TS Phan Đồng Bảo Linh - Nội TM

Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới. Nhờ có tiến bộ trong chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị nên tỷ lệ tử vong tim mạch đã giảm trong những năm gần đây. Nghiên cứu trước đây đánh giá tác động của các yếu tố nguy cơ truyền thống như tăng Cholesterol máu và hút thuốc lá... Tuy nhiên, các nghiên cứu tối thiểu đã tiến hành đánh giá sự khác biệt về giới giữa các bệnh nhân bị bệnh tim mạch. Tiền sản giật là một bệnh trung gian qua nhau thai đa hệ thống thường khởi phát sau 32 tuần mang thai và là món quà cổ điển với tăng huyết áp và protein niệu. Tiền sản giật ảnh hưởng đến 3-5% của tất cả các sản phụ trên toàn thế giới và thường phức tạp do hạn chế tăng trưởng của thai nhi. Phụ nữ có tiền sử tiền sản giật có nguy cơ tăng biến chứng tim mạch trong mai hậu. Vì vậy, vấn đề này có ý nghĩa đối với sức khỏe tim mạch của hơn 300 triệu phụ nữ trên toàn thế giới. Mục tiêu của đánh giá này là khẳng định sự kết hợp của tiền sản giật và nguy cơ tim mạch sau này và khám phá các chọn lựa quản lý hữu ích cho những phụ nữ nguy cơ cao này.

GIỚI THIỆU

Tiền sản giật là một bệnh qua trung gian nhau thai ảnh hưởng đa hệ thống, thường xảy ra sau 32 tuần của thai kỳ, với các dấu hiệu đặc biệt là tăng huyết áp và protein niệu. Tiền sản giật ảnh hưởng đến 2-8 % của tất cả các lần mang thai. Vì vậy, chủ đề này có ý nghĩa đối với sức khỏe tim mạch của hơn 300 triệu phụ nữ trên toàn thế giới. Mục tiêu của đánh giá này là xác định sự kết hợp của tiền sản giật và nguy cơ tim mạch sau này và khám phá các lựa chọn quản lý tiềm năng cho những phụ nữ có nguy cơ cao.

 GÁNH NẶNG BỆNH TIM MẠCH NHÌN CHUNG Ở PHỤ NỮ

Ở Mỹ, bệnh động mạch vành bao gồm cả đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim tác động đến 6,1% phụ nữ trên 20 tuổi và 20,8 % phụ nữ trên 75 tuổi. Trên góc độ rộng hơn, bệnh tim mạch (bao gồm cả B.ĐMV, đột quỵ và các biểu hiện khác) là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ, chiếm 51,7% của tất cả các trường hợp tử vong, tương đương với 419.730 ca tử vong trong năm 2008. Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg, tâm trương lớn hơn 90 mmHg, hoặc đang nhận hay được khuyên cần thiết phải dùng thuốc hạ huyết áp) tác động đến 32,7% của phụ nữ mọi lứa tuổi, với tỷ lệ ngày càng tăng trong suốt cuộc đời, từ 6,8 % ở phụ nữ từ 20-34 tuổi lên đến 78,5 % phụ nữ trên 75 tuổi.

TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ VÀ TIỀN SẢN GIẬT

Tăng huyết áp là biến chứng y khoa phổ biến nhất của thai kỳ và có thể xảy ra như tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, tăng huyết áp mãn tính hoặc tiền sản giật chồng lên tăng huyết áp mãn tính. Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu trên 140mmHg và hoặc tâm trương trên 90 mmHg. Trong tăng huyết áp mãn, bất thường này có mặt trước và sau khi mang thai, trong khi tăng huyết áp thai kỳ chỉ xuất hiện trong thai kỳ.

Tiền sản giật thường xảy ra sau 20 tuần của thai kỳ và hết dần 3 tháng sau sinh và chẩn đoán lâm sàng dựa trên các triệu chứng của tiền sản giật, đồng thời với tăng huyết áp thai kỳ. Tiền sản giật là một rối loạn đa hệ thống liên quan đến rối loạn chức năng thận (protein niệu nhiều hơn 300 mg/ 24 giờ, creatinine hơn 90 μmol/ l hoặc tăng sinh nội mô cầu thận “glomeruloendotheliosis”), rối loạn chức năng huyết học (tán huyết, đông máu nội mạch rải rác, giảm tiểu cầu), rối loạn chức năng gan (tăng transaminase có hoặc không có đau hạ sườn phải) và rối loạn chức năng thần kinh (tăng phản xạ, rối loạn thị giác và đau đầu). Một số định nghĩa chẩn đoán khác nhau của tiền sản giật đã tồn tại, tuy nhiên việc chẩn đoán cuối cùng được thực hiện dựa trên sự hiện diện của các tiêu chí nói trên. Sự khác biệt trong định nghĩa được sử dụng giữa các tổ chức và các quốc gia có thể làm thay đổi trong chiến lược quản lý những bệnh nhân này và không đồng nhất giữa các nghiên cứu đánh giá tiền sản giật. Nhưng dù sử dụng định nghĩa khác nhau, tiền sản giật có thể dẫn đến các tình trạng nghiêm trọng hơn như sản giật, hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu), phù phổi, suy thận, đông máu nội mạch rải rác, nhau bong non và hạn chế sự phát triển của thai nhi.

SINH LÝ BỆNH CỦA TIỀN SẢN GIẬT

Các dấu hiệu bệnh lý tiền sản giật là sự thất bại trong tái cấu trúc của động mạch xoắn ốc tử cung người mẹ, kết quả làm kém tưới máu nhau thai. Điều này dẫn đến phát sinh các yếu tố khác nhau, chẳng hạn như cytokine gây viêm và các protein chống tạo mạch (ví dụ yếu tố tăng trưởng nội mô mạch hòa tan [VEGFR] -1, endoglin hòa tan), gây rối loạn chức năng nội mô hệ thống, mất cân bằng trong tiết endothelin và thromboxan dẫn đến co mạch. Điều này làm tăng áp lực lòng mạch, gây tăng huyết áp hệ thống. Hơn nữa, giảm tưới máu cho các hệ cơ quan khác nhau làm phát sinh các triệu chứng cổ điển và dấu hiệu của tăng huyết áp tiền sản giật, protein niệu, phù, nhức đầu, giảm thị lực (scotomata), giảm độ lọc cầu thận và hạn chế sự phát triển của thai nhi.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TĂNG SAU TIỀN SẢN GIẬT

Sau mang thai tiền sản giật, sự phổ biến các yếu tố nguy cơ tim mạch càng gia tăng. Người ta chứng minh rằng tiền sản giật khởi phát sớm làm tăng nguy cơ phát triển hội chứng chuyển hóa trong cuộc sống sau này so với khởi phát muộn. Nghiên cứu “The Cardiovascular Health After Maternal Placental Syndromes – CHAMPS” chứng minh nguy cơ bệnh tim mạch tăng 12 lần khi có tiền sử tiền sản giật và hội chứng chuyển hóa so với những phụ nữ không có (tỷ Hazard [HR] 11,7, 95% CI: 4.9 -28,3). Như vậy, rõ ràng hội chứng chuyển hóa, tiền sản giật và bệnh tim mạch trong tương lai có liên quan nhưng mối quan hệ trực tiếp gây bệnh vẫn chưa được xác định.

KẾT HỢP TIỀN SẢN GIẬT VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH

Một số thử nghiệm chứng minh rằng bệnh nhân tiền sản giật có nguy cơ phát triển bệnh tim mạch trong cuộc sống sau này. Nghiên cứu thuần tập CHAMPS bao gồm 1,03 triệu phụ nữ, không ai trong họ có bệnh tim mạch trước khi mang thai đầu tiên. Thấy rằng bệnh tim mạch (định nghĩa là nhập viện hoặc tái thông mạch cho động mạch vành, mạch máu não, bệnh động mạch ngoại vi ít nhất 90 ngày sau sinh) là gấp hai lần so với thông thường (HR 2.0, 95% CI 1,7-2,2) ở phụ nữ có một tình trạng qua trung gian nhau thai trong thời kỳ mang thai (tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, bong nhau thai hoặc nhồi máu). Một nghiên cứu thuần tập dân Đài Loan chứng minh tăng nguy cơ biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, sốc tim, rối loạn sóng não ác tính, tai biến mạch máu não hoặc bất kỳ tình trạng khác nào đòi hỏi phải can thiệp tim qua da, bắc cầu động mạch vành, máy khử rung tim cấy dưới da hoặc tan huyết khối) trong vòng 3 năm của thai phụ tiền sản giật (HR 12.6, 95% CI, 2,4-66,3 ).

Một nghiên cứu khác chứng minh tăng tỷ lệ biến cố tim mạch (nhập viện cấp do NMCT, đột quỵ cấp hoặc tái thông động mạch vành) ở phụ nữ có tiền sử tiền sản giật (HR 2.2, 95 % CI 1,3-3,6) và tăng biến cố huyết khối tắc mạch ở những phụ nữ có tiền sản giật nặng trước đó (HR 2.3 , 95 % CI 1,3-4,2) trong theo dõi trung bình 7,8 năm. Các nghiên cứu khác dài hạn ở phụ nữ xác định nguy cơ tương lai của bệnh tim mạch chứng minh làm tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ và NMCT (RR 2.24, 95% CI. 1,42-3,53 và 2.0; 95% CI 1.5-2.5 tương ứng) trong 15-19 năm tiếp theo. Nghiên cứu Tim gia đình Rochester (The Rochester Family Heart Study) với thời gian theo dõi trung bình 27 năm, chứng minh điểm canxi động mạch vành cao hơn trong số những người có tiền sử tiền sản giật (OR 2.4, 95 % CI 1,2-4,9) sau khi điều chỉnh tuổi, huyết áp và chỉ số khối cơ thể. Hơn nữa, nghiên cứu thuần tập dựa trên cộng đồng ở Na Uy đã chứng minh sau tiền sản giật và sinh non với 25 năm theo dõi thấy tăng tỷ lệ tử vong mẹ do bệnh tim mạch như thiếu máu cục bộ, bệnh của tuần hoàn phổi hoặc bệnh ảnh hưởng đến tim (HR 8.12, 95% CI 4,31-15,33). Một nghiên cứu ở California với trung bình theo dõi 37 năm chứng minh bệnh tim mạch tăng có liên quan đến tử vong sau tiền sản giật (HR 2,14, 95% CI: 1,29-3,57) với nguy cơ ý nghĩa tăng hơn nữa nếu tiền sản giật xảy ra trước 34 tuần tuổi thai (HR 9,54 , 95% CI : 4,5-20,26).

Một phân tích gộp và tổng quan hệ thống trước đó cho thấy tăng tỷ lệ tử vong tim mạch (do thiếu máu cục bộ, bệnh ĐMV, NMCT hoặc suy tim sung huyết) có tiền sử tiền sản giật (OR 2.29, 95% CI: 1,73-3,04). Gần đây, một phân tích lớn 43 nghiên cứu chứng minh phụ nữ tiền sử tiền sản giật hoặc sản giật gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch (dẫn đến hoặc một chẩn đoán lâm sàng hoặc tử vong) (HR 2,28, 95% CI: 1,87-2,78), bệnh mạch máu não (HR 1,76, 95 % CI: 1,43-2,21) và phát triển bệnh tăng huyết áp (HR 3,13, 95 % CI: 2,51-3,89). Tỷ nguy cơ khác nhau của các báo cáo nghiên cứu khác nhau có thể do thực tế là các nghiên cứu đã được tiến hành trong quần thể bệnh nhân khác nhau với các ảnh hưởng nguy cơ khác nhau và tại thời điểm khác nhau. Tuy nhiên, nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai sau biến cố tiền sản giật vẫn luôn cao trên tất cả các nghiên cứu.

KẾT HỢP TIỀN SẢN GIẬT VÀ NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP MÃN TÍNH

Một số nghiên cứu đã chứng minh sự kết hợp của tiền sản giật với phát triển tương lai tăng huyết áp mạn tính. Một nghiên cứu đoàn hệ tương lai của 815 phụ nữ với theo dõi trung bình 10 năm, quan sát thấy tăng huyết áp trong cuộc sống sau này phổ biến hơn ở những phụ nữ sinh con so có tiền sản giật hoặc sản giật so với nhóm chứng những phụ nữ huyết áp thai kỳ bình thường (RR 2.63, 95% CI 1,66-4,17). Ngoài ra, tiền sản giật tái phát hoặc tiền sản giật phát triển trước 30 tuần tuổi thai quan sát thấy càng tăng thêm nguy cơ tăng huyết áp trong tương lai.

Một đăng ký Đan Mạch dựa trên nhóm thuần tập, theo dõi những phụ nữ có tiền sản giật nặng với theo dõi trung bình 14,6 năm sau mang thai bị tác động, quan sát thấy nguy cơ phát triển tăng huyết áp (HR 6,73, 95 % CI 6,04-7,49). Tương tự như vậy, đăng ký y tế sinh của Na Uy và nghiên cứu sức khỏe Nord-Trondelag chứng minh tăng nhu cầu về thuốc để quản lý tăng huyết áp (theo dõi trung bình đến 16,5 năm) ở những người tiền sử tiền sản giật (OR 3.1, 95% CI 2,2-4,3). Phân tích dữ liệu bệnh nhân giai đoạn 2 của Chương trình Nghiên cứu huyết áp gia đình chứng minh tăng nguy cơ tăng huyết áp mãn sau tuổi 40 cho những phụ nữ tăng huyết áp thai kỳ so với những người huyết áp thai kỳ bình thường (HR 1,88 , 95 % CI: 1,49-2,39).

Nghiên cứu PREVFEM (Preeclampsia Risk EValuation in FEMales) đánh giá sự phổ biến các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau ở phụ nữ tiền sử tiền sản giật sớm với theo dõi 10 năm và quan sát thấy những phụ nữ này gia tăng nguy cơ tăng huyết áp (HR điều chỉnh 3.59 95% CI: 2,48-5,20), cũng có tỷ lệ cao hơn bệnh béo phì (26,8 % so với 20,2%, p = 0,04) cùng với chu vi vòng eo tăng (86.5cm so với 83.2cm, p = 0.001) so với chứng.

Một tổng quan hệ thống gần đây và phân tích gộp chứng minh rằng 1885 của 3658 (52%) phụ nữ có tiền sử tiền sản giật bị tăng huyết áp sau theo dỏi trung bình 14,1 năm (nguy cơ tương đối [RR ] 3,70, 95% CI: 2,70-5,05). Lykke và cộng sự chia nhỏ tiền sản giật nhẹ (tăng huyết áp và protein niệu) và nặng (như nhẹ và kèm dấu hiệu hội chứng HELLP). Họ chứng minh nguy cơ tăng huyết áp mãn lớn nhất với tiền sản giật nặng (RR 6,07, so với 3,61 cho tiền sản giật nhẹ, sau điều chỉnh cho phát triển bệnh đái tháo đường túp 2).

KẾT HỢP TIỀN SẢN GIẬT VÀ CỨNG ĐỘNG MẠCH

Độ cứng động mạch có thể được xác định bằng cách sử dụng siêu âm tính vận tốc sóng mạch (PWV). Phụ nữ có PWV cao quan sát thấy nguy cơ phát triển tiền sản giật. Phân tích chứng minh rằng tăng PWV (tăng độ cứng mạch máu) là một đặc tính quan trọng của tiền sản giật. Trong một nghiên cứu đánh giá phụ nữ có tiền sử tiền sản giật, theo dõi trung bình 16 tháng sau sinh, quan sát thấy xu hướng tăng PWV tim - cánh tay, với các đánh giá PWV trung ương hơn (tim đến đùi và tim đến cảnh) không tăng lên đáng kể, điều này cho thấy có thể cứng mạch máu dai dẳng ảnh hưởng chủ yếu các động mạch nhỏ hơn sau khi mang thai tiền sản giật. Điều này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu của Yinon và cộng sự, cũng quan sát thấy, thông qua tính toán chỉ số gia tăng quay (một đo lường độ cứng động mạch có nguồn gốc tương tự như PWV), những phụ nữ có tiền sử tiền sản giật xuất hiện sớm, theo dõi nghiên cứu 6-24 tháng sau khi sinh, thấy tăng độ cứng động mạch (p = 0,0105). Trong số những phụ nữ có tiền sản giật muộn, xu hướng tăng độ cứng động mạch không có ý nghĩa thống kê (p = 0,08).

Phản hồi sóng mạch, một cách đo độ cứng động mạch liên quan đến rối loạn chức năng nội mô, cũng quan sát thấy tăng trong tiền sản giật, tuy nhiên trong số phụ nữ huyết áp bình thường khi không mang thai có tiền sử trước đó của tiền sản giật cũng được đưa vào nghiên cứu thì không ghi nhận thấy sự gia tăng tương tự. Một kỹ thuật khác, hình vector vận tốc, sử dụng chứng minh tăng độ cứng động mạch ở phụ nữ tiền sản giật, tuy nhiên nó vẫn chưa được sử dụng theo dõi đánh giá độ cứng động mạch sau tiền sản giật.

KẾT HỢP TIỀN SẢN GIẬT VÀ TĂNG LIPID MÁU THAI KỲ HOẶC KHÁNG INSULIN

Bình thường lipid máu thai kỳ được biết là tăng khoảng gấp 3 lần nồng độ triglyceride và tăng 50% Cholesterol toàn phần, LDL thấp là chủ yếu và Phospholipid, mà thường trở lại bình thường từ 6 đến 10 tuần sau khi sinh. Trong nghiên cứu của Hubel và cs bao gồm phụ nữ mang thai tiền sản giật và bình thường, tỷ lệ LDL- C/ Apo B giảm và nồng độ Triglyceride tăng ở những bệnh nhân bị tiền sản giật. Phân tử 1 bám dính tế bào mạch máu hòa tan trong huyết thanh (VCAM -1), nồng độ tăng lên rõ rệt trong tiền sản giật. Apo B, axit béo tự do, Cholesterol toàn phần, LDL-C cũng tăng lên. Nghiên cứu kết luận ưu thế của LDL nhỏ, đặc hơn là một đóng góp tiềm năng của rối loạn chức năng nội mô, là một đặc tính của tiền sản giật. Những phát hiện này cũng được hỗ trợ bởi một nghiên cứu tương tự tiến hành bởi Sattar và cs. Các thông số lipid bất thường có thể góp phần tăng nguy cơ tim mạch trong tương lai ở những phụ nữ này.

Trong thai kỳ bình thường, độ nhạy insulin giảm cho phép chuyển tốt hơn glucose cho thai nhi. Tuy nhiên, trong tiền sản giật kháng insulin được phóng đại lên đến ba tháng sau khi sinh. Nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường sau khi mang thai tiền sản giật được quan sát tăng gần hai lần.

KẾT HỢP TIỀN SẢN GIẬT VÀ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN, ĐỘT QUỴ

Có một số nghiên cứu kiểm tra quan hệ giữa tiền sản giật và nguy cơ tiếp theo của bệnh mạch ngoại biên hoặc đột quỵ. Đầu tiên, một báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới xác định tăng huyết áp thai kỳ là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh huyết khối tắc mạch trong phụ nữ dùng thuốc ngừa thai uống. Nghiên cứu phòng chống đột quỵ trong phụ nữ trẻ đề nghị tiền sản giật là một yếu tố nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu này quan sát thấy so với huyết áp bình thường thai kỳ, phụ nữ tiền sử tiền sản giật tăng nguy cơ tử vong do đột quỵ (RR điều chỉnh 3.59, 95%CI: 1,04-12,4). Tương tự, tăng nguy cơ đột quỵ ở phụ nữ tăng huyết áp thai kỳ cao đáng kể, thậm chí sau khi kiểm soát các yếu tố nguy cơ truyền thống trong nghiên cứu “Chương trình huyết áp gia đình” (Family Blood Pressure Programme) (HR 2,10, 95 %CI: 1,19-3,71) và nghiên cứu thuần tập trên quần thể dân Đài Loan đã bàn trước đó (HR 14,5; 95 % CI: 1,3-165,1) với theo dõi lên 6,8 năm.

QUẢN LÝ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ TIỀN SẢN GIẬT

Với nguy cơ cao bệnh tim mạch sau tiền sản giật, câu hỏi quan trọng là liệu can thiệp để giảm nguy cơ là thích hợp. Hệ thống hiện hành cho điểm lượng giá nguy cơ tim mạch chính, chẳng hạn như QRISK, không cho tiền sản giật vào tính toán như là một yếu tố nguy cơ độc lập. Tuy nhiên, do các nguy cơ liên quan, chẳng hạn như tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hóa và/ hoặc các yếu tố cấu thành của nó, những phụ nữ có tiền sản giật trước đó được quan sát thấy tăng điểm số nguy cơ với sử dụng hệ thống như thang điểm nguy cơ Framingham, tháng điểm SCORE và thang điểm nguy cơ Reynolds. Do đó, tính toán nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch trong thời gian hậu sản cung cấp cơ hội quý giá xác định phụ nữ nguy cơ cao bệnh tim mạch trong tương lai và đối với họ can thiệp mang lại lợi ích nhất.

Năm 2011 hướng dẫn phòng ngừa bệnh tim mạch ở phụ nữ, AHA xem tiền sử tiền sản giật hoặc đái tháo đường thai kỳ là một "yếu tố nguy cơ lớn" như một phần của hệ thống đánh giá nguy cơ, cùng với các điều kiện như tăng huyết áp và tăng cholesterol máu và các tính năng khác như hút thuốc lá, ít vận động, béo phì hoặc tiền sử gia đình. Sự hiện diện của một hoặc nhiều hơn những yếu tố này đáp ứng tiêu chuẩn của hướng dẫn cho là "ở nguy cơ" bệnh tim mạch với nguy cơ hàng năm 5,5% của NMCT, đột quỵ hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch. So với nguy cơ 19% trong số bệnh nhân trong "tình trạng nguy cơ cao" (với bệnh tim mạch được thiết lập, nguy cơ bệnh tim mạch ≥ 10% [xác định bằng điểm nguy cơ], đái tháo đường hoặc suy thận) và nguy cơ hàng năm 2,2% ở những phụ nữ trong trường hợp không có các yếu tố nguy cơ. Điều trị thích hợp nhất ngăn ngừa bệnh tim mạch trong tương lai do đó có thay đổi tùy theo loại hình nguy cơ và những phụ nữ có tiền sản giật trước đó ít nhất ở mức "nguy cơ" mắc bệnh tim mạch. Nguy cơ này có khả năng phức tạp bởi các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ, tuy nhiên chỉ cần sự hiện diện các đặc tính của một hoặc nhiều "tình trạng nguy cơ cao" là đủ để làm tăng phân loại nguy cơ dựa trên các hướng dẫn này. Có rất ít bằng chứng để hướng dẫn phân tầng nguy cơ ở phụ nữ tiền sản giật trước đó và do đó nó để lại khoảng trống khá lớn dành cho quyết định của bác sĩ.

Hướng dẫn của Viện Quốc gia chuyên lâm sàng ở Vương Quốc Anh đề nghị xem lại sức khỏe phụ nữ sau sinh được tiến hành 6-8 tuần sau mang thai tiền sản giật. Điều này cung cấp cơ hội thích hợp đánh giá nguy cơ tim mạch cho những phụ nữ này và một cơ hội xem xét việc thực hiện các biện pháp can thiệp sớm. Hiện tại, phụ nữ nên được thông báo những tác động tiền sản giật cho thai trong tương lai và nó cũng hợp lý giáo dục họ nguy cơ tim mạch tăng mà họ phải đối mặt. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch ở những phụ nữ này, các dấu hiệu thoáng qua của tiền sản giật (tăng huyết áp hoặc suy thận chức năng) vẫn còn tồn tại và chưa được giải quyết. Điểm nguy cơ nên được tính toán để làm yếu tố nguy cơ truyền thống, khoảng thời gian này phụ nữ có nguy cơ ước tính hàng năm trên 5% (phù hợp với nhóm "nguy cơ" AHA) nên được theo dõi 6-12 tháng sau khi sinh để đánh giá lại nguy cơ. Trong khi đó, các biện pháp thay đổi lối sống được thực hiện để tạo thuận lợi cho việc giải quyết các bệnh lý tiền sản giật và cải thiện sức khỏe tim mạch và trong quá trình theo dõi lựa chọn điều trị khác có thể được xem xét.

QUẢN LÝ LỐI SỐNG VÀ THUỐC Ở PHỤ NỮ TIỀN SẢN GIẬT TRƯỚC ĐÓ

Trong số phụ nữ có huyết áp vượt quá 140/90mmHg (130/80 mmHg bệnh nhân có bệnh thận mãn tính kết hợp hoặc đái tháo đường) biện pháp dược là phù hợp (lớp 1, mức A). Trong hiện diện của các yếu tố nguy cơ tim mạch và nguy cơ tim mạch cao hàng năm (> 20% ), nguy cơ trung bình (10-20%) hoặc có nguy cơ thấp (<10% ) thuốc (statin) có thể được dùng để làm giảm LDL mức 100mg/ dl, 130mg/dl hoặc 160mg/dl tương ứng (lớp 1, mức B). Điều trị Aspirin 81mg ngày hoặc 100mg mỗi hai ngày được chỉ định trong số các phụ nữ huyết áp bình thường trên 65 tuổi có nguy cơ, nếu là dưới 65 nó cũng được chỉ định cho những người có nguy cơ đột quỵ bổ sung đáng kể.

Một nghiên cứu trước đây quan sát thấy giảm đáng kể tỷ lệ về hậu quả kết hợp của đột quỵ, NMCT hoặc tử vong tim mạch ở các nhóm nhận được chế độ ăn Địa Trung Hải ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (HR: 0.7, 95 % CI 0,55-0,89, p = 0.003) mà chủ yếu giảm nguy cơ đột quỵ (HR: 0,61, 95%CI: 44-0,86, p = 0.005). Chương trình thay đổi lối sống rộng lớn hơn, kết hợp chế độ ăn uống thay đổi với gia tăng mức rèn luyện thể lực cũng có lợi trong việc giảm tỷ lệ bệnh tim mạch ở phụ nữ tiền sản giật trước đó.

Trong khi mang thai, nhiều phụ nữ bỏ thuốc lá, tuy nhiên có một tỷ lệ tái hút cao trong thời gian hậu sản. Hỗ trợ mạnh mẽ hơn có thể bảo đảm tạo điều kiện duy trì sự ngừng hút, nhưng có thể chưa sẵn có. Một chương trình điều trị nhằm đặc biệt những phụ nữ này hiện đang được đánh giá và có thể trở thành một công cụ hữu ích loại bỏ một yếu tố nguy cơ tim mạch đáng kể trong đó đã sẵn có ở phụ nữ nguy cơ. Mặc dù vai trò tiềm năng của stress oxy hóa làm tổn hại nội mô sau tiền sản giật, hiện còn thiếu số liệu kết luận tính hữu ích của vitamin C và E, cũng như chất chống oxy hóa khác, trong phòng ngừa tiên phát bệnh mạch vành, cũng như trong phòng chống tiền sản giật và sử dụng các chất chống oxy hóa khi mang thai có thể dẫn đến tác dụng phụ như vỡ màng ối.

NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ CƠ CHẾ

Các yếu tố nguy cơ chung / lối sống

Lý thuyết bao trùm giải thích tăng nguy cơ tim mạch ở phụ nữ tiền sử tiền sản giật là xem mang thai như một hình thức "kiểm tra stress" và khi phát triển rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ thì sẽ xác định người phụ nữ có nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch. Điều này dựa trên dữ liệu phong phú tiết lộ yếu tố nguy cơ chồng chéo tiền sản giật và bệnh tim mạch. Cả bệnh tim mạch và tiền sản giật có yếu tố nguy cơ chia sẻ bao gồm yếu tố di truyền, bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng đề kháng insulin và tăng nồng độ homocysteine. Cho dù sự kết hợp phổ biến này là nguyên nhân hoặc tương quan mà khó phân tách. Nghiên cứu thực hiện bởi Skjaerven và cs cho thấy các bà mẹ chỉ một lần mang thai có nguy cơ tử vong chung và tử vong tim mạch cao so với những phụ nữ có nhiều hơn một con. Họ cũng thấy rằng tiền sản giật thời kỳ sinh không có tỷ lệ tử vong tim mạch cao hơn so với những người không có (chỉ có tỷ lệ cao của bệnh tim mạch). Nhìn chung, các nghiên cứu không thể kiểm soát thay đổi lối sống liên quan với lần sinh duy nhất mà cũng có thể liên kết với nguy cơ tim mạch. Sử dụng dữ liệu cắt dọc từ hai nghiên cứu liên tiếp, Romundstad và cs lưu ý rằng phụ nữ có tiền sử tiền sản giật hoặc mang thai tăng huyết áp cũng có chỉ số khối cơ thể cao hơn đáng kể, huyết áp tâm thu, tâm trương và chất béo không thuận lợi so với những người mang thai có huyết áp bình thường. Quan trọng hơn, sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ trước khi mang thai, sự tương quan với chỉ số khối cơ thể giảm > 0,65 % và tăng huyết áp sau tiền sản giật giảm # 50%. Điều thú vị là, sự hạn chế phát triển của thai riêng rẽ mà không có tiền sản giật cũng có liên quan đến suy giảm chức năng mạch máu kéo dài. Những dữ liệu này cung cấp hỗ trợ cho lý thuyết cho rằng sự kết hợp mạnh mẽ của các rối loạn nhau thai với bệnh tim mạch có thể là do yếu tố nguy cơ cùng được chia sẻ.

Tổn thương mạch máu thứ phát đối với tiền sản giật

Một lý thuyết mới liên quan đến cơ chế nguy cơ tim mạch tăng ở tiền sản giật là tiềm tàn cho tổn thương mạch máu vĩnh viễn phải chịu với biến cố tiền sản giật từ tác động viêm, rối loạn điều hòa đông máu và tổn thương nội mô đóng góp trực tiếp đến sinh bệnh học bệnh tim mạch. Gần đây, các nghiên cứu động vật tiết lộ rằng thử nghiệm tiền sản giật gây ra những thay đổi lâu dài trong hồ sơ cá nhân với lượng protein huyết tương toàn phần tương quan với những biến đổi liên quan đến bệnh tim mạch. Sự vắng mặt của tăng huyết áp trong chị em phụ nữ bị tiền sản giật có thể là người dự kiến ​​có nhiều nguy cơ tương tự của bệnh tim mạch dựa trên yếu tố môi trường và di truyền khác hỗ trợ lý thuyết này. Các tác động có hiệu lực với tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ với tiền sản giật tái phát hoặc nặng hơn hỗ trợ ý tưởng tiền sản giật tự nó có thể đóng góp trực tiếp cho sự tiến triển của bệnh tim mạch. Mặc dù nồng độ của protein chống tạo mạch như sFlt -1 giảm sau bóc nhau thai, bối cảnh chống tạo mạch liên tục và tinh tế có thể góp phần rối loạn chức năng nội mô kéo dài và nguy cơ cao bệnh tim mạch ở phụ nữ có tiền sử tiền sản giật. Tác giả đã chỉ ra rằng mức độ sFlt -1 khiêm tốn vẫn cao hơn trong phụ nữ có tiền sử tiền sản giật so với những người không có tiền sản giật; Tuy nhiên, vai trò của các protein chống tạo mạch trong sinh lý bệnh bệnh tim mạch chưa được làm rõ ràng. Gần đây, các nghiên cứu thí điểm theo nhóm của tác giả cho thấy phụ nữ tiền sử rối loạn tăng huyết áp thai kỳ được chứng minh tăng nhạy cảm với angiotensin II như bằng chứng phản ứng huyết áp, tuyến thượng thận và sFlt -1 tăng với truyền angiotensin II trong cân bằng natri thấp. Nếu những quan sát này được xác nhận, phương pháp điều trị ngăn chặn tín hiệu angiotensin II có thể là một chiến lược cơ chế ngăn sự phát triển tăng huyết áp trong tương lai và bệnh tim mạch ở những phụ nữ này. Bệnh nguyên học bệnh thận giai đoạn cuối sau tiền sản giật có nhiều khả năng do xơ cứng tiểu cầu thận thứ phát sau tổn thương nội mô thận. Xơ cứng trung tâm được ghi nhận cùng với tăng sinh nội mô cầu thận trong trường hợp của tiền sản giật nghiêm trọng. Trong khi đó cũng có thể là những tổn thương tồn tại trước khi mang thai, có khả năng các xơ cứng trung tâm là hệ quả của chính quá trình tiền sản giật, từ những biến đổi tương tự phát triển nhanh chóng khi tổn thương nội mô cầu thận được gây ra trên động vật.

KẾT LUẬN

Tiền sản giật là một yếu tố nguy cơ được công nhận đối với bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng huyết áp mãn, bệnh mạch máu ngoại biên và đột quỵ. Cơ chế tiềm ẩn cho bệnh tim mạch bao gồm rối loạn chức năng nội mô mạch máu và rối loạn chức năng trao đổi chất gặp trong quá trình tiền sản giật, mà không phục hồi sau sinh. Ngoài ra, tiền sản giật khi mang thai có thể là một dấu hiệu cho bệnh tim mạch trong tương lai vì cả hai điều kiện chia sẻ di truyền tương tự, sinh lý bệnh tương tự, chẳng hạn như tăng mỡ máu và một số yếu tố nguy cơ phổ biến, chẳng hạn như béo phì, đái tháo đường và bệnh thận. Cho rằng bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân lớn nhất của tử vong ở phụ nữ, nghiên cứu mới điều tra tình trạng nguy cơ cao này nên được thực hiện để hiểu về căn bệnh này hơn nữa và phát triển chiến lược điều trị mới quản lý tình trạng này làm giảm gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch trong phụ nữ.

Tài liệu tham khảo

1. Ahmed R, Dunford J, Mehran R, Robson S, Kunadian V, Preeclampsia and Future Cardiovascular Risk among Women: A Review, Journal of the American College of Cardiology (2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.529.
2. Al-Jameil N., Khan F.A., Khan M.F., Tabassum H., A Brief Overview of Preeclampsia, J Clin Med Res. 2014; 6(1): 1-7.
3. Bellamy L., Casas Juan-Pablo,  Hingorani A.D., Williams D.J., Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis, BMJ, doi:10.1136/bmj.39335.385301.BE.
4. Charlton F., et al, Cardiovascular Risk, Lipids and Pregnancy: Preeclampsia and the Risk of Later Life Cardiovascular Disease, Heart, Lung and Circulation,  (2014) 23, 203–212.
5. Chen C.W., et al, Pre-eclampsia and cardiovascular disease, Cardiovascular Research (2014) 101, 579–586.
6. Petla L.T., et al. Biomarkers for the management of pre-eclampsia in pregnant women, India Journal of Medical Research, 2013, 138 (1): 60-67.
7. Preeclampsia Foundation, Preeclampsia Identifies Women at Risk for Cardiovascular Disease, Preeclampsia Foundation Position Statement, Issued October 27, 2006.
8. Staff A.C., et al. Preeclampsia and uteroplacental acute atherosis: immune and inflammatory factors,  Journal of Reproductive Immunology 101–102 (2014) 120–126.
9. Staff A.C., et al. Review: Preeclampsia, acute atherosis of the spiral arteries and future cardiovascular disease: Two new hypotheses S74 / Placenta 34, Supplement A, Trophoblast Research, Vol. 27 (2013) S73eS78