Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh- Khoa Sản

I. Đại cương:

U xơ TC ( UXTC) là bệnh lý phụ khoa phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Phần lớn các UXTC không thay đổi kích thước của chúng trong khi mang thai, nhưng 1/3 trường hợp có thể phát triển trong những tháng đầu. Đa số phụ nữ có UXTC có thai không có biến chứng, tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy UXTC có liên quan với tăng tỷ lệ sẩy thai tự nhiên, sinh non, nhau  bong non, ngôi bất thường, mổ lấy thai, và BHSS...

UXTC (leiomyomas) là  khối u cơ trơn lành tính của TC. Mặc dù phổ biến với tỷ lệ 40% đến 60% vào tuổi 35 và 70% lên 80% vào tuổi 50, nguyên nhân chính xác của UXTC vẫn chưa rõ ràng. Việc chẩn đoán UXTC trong thời kỳ mang thai  không đơn giản . Chỉ có 42% u xơ lớn (>5 cm) và 12,5% của UXTC nhỏ hơn (3-5 cm) có thể được chẩn đoán trên khám lâm sàng.  Khả năng của siêu âm để phát hiện UXTC trong thời kỳ mang thai thậm chí còn hạn chế hơn (1,4% -2,7% ) chủ yếu là do khó khăn trong việc phân biệt UXTC với sự dày lên của cơ TC trong khi mang thai. Tỷ lệ mắc UXTC ở phụ nữ lớn tuổi đang điều trị vô sinh được báo cáo là 12% đến 25%.

Nhiều nghiên cứu sử dụng siêu âm để theo kích thước của UXTC trong suốt thai kỳ đã cho thấy 60% -78% không thay đổi đáng kể về khối lượng trong khi mang thai. Có 22% đến 32% UXTC tăng khối lượng đặc biệt là trong 10 tuần đầu tiên của thai kỳ, rất ít  tăng trưởng trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Sự gia tăng về khối lượng trung bình trong nhóm này chỉ là 12% ± 6%, và tăng trưởng tối đa chỉ là 25% khối lượng ban đầu. Phần lớn các UXTC cho thấy không có sự thay đổi trong hậu sản, mặc dù 7,8% sẽ giảm về khối lượng lên đến 10%.

Hầu hết các UXTC không có triệu chứng. Tuy nhiên, đau bụng cục bộ nghiêm trọng có thể xảy ra nếu một khối u bị "thoái hóa đỏ," xoắn ( phổ biến với một u xơ dưới thanh mạc có cuống), hoặc chèn ép. Đau là biến chứng thường gặp nhất của UXTC trong thai kỳ, và được nhìn thấy thường xuyên nhất ở phụ nữ bị u xơ lớn (> 5 cm) trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ. Trong một nghiên cứu trên 113 phụ nữ mang thai, 9% của UXTC cho thấy một mô hình tăng âm không đồng nhất hoặc thay đổi nang trên siêu âm cho thấy sự thoái hóa, 70% (7 của 10 ca) đã đau bụng dữ dội so với 11,7% (12 of 103 ca)  có UXTC  không có thay đổi tăng âm trên siêu âm. Ba giả thuyết chính đã được đề xuất để giải thích cơn đau liên quan đến thoái hóa. Đầu tiên u xơ phát triển nhanh chóng trong các mô so với nguồn cung cấp máu của nó dẫn đến thiếu oxy mô, hoại tử, và nhồi máu. Thứ hai, TC lớn lên dẫn đến sự thay đổi trong của hệ thống tưới máu cho khối u dẫn đến thiếu máu và hoại tử ngay cả trong trường hợp không có sự tăng trưởng khối u. Thứ ba, sự xuất hiện của prostaglandin từ tổn thương tế bào trong khối u. Điều này được đánh giá bởi việc sử dụng ibuprofen và các thuốc ức chế prostaglandin synthetase khác một cách hiệu quả và nhanh chóng trong giảm đau do u xơ,

II. Ảnh hưởng của UXTC trên thai kỳ

Khoảng 10% đến 30% phụ nữ bị UXTC phát triển các biến chứng trong thai kỳ

A. Mang thai sớm

Sẩy thai: Tỷ lệ sẩy thai tự phát đang tăng lên rất nhiều ở thai phụ có UXTC so với nhóm đối chứng không có UXTC (14% so với 7,6%). Bằng chứng trong các nghiên cứu cho thấy kích thước của UXTC không ảnh hưởng đến tỷ lệ sẩy thai, nhưng nhiều u xơ có thể làm tăng tỷ lệ sẩy thai so với sự hiện diện của một khối u duy nhất (23,6% so với 8,0%). Vị trí của UXTC cũng có thể là quan trọng. Sẩy thai sớm là phổ biến ở phụ nữ bị UXTC nằm ở thân TC  hơn đoạn dưới dưới TC và ở phụ nữ bị UXTC dưới niêm mạc. Cơ chế mà UXTC gây ra sẩy thai tự nhiên là không rõ ràng. Nó liên quan đến tăng kích thích và co bóp TC, sự chèn ép, và giảm nguồn cung cấp máu của nhau thai  và thai nhi.

Chảy máu trong thai kỳ sớm: Vị trí của u xơ xác định nguy cơ chảy máu. Chảy máu trong đầu thai kỳ là phổ biến hơn nếu nhau đóng gần với UXTC so với bánh nhau không đóng gần u xơ (60% so với 9%).

B. Mang thai muộn

Đẻ non và ối vỡ non: Phụ nữ mang thai bị UXTC là có nhiều khả năng dọa sinh non và sinh non hơn so với phụ nữ không có UXTC (16,1% so với 8,7% và 16% so với 10,8%)

Nhau bong non: Mặc dù còn nhiều bàn cãi, dữ liệu tích lũy gộp cho thấy nguy cơ nhau bong non được tăng lên gấp 3 lần phụ nữ có UXTC (UXTC dưới niêm mạc, u xơ phía sau bánh nhau, và khối lượng u xơ > 200cm ³ là những yếu tố nguy cơ cho nhau bong non. Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo nhau bong non ở 57% phụ nữ u xơ sau bánh nhau so với 2,5% phụ nữ có UXTC nằm ở địa điểm khác. Giả thuyếtcó thể giải thích là lưu lượng máu giảm sút đến UXTC và các mô lân cận dẫn đến thiếu máu và hoại tử một phần bánh nhau trong các mô nhau bao phủ khối u xơ.

Nhau tiền đạo: Mối quan hệ giữa UXTC và nhau thai tiền đạo đã được kiểm chứng trong 2 nghiên cứu, cho thấy sự hiện diện của UXTC có liên quan với tăng nguy cơ gấp 2 lần của nhau tiền đạo trong những ca mổ lấy thai hoặc bóc nhân xơ trước đó.

Thai chậm tăng trưởng và dị tật thai: Thai chậm tăng trưởng dường như không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của UXTC. Một số nghiên cứu cho thấy phụ nữ có UXTC tăng nhẹ nguy cơ thai chậm tăng trưởng tuy nhiên những kết quả này không được điều chỉnh theo tuổi của mẹ và tuổi thai. Hiếm khi, u xơ lớn có thể chèn ép và làm biến dạng khoang TC dẫn đến dị tật thai nhi. Một số bất thường của thai nhi đã được báo cáo ở phụ nữ bị UXTC dưới niêm mạc lớn, bao gồm dolichocephaly (tật đầu dài do chèn ép một bên hộp sọ), vẹo cổ (xoắn bất thường của cổ), và các khuyết tật giảm chi.

C. Chuyển dạ và sinh đẻ

Ngôi bất thường, đẻ khó, mổ lấy thai: Nguy cơ của ngôi bất thường ở phụ nữ bị UXTC so với nhóm chứng (13% so với 4,5%). U xơ lớn, nhiều u xơ, u xơ nằm đoạn dưới TC có tất cả được là yếu tố nguy cơ cho ngôi bất thường. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng UXTC là một yếu tố nguy cơ mổ lấy thai. Trong một tổng quan hệ thống, phụ nữ có UXTC tăng nguy cơ mổ lấy thai 3,7 lần (48,8% so với 13,3). Ngôi bất thường, UXTC lớn, nhiều UXTC, UXTC dưới niêm mạc, và u xơ đoạn dưới TC được xem là yếu tố tiên lượng cho mổ lấy thai. Mặc dù tăng nguy cơ mổ lấy thai, sự hiện diện của UXTC, thậm chí u xơ lớn (> 5 cm) không nên xem là chống chỉ định của đẻ đường âm đạo.

Băng huyết sau sinh (BHSS): Một số dữ liệu phân tích gộp cho thấy BHSS là đáng kể hơn ở những phụ nữ có UXTC so với nhóm chứng (2,5% so với 1,4%) . UXTC có thể ảnh hưởng đến cấu trúc TC và go hồi TC gây đờ TC. Cơ chế này tương tự cũng có thể giải thích lý do tại sao phụ nữ có UXTC có nguy cơ cắt TC hậu sản. ^{3 , 7 , 20}

Sót nhau: Một nghiên cứu báo cáo rằng sót nhau là phổ biến hơn ở phụ nữ bị UXTC, nhưng chỉ khi u xơ nằm đoạn dưới TC. ¹⁰ Tuy nhiên, dữ liệu tích lũy gộp cho thấy sót nhau là phổ biến hơn ở phụ nữ bị UXTC so với  nhóm chứng bất kể vị trí của UXTC (1,4% so với 0,6%)

Vỡ TC sau khi bóc nhân xơ TC: Vỡ TC sau khi bóc nhân xơ ngã bụng là cực kỳ hiếm. Báo cáo mới đây cho thấy vỡ tử cung có thể xảy ra ở phụ nữ bóc nhân xơ TC qua nội soi trước chuyển dạ, tuy nhiên tỉ lệ rất  thấp ở mức 0,5% đến 1%.

III. Xử trí u xơ tử cung trong thai kỳ

Xử trí đau:

Đau UXTC khi mang thai thường được điều trị bảo tồn bằng cách nghỉ ngơi tại giường và thuốc giảm đau. Thuốc ức chế enzym tổng hợp prostaglandin (thuốc kháng viêm non steroid) nên được sử dụng một cách thận trọng, đặc biệt là sử dụng kéo dài (> 48 giờ) trong tam cá nguyệt thứ ba, với tác động bất lợi cả thai nhi và trẻ sơ sinh, bao gồm cả việc đóng  sớm ống động mạch, tăng huyết áp động mạch phổi, viêm ruột hoại tử, xuất huyết nội sọ, hoặc thiểu ối. Hiếm khi, cơn đau dữ dội có thể cần thêm thuốc giảm đau mạnh (thuốc giảm đau gây ngủ), thuốc giảm đau ngoài màng cứng, hoặc xử trí ngoại khoa (myomectomy).

Bóc nhân xơ tử cung:

Trước khi mang thai, bóc nhân xơ có thể được xem xét ở những phụ nữ vô sinh không rõ nguyên nhân hoặc sẩy thai mặc dù can thiệp phẫu thuật như vậy thực sự cải thiện tỷ lệ sinh và kết quả chu sinh vẫn chưa rõ ràng. Hiếm khi u xơ để được chỉ định phẫu thuật trong nửa đầu của thai kỳ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã báo cáo rằng bóc nhân xơ có thể được thực hiện an toàn trước sinh trong ba tháng đầu tiên và thứ hai của thai kỳ. Chỉ định khi u xơ thoái hóa gây đau dai dẳng đặc biệt là u xơ dưới thanh mạc hoặc u xơ có cuống, một khối u lớn hoặc phát triển nhanh chóng nằm đoạn dưới TC. Cần theo dõi và quản lý chặt chẽ những bệnh nhân này vì nguy cơ vỡ TC.

Hầu hết các tác giả đều đồng ý nên tránh thực hiện bóc nhân xơ tử cung tại thời điểm mổ lấy thai do nguy cơ xuất huyết nặng cần phải truyền máu, thắt động mạch TC hoặc cắt bỏ TC hậu sản. Bóc nhân xơ tại thời điểm mổ lấy thai chỉ nên được thực hiện nếu đó là cứu cánh của việc cắt TC. U xơ dưới thanh mạc hoặc có cuống cũng có thể được gỡ bỏ một cách an toàn tại thời điểm mổ lấy thai mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Thuyên tắc động mạch TC: Thuyên tắc động mạch TC (UAE) từ lâu đã được thực hiện bởi bác sĩ X quang can thiệp để kiểm soát BHSS. Gần đây hơn, UAE đã được sử dụng như một biện pháp thay thế để điều trị UXTC có triệu chứng ở những phụ nữ không mang thai, và quan trọng nhất, không mong muốn sinh sản trong tương lai. ⁷ Một nghiên cứu tiền cứu gần đây báo cáo rằng UAE thực hiện ngay sau khi mổ lấy thai ở những phụ nữ có UXTC có thể có hiệu quả trong giảm mất máu sau sinh và giảm thiểu nguy cơ bóc nhân xơ hoặc cắt bỏ TC. Mặc dù không được khuyến cáo, có một số báo cáo về mang thai thành công và không có biến chứng sau khi UAE cho UXTC.

Kết luận 

UXTC là một phát hiện rất phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Phần lớn các UXTC không thay đổi kích thước của chúng trong khi mang thai, nhưng một phần ba có thể phát triển trong những tháng đầu. Mặc dù còn nhiều bàn cãi, hầu hết phụ nữ có UXTC có thai không có biến chứng, nhiều bằng chứng trong các nghiên cứu cho thấy UXTC có liên quan với tăng tỷ lệ sẩy thai tự nhiên, sinh non, nhau bong non, ngôi bất thường, đẻ khó, mổ lấy thai và BHSS. Đau là biến chứng thường gặp nhất của UXTC khi mang thai. Các triệu chứng thường có thể được kiểm soát bằng điều trị nội khoa bảo tồn, nhưng có thể chỉ định phẫu thuật cắt bỏ dứt khoát trong một số trường hợp hiếm hoi. Một số phụ nữ có bóc nhân xơ trước đó có thể mổ lấy thai chủ động trước khi bắt đầu chuyển dạ để tránh nguy cơ vỡ TC. UAE là một biện pháp thay thế can thiệp phẫu thuật để điều trị UXTC có triệu chứng, nhưng chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và phụ nữ mong muốn  sinh sản trong tương lai.

Dịch từ Contemporary Management of Fibroids in Pregnancy www.ncbi.nlm.nih.gov