Bs Trần Quốc Chiến - Khoa Ung Bướu

PHẦN II: SÀNG LỌC KHỐI U ĐẠI TRỰC TRÀNG

Với các test sàng lọc cho tất cả các loại bệnh, sự hiện diện của nhiều yếu tố nguy cơ như tố bẩm di truyền hoặc các yếu tố dịch tễ như tần suất bệnh theo vùng địa lý tăng lên theo độ nhạy của test. Vì vậy các nhà nghiên cứu đã cố gắng phân lớp các cộng đồng dân cư theo các nhóm cá thể đồng nhất có nguy cơ cao nhất cho sự phát sinh ung thư đại trực tràng và sẽ có lợi nhiều nhất từ việc sàng lọc và sự giám sát. Có rất nhiều test đã được phát triển trong nhiều năm qua để sàng lọc những người có nguy cơ ung thư đại trực tràng, và đối tượng sàng lọc ở các cộng đồng dân cư khác nhau tiếp tục được nghiên cứu và cân nhắc. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm là 90%, so với ít hơn 5% được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn IV. Hiện nay, ít hơn 40% trường hợp ung thư đại trực tràng được phát hiện sớm. Vì vậy người ta tin rằng việc gia tăng phát hiện các thương tổn ác tính và các khối u ở giai đoạn sớm cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ cho những bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Không may là, mặc dầu có nhiều lợi ích liên quan đến sự sàng lọc, một tỷ lệ rất nhỏ của tất cả trường hợp ung thư đại trực tràng là được phát hiện bằng việc sàng lọc thường xuyên; phần đông các trường hợp ung thư đại trực tràng tiếp tục được chẩn đoán ở những bệnh nhân có triệu chứng.

*CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH

XÉT NGHIỆM TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN

Trong tất cả các phương pháp sàng lọc ung thư đại trực tràng, xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân ( FOBT- fecal occult blood testing ) có lẽ có nhiều tranh luận nhất, mặc dầu nhiều thử nghiệm lớn đã cho thấy rằng có sự tăng lên về tỷ lệ phần trăm của việc phát hiện ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, và có ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đã chứng minh một cách rõ ràng rằng việc sử dụng FOBT đã làm giảm tỷ lệ tử vong của ung thư đại trực tràng. Phân tích gộp 4 thử nghiêm ngẫu nhiên nghiên cứu vai trò của FOBT cũng đã chứng minh  sự sụt giảm tỷ lệ tử vong của ung thư đại trực tràng. Xét nghiệm này thì tương đối rẻ và đơn giản để sử dụng, ngoài ra việc sử dụng các dương bản được thủy hóa đã đem lại kết quả với một tỷ lệ phần trăm cao số bệnh nhân không cần thiết phải trải qua nội soi đại tràng. Thêm nữa, số lượng tương đối cao âm tính giả, cũng như dương tính giả, đưa đến việc phát sinh các câu hỏi liên quan đến khả năng thực sự của FOBT để phát hiện ung thư đại trực tràng về cách xử sự hiệu quả chi phí. Tuy nhiên đề nghị hiện nay của Hội thầy thuốc Hoa Kỳ là tất cả những người trên 40 tuổi đều phải làm FOBT hàng năm.

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG SIGMA

Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm đến 60cm có thể đưa đến tận đại tràng xuống, không cần thuốc giảm đau, và là một phương pháp tương đối rẻ tiền. Vì lẽ rằng đây là một phương pháp an toàn, nó có thể được thực hiện bởi các thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, và có lẽ phù hợp cho việc sàng lọc ở những cộng đồng dân số lớn có nguy cơ thấp, đặc biệt khi được sử dụng kết hợp với FOBT. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng việc có hay không các u tuyến ở phần xa đại tràng thì không nhất thiết có biểu lộ việc có các thương tổn ở phần gần, và nội soi đại tràng sigma có thể bỏ qua gần 50% các thương tổn của đại tràng. Phương pháp này thì không thích hợp cho việc sàng lọc những bệnh nhân bị nghi ngờ HNPCC, với xấp xỉ 2/3 các tổn thương này là ở đại tràng phải. Hầu hết các bác sĩ chuyên khoa ung thư sẽ đồng ý rằng bất kỳ tổn thương dạng u tuyến nào ở phần xa đại tràng hoặc ở trực tràng cũng đều cho phép đánh giá toàn bộ đại tràng, và đối với những bệnh nhân nội soi đại tràng sigma đã được phát hiện có các u tuyến ở phần xa đại tràng, thông lệ hiện nay là ra y lệnh nội soi toàn bộ đại tràng hoặc sử dụng một phương pháp để đánh giá toàn bộ đại tràng, chẳng hạn như thụt bari cản quang, nội soi đại tràng, hoặc mới hơn là nội soi đại tràng bằng tia X ảo.

THỤT BARI CẢN QUANG

Trong một vài trường hợp, thụt bari cản quang chất lượng cao cộng với nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm có thể được thay thế cho nội soi toàn bộ đại tràng. Kỹ thuật này bị hạn chế bởi sự thiếu hụt về độ nhạy của nó đối với các polyp nhỏ (đường kính < 1cm) và những vùng nằm giữa trực tràng- đại tràng sigma, đại tràng góc gan và đại tràng góc lách, mà ở đó các quai của ruột già nằm chồng lên nhau  tạo nên một lòng ống đơn độc rất khó để nhận thấy được. Thêm nữa, thụt bari cản quang thì không phù hợp như là một kỹ thuật để sàng lọc và giám sát cho HNPCC, viêm loét đại tràng, hoặc hội chứng u tuyến dẹt. Tuy nhiên, có lẽ vấn đề lớn nhất với thụt bari cản quang đó là việc phụ thuộc vào kỹ thuật viên, và ngày nay nó ít được sử dụng một cách thường xuyên.

CHỤP ĐẠI TRÀNG BĂNG CẮT LỚP VI TÍNH (NỘI SOI ĐẠI TRÀNG ẢO)

Tỷ lệ tham gia sàng lọc ung thư đại trực tràng ở Mỹ thì thấp hơn so với các loại ung thư khác, vì vậy việc cải thiện các phương pháp sàng lọc là điều đáng ao ước. Nội soi đại tràng ảo ( VC- virtual colonoscopy ) là một kỹ thuật ghi hình bằng tia X nổi bật mà bao gồm việc tái thiết các hình ảnh 3 chiều của đại tràng từ các dữ liệu 2 chiều thu được bởi chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc. Các hình ảnh có thể được biểu lộ để toàn bộ ruột được nhìn thấy từ bên ngoài, tương tự như hình ảnh thu được từ thụt bari đối quang kép, và từ bên trong lòng ruột. Việc chuẩn bị ruột phải được thực hiện; tuy nhiên, kỹ thuật này ít xâm nhập, không cần dùng thuốc giảm đau, và sự chấp nhận của bệnh nhân đối với phương pháp này là cao. Tuy nhiên, nội soi ảo thiếu sự thuận lợi của nội soi đại tràng đối với việc tiếp cận trực tiếp mô đại tràng để sinh thiết hoặc cho sự can thiệp khác. Một vài nghiên cứu mù đôi, tiến cứu của nội soi ảo so với nội soi đại tràng đã chứng thực các kết quả lẫn lộn về sự biểu thị độ đặc hiệu, độ nhạy, sự sai sót của người quan sát, và tính hiệu quả ở những cộng đồng dân cư có tần suất thấp, vì vậy nội soi ảo vẫn chưa giành được sự chấp nhận phổ biến như là một công cụ sàng lọc ung thư đại trực tràng.

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

Nội soi ung thư đại tràng không chỉ cho phép quan sát đầy đủ toàn bộ đại tràng, mà còn cho phép sinh thiết hoặc cắt bỏ bất kỳ tổn thương nghi ngờ nào, và nó được xem là tiêu chuẩn vàng cho việc đánh giá đại tràng về mô bệnh học. Một vài nghiên cứu gần đây gợi ý rằng tầm quan trọng của nội soi đại tràng đang tăng lên trong việc sàng lọc ung thư đại trực tràng. Một nghiên cứu đã cho thấy rằng hơn một nữa các khối u ở phần gần đại tràng tiến triển được phát hiện với việc sàng lọc bằng nội soi đại tràng ở một loạt nam giới không có triệu chứng có độ tuổi từ 50-75 sẽ bị bỏ sót nếu chỉ đánh giá ở phần xa của đại tràng. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, 1994 bệnh nhân đã được khảo sát để xác định việc có hay không các đặc điểm về kích thước và mô học của các tổn thương ở phần xa là dự báo được các tổn thương ở phần gần, vì việc nhận ra được các yếu tố này sẽ giúp xác định những bệnh nhân nào nên thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng sau khi sàng lọc bằng nội soi đại tràng sigma. Những phát hiện ở phần gần và phần xa của đại tràng được cho thấy trong bảng 16-3.

Trong 50 bệnh nhân có khối u ở phần gần của đại tràng tiến triển, có 23 bệnh nhân không tìm thấy các polyp (46%). Vì vậy các khối u ở phần gần ở những bệnh nhân này sẽ không được phát hiện nếu việc đánh giá toàn bộ đại tràng được thực hiện ở những bệnh nhân phát hiện ra các polyp ở phần xa. Nghiên cứu cũng cho thấy rằng một polyp với bất kỳ kích thước và bất kỳ loại nào đều có liên quan với việc tăng nguy cơ  khối u ở phần gần tiến triển về mặt mô học, và mức độ lớn lên về nguy cơ thì tương xứng với các đặc điểm mô học của các thương tổn ở phần xa của đại tràng.

Ngoài những lợi ích của nó như là một phương pháp sàng lọc, nội soi đại tràng có một vài hứa hẹn như là chiến lược dự phòng. Điều này đã được gợi ý bởi việc tìm thấy từ những nguồn khác nhau, bao gồm Nghiên cứu Polyp Quốc Gia được chỉ dẫn ở Hoa Kỳ, và dữ liệu khác ở Châu Âu và Nhật Bản. Nói chung, những bệnh nhân thực hiện nội soi đại tràng và nội soi đại tràng sigma có cắt polyp thì ít có khả năng để phát sinh ung thư đại trực tràng khi được so sánh với nhóm chứng được cài dặt sẵn, với sự giảm có ý nghĩa về toàn bộ nguy cơ. Cho ví dụ, về phần của nhóm hợp tác polyp quốc gia, Winawer và cộng sự đã theo dõi ở 1418 bệnh nhân với thời gian trung vị 5,9 năm. Có sự giảm có ý nghĩa về tần suất dự đoán ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân được nội soi đại tràng và cắt polyp khi so sánh với 3 nhóm chứng riêng biệt không thực hiện nội soi đại tràng và cắt polyp. Một kết luận tượng tự đã được đưa ra bởi các nhà nghiên cứu ở Nhật Bản cũng thực hiện nghiên cứu ca- chứng để đánh giá lợi ích của nội soi đại tràng và cắt polyp. Sử dụng một phương pháp khác, các nhà nghiên cứu ở Mạng lưới Bệnh viện Quản lý các Cựu chiến binh đã thấy rằng các cựu chiến binh đã trải qua việc khảo sát bằng nội soi ở đại tràng sigma và vượt quá đại tràng sigma thì ít có khả năng có ý nghĩa được chẩn đoán sau đó với ung thư đại trực tràng khi so sánh với những cựu chiến binh không thực hiện khảo sát nội soi trước đó. Cùng với nhau, các nghiên cứu này chứng thực giả thuyết rằng nội soi đại tràng có cắt polyp làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng tiếp sau đó và có công dụng như là một phương thức sàng lọc cho việc phát hiện ung thư giai đoạn sớm ở những bệnh nhân không có triệu chứng, và như là một chiến lược dự phòng. Tuy nhiên, nó thì không chắc chắn khi mà một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu,  có qui mô lớn so sánh nội soi đại tràng và cắt polyp với nội soi đại tràng đơn độc để làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư đại trực tràng chưa được thực hiện.

Hiện nay, trong khi nội soi đại tràng đã được công nhận ngày càng tăng lên về lợi ích của nó như là một phương thức để sàng lọc ( và khả năng dự phòng ), khoảng thời gian giữa 2 lần nội soi để theo dõi tối ưu ở những người có nguy cơ trung bình hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đối với ung thư đại trực tràng vẫn chưa được thiết lập.

CÁC PHƯƠNG THỨC CHẨN ĐOÁN PHÂN TỬ

Phân tích DNA các mẫu phân đối với những đột biến K-ras hoặc các gen khác đang trở thành sẵn có hơn, nhưng công dụng của nó về mặt lâm sàng vẫn chưa được xác định. Dữ liệu công bố gần đây gợi ý rằng nó có thể nhạy hơn xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân, nhưng chỉ khoảng 40% các ung thư đại tràng xâm nhập sẽ được phát hiện khi sử dụng các kỹ thuật này. Cuối cùng, nếu các xét nghiệm phân tử có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu, những phân tích về bộ gen và hệ protein của các mẫu phân và mẫu máu có thể được sử dụng rộng rãi hơn như là những thay đổi đáng ưa thích hơn so với những đánh giá bằng nội soi và chụp X- quang đại tràng và trực tràng.

XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN

Hiện nay xét nghiệm di truyền đối với đột biến APC và HNPCC là sẵn có và được sử dụng để nhận ra những người có FAP và HNPCC, lần lượt theo thứ tự. Bằng vào chẩn đoán ung thư đại trực tràng, nhiều bệnh nhân đã được biết là những thành viên trong dòng tộc có FAP. Một chẩn đoán FAP ở những cá nhân này thường không phải là một vấn đề nan giải trên lâm sàng, trừ phi họ có dạng được làm nhẹ đi của hội chứng, mà hội chứng này biểu hiện ở độ tuổi lớn hơn và số lượng polyp ít hơn. Tại trung tâm ung thư Anderson, những bệnh nhân được chẩn đoán mới được nghi ngờ có FAP thì được chỉ dẫn đến tham khảo một bác sĩ chuyên khoa dạ dày ruột có chuyên môn và một cố vấn di truyền để thảo luận những khuyến nghị về sàng lọc, xét nghiệm di truyền, các chiến lược dự phòng, và can thiệp phẫu thuật cho chính họ và cho những thành viên khác trong gia đình có tiềm năng bị ảnh hưởng. Nhiều bệnh nhân tiếp tục là đối tượng nghiên cứu trong các thử nghiệm hóa dự phòng lâm sàng.

Trong HNPCC, việc chẩn đoán thì không luôn luôn phải quá rõ ràng, vì không có đặc điểm lâm sàng đặc trưng của bệnh chẳng hạn như u tuyến viêm  mà các u này thì có các đặc tính của FAP. Khi những bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chẩn đoán mới được chỉ dẫn đến trung tâm ung thư Anderson, việc chú ý cẩn thận được dành cho một số thông số để nhận ra các trường hợp có tiềm năng HNPCC. Bảng 16-4 tóm lược tiêu chuẩn Amsterdam (cả nguyên bản và đã được chỉnh sửa), tiêu chuẩn này đã được phát triển để cung cấp một chỉ dẫn cho các nhà lâm sàng để đánh giá nguy cơ với HNPCC ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình chính xác có thể ghi nhận được. Thêm nữa, khi bệnh nhân tiếp tục với phẫu thuật để cắt bỏ khối u nguyên phát, bệnh học có thể gợi ý tính mất ổn định vi thể kèm (MSI- microsatellite instability). MSI là một dấu ấn xác nhận của HNPCC, nhưng nó cũng xảy ra ở các ung thư tự phát với khoảng 15% theo thời gian. Mô học mà gợi ý một khối u MSI có thể bao gồm những đặc điểm có tính chất nhầy, biệt hóa kém, hoặc sự hiện diện các lympho bào xâm nhập u ( TILs- tumor- infiltrating lymphocytes ). Nhiều đặc điểm thì không đặc trưng cho MSI hoặc HNPCC. Tuy nhiên, với một bệnh nhân dưới 50 tuổi, đặc biệt là ở bệnh nhân có khối u ở phần gần và một báo cáo bệnh học mô tả các đặc tính của MSI, HNPCC thì nên được cân nhắc như nhau khi mà tiền sử gia đình của bệnh nhân không có tính chất gợi ý.

Quan trọng hơn nữa, nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC-immunohistochemical) hiện nay là sẵn có để đánh giá các khối u mất tính dị hợp tử ở vị trí gen hMSH2, hMSH6, hoặc hMLH1. Cả hai xét nghiệm MSI và IHC đều có thể dễ dàng thực hiện trên các mẫu thu được từ sinh thiết chẩn đoán tại thời điểm nội soi đại tràng. Điều này là quan trọng vì nó cho phép những đánh giá này được thực hiện trước phẫu thuật cắt bỏ, bằng cách ấy nó sẽ chỉ dẫn phạm vi cắt bỏ đại tràng tại thời điểm phẫu thuật triệt căn. Nhiều xét nghiệm không được làm thường qui khi không có sự đồng thuận về việc cung cấp thông tin và những xét nghiệm này thì thường được thực hiện kết hợp với sự hướng dẫn về mặt di truyền. Xét nghiệm di truyền chuyên biệt đối với các đột biến dòng mầm có thể làm sau khi có thông tin về MSI hoặc IHC. Trong các trường hợp được chọn lọc cẩn thận, xét nghiệm về đột biến có thể được thực hiện ngay cả nếu MSI và IHC không có thông tin, nhưng phải được nhấn mạnh rằng hiệu suất chẩn đoán sẽ thấp hơn nhiều trong nhiều trường hợp. Thêm nữa, cần lưu ý rằng các đột biến không được nhận ra vẫn có khả năng hiện diện ở một vài gia đình, và một xét nghiệm âm tính không loại trừ HNPCC. Vì vậy, bất cứ khi nào xét nghiệm di truyền được xem xét cho một cá nhân, việc hướng dẫn về di truyền trước và sau xét nghiệm phải được giới thiệu một cách rõ ràng.