã được cho phép sử dụng trong điều trị suy tim cấp. Nghiên cứu ROSE-AHF (Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure) được thiết kế để đánh giá liệu dopamine liều thấp (2 μg/kg/ph) hoặc nesiritide liều thấp (0.005 μg/kg/ph, không bolus) bổ sung vào liệu pháp lợi tiểu có làm tăng chống sung huyết và bảo tồn chức năng thận ở BN với suy tim cấp với rối loạn chức năng thận hay không. Đây là một N/C đa trung tâm, mù đôi, có đối chứng, bao gồm 360 BN nhập viện do suy tim cấp và rối loạn chức năng thận (tốc độ lọc cầu thận ước tính 15-60 mL/ph/1.73 m2). Kết quả mới công bố năm 2013 cho thấy, so với giả dược, cả dopamine liều thấp và nesiritide liều thấp đều không có hiệu quả đáng kể trên thể tích nước tiểu 72 giờ, và không có hiệu quả nào trên những tiêu chí phụ như chống sung huyết, chức năng thận hoặc kết cục lâm sàng. Như vậy, những phát hiện của N/C này không ủng hộ việc bổ sung dopamine liều thấp hoặc nesiritide liều thấp vào liệu pháp lợi niệu ở BN với suy tim cấp và rối loạn chức năng thận.

B. Vai trò của siêu lọc trong điều trị suy tim mất bù cấp:

Sự phát triển gần đây của siêu lọc ngoại biên tĩnh mạch-tĩnh mạch đã đưa siêu lọc lên vị trí thay thế hàng đầu cho TLTQ trong điều trị STMBC. Siêu lọc cho phép loại bỏ nước trong huyết tương ra khỏi cơ thể qua một màng bán thấm nhờ độ chênh áp xuyên màng. Những thiết bị siêu lọc hiện nay cho phép rút bớt dịch ngay tại giường BN,  tuy nhiên, chi phí còn khá cao.

1. Cơ chế hoạt động và hiệu quả của siêu lọc: Siêu lọc có cơ chế kiểm soát và xử lý tương đối nhanh tình trạng quá tải thể tích, với tốc độ loại bỏ dịch cao 500 ml/giờ. Một thuận lợi của siêu lọc so với TLTQ, đó là siêu lọc loại bỏ nhiều natri hơn (và dĩ nhiên ít kali hơn), do vậy, dịch siêu lọc ưu trương, trong khi đó, nước tiểu do TLTQ là nhược trương. Nếu tốc độ loại bỏ dịch không vượt quá tốc độ di chuyển của dịch khoảng kẻ (khoảng 15 ml/phút) thì thể tích nội mạch có thể bảo toàn với siêu lọc, như vậy, có thể cắt đứt vòng luẩn quẩn của sự hoạt hóa thần kinh-thể dịch và suy thận mà có thể xảy ra với TLTQ. Nhiều dữ liệu N/C cho thấy BN được siêu lọc có nồng độ renin, norepinephrine và aldosterone huyết tương thấp hơn ở 90 ngày sau điều trị so với BN dùng TLTQ. Trên lâm sàng, siêu lọc cải thiện phù phổi, phù ngoại biên, chức năng phổi và huyết động, từ đó cải thiện chức năng thận, tránh được rối loạn điện giải và có thể phục hồi sự đáp ứng của cơ thể với TLTQ.

2. Sử dụng liệu pháp siêu lọc trong thực hành lâm sàng:

Siêu lọc tĩnh mạch-tĩnh mạch (SLTMTM) có thể được thực hiện qua đường tĩnh mạch ngoại biên hoặc trung tâm miễn là có 2 catheter hoặc 2 ống thông có thể dẫn máu với tốc độ 10-40 ml/ph. Kỹ thuật này bao gồm một hệ thống siêu lọc có thể di chuyển được cùng với một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể chỉ được dùng một lần (hình 3). Khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng đông đầy đủ bằng heparin chuyền TM liên tục để bảo toàn chức năng lọc. Tốc độ loại bỏ dịch từ 10-500 ml/giờ, các nghiên cứu lâm sàng thường sử dụng tốc độ 250 ml/giờ. Tốc độ này được đánh giá lại sau đó, phải đảm bảo huyết tương được làm đầy lại đầy đủ bằng cách theo dõi thường xuyên các thông số lâm sàng và hematocrite. Phải chắc chắn thể tích nội mạch bị loại bỏ không vượt quá tốc độ làm đầy mao mạch để tránh hoạt hóa hệ RAA hơn nữa, hạ huyết áp và tổn thương thận. Quá trình siêu lọc thông thường kéo dài 24 giờ, đôi khi có thể kéo dài hơn. Ích lợi của những lần siêu lọc lặp lại trong giai đoạn nằm viện hoặc ngoại trú chưa được làm rõ. Những BN có tình trạng tăng đông, huyết áp thấp, suy thận tiến triển, sốc tim và những BN cần hỗ trợ co cơ thường không thích hợp đối với liệu pháp này.

Hình 3: Hệ thống siêu lọc tĩnh mạch-tĩnh mạch điều trị STMBC

Có nhiều N/C về vai trò của siêu lọc trong điều trị STMBC nhưng phần lớn đều có cở mẫu tương đối nhỏ, xin giới thiệu kết quả của 2 N/C gần đây. N/C RAPID-CHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients with Decompensated Congestive Heart Failure) bao gồm 40 bệnh nhân STMBC được phân ngẫu nhiên điều trị nội khoa thông thường hoặc siêu lọc trong 8 giờ. Kết quả, số cân nặng giảm trong 24 giờ đầu không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, lượng dịch thải ra sau 24 giờ ở nhóm siêu lọc cao hơn có ý nghĩa, khó thở và những triệu chứng suy tim khác cũng cải thiện có ý nghĩa sau 48 giờ ở nhóm siêu lọc. N/C UNLOAD (Ultrafiltration vs. Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized with ADHF bao gồm 200 bệnh nhân STMBC được phân ngẫu nhiên điều trị TLTQ tĩnh mạch hoặc siêu lọc trong vòng 24 giờ nhập viện. Kết quả, nhóm siêu lọc giảm cân nhiều hơn trong 48 giờ (5.0 ± 3.1 kg sv. 3.1 ± 3.5 kg; p = 0.001), nhưng không có sự khác biệt về triệu chứng khó thở giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ tái nhập viện trong 90 ngày sau  xuất viện ở nhóm siêu lọc giảm so với nhóm lợi tiểu (hazard ratio: 0.56; p = 0.04), giảm kali cũng ít gặp hơn, nhưng những thông số an toàn khác của 2 nhóm tương đương nhau. Những hướng dẫn điều trị suy tim hiện nay khuyến cáo chỉ áp dụng liệu pháp siêu lọc cho những BN không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu (KC IIa, mức độ bằng chứng C).

Hội chứng tim-thận cấp (type 1) xảy ra ở 25-33% bệnh nhân STMBC và liên quan với kết cục xấu. N/C CARRESS-HF (the Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của siêu lọc ở quần thể BN này. N/C bao gồm 188 bệnh nhân STMBC với suy giảm chức năng thận và sung huyết dai dẵng, được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm điều trị nội khoa kiểu bậc thang hoặc siêu lọc. Kết quả được công bố vào năm 2012, cho thấy, siêu lọc kém ưu thế hơn điều trị nội khoa về những thay đổi của mức creatinine máu và cân nặng sau 96 giờ, chủ yếu do tăng mức creatinine ở nhóm siêu lọc (tăng 20.3±61.9 μmol/l sv giảm 3.5±46.9 μmol/l ở nhóm nội khoa, P=0.003). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ giảm cân sau 96 giờ giữa 2 nhóm (nhóm siêu lọc giảm 5.7±3.9 kg sv 5.5±5.1 kg của nhóm nội khoa, P=0.58). Ngoài ra, nhóm siêu lọc có tỷ lệ biến cố nặng cao hơn (72% sv 57%, P=0.03). Có thể kết luận, chiến lược điều  trị nội khoa bậc thang ưu thế hơn siêu lọc trong việc bảo toàn chức năng thận và giảm biến có nặng ở nhóm bệnh nhân STMBC có suy thận và sung huyết dai dẵng.

Tóm lại, cho đến nay TLTQ vẫn đóng vai trò trung tâm, là liệu pháp đầu tay trong điều trị STMBC. Dĩ nhiên, khía cạnh an toàn liên quan với liều cao TM cần được đánh giá và theo dõi chặc chẽ. Siêu lọc TM ngoại biên là một tiếp cận mới đầy triển vọng, cho phép loại bỏ muối - nước hiệu quả hơn mà không gây rối loạn điện giải hay hoạt hóa thần kinh thể dịch, với cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tái nhập viện. Tuy nhiên, để có những bằng chứng đầy thuyết phục hơn về hiệu quả chống sung huyết cao nhất, tác động tối thiểu trên chức năng thận và hoạt hóa thần kinh thể dịch, cần có những N/C sâu rộng hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Crouch MA, Didomenico RJ, Rodgers JE. Applying consensus guidelines in the management of acute decompensated heart failure. ACPE Program. Bethesda, MD: ASHP Advantage; 2007.
2. Nohria A, Mielniczuk LM, Stevenson LW. Evaluation and monitoring of patients with acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. 2005;96:32G-40G.
3. John A. Galdo, PharmD, et al. Acute Decompensated Heart Failure. US Pharm. 2013:HS2-HS8.
4. Chen HH, Anstrom KJ, Givertz MM. Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial. JAMA. 2013: 2533-43.
5. Bradley A. Bart, M.D., Steven R. Goldsmith, et al. Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome. N Engl J Med. Dec 13, 2012; 367(24): 2296–2304.
6. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.2013; 128: e240-e327.
7. Jeffrey H. Barsuk MD, MS, Robert A, et al. A Diuretic Protocol Increases Volume Removal and Reduces Readmissions Among Hospitalized Patients With Acute Decompensated Heart Failure.Congestive Heart Failure. 2013: 53–60.
8. David T. Majure, John R. Teerlink, et al. Update on the Management of Acute Decompensated Heart Failure. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2011; 11936-011-0149-2.
9. G. Michael Felker, MD, MHS, Robert J. Mentz, MD. Diuretics and Ultrafiltration in Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2012;59(24):2145-2153.