Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh

I.ĐỊNH NGHĨA:

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC)  là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung (NMTC)  và mô đệm ở bên ngoài tử cung (TC). Sự hiện diện này tạo ra tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt và chịu ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục. Những tế bào NMTC có thể cấy ghép trên buồng trứng, ống dẫn trứng, bề mặt ngoài TC hoặc ruột, trên bề mặt khoang xương chậu, âm đạo, CTC, bàng quang, đôi khi còn gặp ở gan, sẹo mổ cũ, phổi, não…

 

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH: cho đến nay vẫn chưa thống nhất về cơ chế sinh bệnh của LNMTC. Có các giả thuyết như:

-  Kinh ngược dòng: các mô NMTC chảy ngược vào ống dẫn trứng và khoang chậu trong mỗi lần hành kinh.

- Thuyết chuyển sản: các cơ quan vùng chậu có các tế bào nguyên thủy có thể phát triển thành những dạng mô khác nhau như TBNMTC

-  Thuyết cấy ghép: các tế bào NMTC có thể bị cấy ghép trong quá trình phẫu thuật như vết may TSM, sẹo mổ lấy thai.

-  Sự di chuyển của tế bào NMTC theo dòng máu và hệ thống bạch huyết có thể giải thích cho những nguyên nhân hiếm gặp của LNMTC trên não và các cơ quan khác ngoài vùng chậu.

III. TỈ LỆ MẮC BỆNH: 5-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tại Mỹ, LNMTC ước tính khoảng 3%-18%, là một trong những nguyên nhân hàng đầu của đau vùng chậu và lý do phải phẫu thuật nội soi và cắt tử cung ở đất nước này. Có khoảng 20-50% phụ nữ hiếm muộn vì LNMTC và 80% bị đau vùng chậu mãn tính.

Yếu tố nguy cơ:

-   Tiền sử gia đình có người mắc bệnh LNMTC.

-   Phổ biến ở phụ nữ da trắng hơn da vàng và da đen.

-   Phụ nữ có chỉ số BMI thấp (gầy, cao)

-   Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh

-   Chưa sinh đẻ, hiếm muộn, ít sinh con có nguy cơ cao hơn sinh nhiều.

IV. TRIỆU CHỨNG:

1.Cơ năng: Bệnh nhân có thể đi khám vì đau hoặc hiếm muộn. Tuy nhiên có những trường hợp LNMTC không có triệu chứng cơ năng ngay cả khi có một nang LNMTC khá to.

-  Đau: bệnh nhân có thống kinh, đau trằn vùng hạ vị hoặc giao hợp đau. Mức độ đau trong LNMTC không tương xứng với thể tích khối u mà liên quan với mức độ xâm nhiễm của tổn thương vào cùng đồ, vách âm đạo trực tràng..

- Triệu chứng tiêu hóa: thường mơ hồ, có thể buồn nôn, ói, chướng bụng, khó tiêu. Đau khi đi tiêu có thể gợi ý tổn thương LNMTC ở vách trực tràng âm đạo hoặc ở cùng đồ Douglas. Đi cầu ra máu có thể gợi ý tổn thương ruột

-  Triệu chứng tiết niệu: # 1%, đau khi đi tiểu 25%, đôi khi có tiểu máu vào thời kỳ hành kinh.

-  Triệu chứng khác: ho ra máu trong LNMTC ở phổi. Một số cơ quan khác hiếm gặp hơn như gan, cơ hoành, tứ chi, cột sống, não…

2.Thực thể: Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán và đánh giá tổn thương LNMTC. Tuy nhiên những tổn thương mức độ nhẹ và trên PM không thể đánh giá được trên lâm sàng. Tùy vị trí tổn thương có thể ghi nhận:

-   Âm hộ: vết may TSM là vị trí có thể gặp của LNMTC.

-  CTC: bị lệch, di động kém, đau hoặc có nốt LNMTC. Màu xanh tím, đau và to ra khi hành kinh.

-  Dây chằng TC cùng: căng, có nốt LNMTC, đau khi thăm khám.

-  TC kích thước bình thường hoặc to hơn trong trường hợp adenomyosis. TC có thể ngã sau, di động kém.

-  Hai phần phụ có thể sờ thấy khối u trong ca có nang LNMTC, di động kém.

-  Cùng đồ trống, hoặc nề, có khối u.

-  Vách trực tràng- âm đạo nề, đau khi có tổn thương xâm lấn, phát hiện bằng thăm khám với một ngón tay ở âm đạo và một ngón tay ở trực tràng.

3. Dấu hiệu cận lâm sàng

3.1 Siêu âm:

-  Dễ thực hiện, là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán, cho hình ảnh điển hình của u LNMBT. Là khối echo kém, thành trơn láng, chứa dịch dạng vân mây. Những nang lâu ngày có thể có hình dạng thay đổi, thành nang có thể có góc cạnh do PM bị dính, co kéo, thành nang trở nên dày, echo đặc.

-  Siêu âm ngã bụng với bàng quang đầy cho phép đánh giá tổng quan hình thái vùng chậu, đặc biệt khi có tổn thương nằm cao ở vùng hố chậu hoặc sau phúc mạc (PM). Siêu âm ngã âm đạo/ trực tràng có độ phân giải tốt hơn, giúp xác định các tổn thương nhỏ hơn nằm trong vùng chậu hoặc tiếp cận được các tổn thương nằm ở 2 bên buồng trứng.

- Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh phân bố mạch máu ít, không có dấu hiệu nghi ngờ ác tính.

3.2 Cộng hưởng từ:

-  Cho phép đánh giá tổng quan vùng chậu với độ đặc hiệu và độ nhạy cao.

-  Giúp phát hiện LNMTC thể sâu, thể adenomyosis, và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ tổn thương.

-  Thường được dùng để đánh giá trước phẫu thuật như mức độ xâm lấn, cơ quan bị xâm lấn (ruột, bàng quang) và giúp chản đoán phân biệt với các u khác.

3.3 Soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang: áp dụng cho LNMTC sâu thâm nhiễm vào ruột , vách trực tràng âm đạo gây tiểu khó, giao hợp đau.

3.4 Soi bàng quang : chỉ định nếu nước tiểu có máu liên quan đến chu kỳ kinh.

3.5 Xét nghiệm nước tiểu: để gợi ý một số bệnh lý liên quan đến hệ niệu (sỏi niệu, nhiễm trùng tiểu…).

3.6 Định lượng CA-125 ít có giá trị chẩn đoán LNMTC mặc dù CA-125 tăng trong LNMTC. Chỉ nên thực hiện để đánh giá khối u vùng chậu chưa rõ bản chất hoặc sự tái phát của u LNMTC. CA 125 không phải là chất chỉ điểm nhạy và chuyên biệt của LNMTC vì CA 125 tăng cao trong một só bệnh lý phụ khoa khác như ung thư buồng trứng loại biểu mô.

3.7 Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC, có ưu thế trong chẩn đoán thể nông. Thời điểm nội soi tốt nhất là nửa đầu chu kỳ kinh vì nếu có LNMTC, tổn thương sẽ được phá hủy. Không nên mổ trong nửa sau chu kỳ kinh vì vết thương nơi phóng noãn còn mới, chưa lành, rất dễ tái phát. Tuy nhiên không được chỉ định tuyệt đối vì luôn tồn tại  những nguy cơ thủng ruột, bàng quang, tổn thương mạch máu. Kết quả nội soi âm tính cũng không loại trừ được  chẩn đoán LNMTC.

Phân loại theo hình thái đại thể:

-   Thể hoạt động: tổn thương màu đỏ tươi hoặc đang chảy máu

-   Thể sẹo: tổn thương sẫm màu (máu cũ hoặc huyết sắc tố lắng đọng)

-   Thể nông: tổn thương trên bề mặt PM(PM chậu, bề mặt ống tiêu hóa, buồng trứng), phát hiện qua nội soi nổ bụng

-   Thể sâu: tổn thương dưới PM hoặc phát hiện qua siêu âm, MRI.

V. ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tăc điều trị:

LNMTC chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau hoặc hiếm muộn. 

Mục tiêu điều trị : giảm đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độ diễn tiến và tái phát bệnh.

1. Điều trị nội khoa đau do LNMTC:

-   Giảm nhẹ triệu chứng đau

-   Phải bảo đảm hiệu quả, an toàn để sử dụng lâu dài, có thể có thai trở lại

-   Bệnh nhân thống kinh, đau vùng chậu mạn tính nên được điều trị nội khoa bất kể có LNMTC hay không.

1.1Liệu pháp viên thuốc ngừa thai phối hợp (CHC)

-   là lựa chon đầu tay trong điều trị nội khoa đau do LNMTC

-   có thể sử dụng theo chu kỳ hoặc liên tục (không nghỉ giữa 2 đợt)

-  CHC có thể sử dụng không hiệu quả giảm đau do LNMTC trong một số trường hợp liên quan đến thụ thể estrogen và progestin trong NMTC lạc chỗ.

1.2 Liệu pháp Progestin

• Nhóm Progestin đường uống:

+ Norethidrone acetate : uống 5-20mg/ ngày, có hiệu quả trong đa số trường hợp đau do thống kinh và viêm vùng chậu mạn tính. Có tác dụng duy trì mật độ xương tuy nhiên tác động tiêu cực lên HDL- cholesterol.

+Dienogest : uống 2mg / ngày, có thể là lựa chọn lâu dài của LNMTC, có hiệu quả tương đương với đồng vận GnRH trong giảm đau do LNMTC.

• Nhóm Depot Progestin (DMPA):  Medroxylprogesteron acetate, tiêm bắp hoặc dưới da, có hiệu quả giảm đau vùng chậu do LNMTC trên 75% bệnh nhân, chỉ định lý tưởng trong LNMTC sót lại sau PT cắt TC có hoặc không cắt phần phụ. Không nên sử dụng trên bệnh nhân mong muốn có thai, đôi khi gây chảy máu bất thường, giảm mật độ xương nếu dùng lâu dài.
• Dụng cụ tử cung phòng thích Progestin (vòng Megyna) Levonorgestrel phóng thích 20µg mỗi ngày, có thể sử dụng liên tục trong 5 năm, dễ dàng lấy ra khi cần thiết, ít tác dụng phụ, kết quả hài lòng sau 6 tháng điều trị khoảng 50% bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính và LNMTC nhẹ đến trung bình. 

1.3 Danazol: là loại androgen dạng uống hoạt tính yếu có khả năng ức chế tiết gonadotropin và gây vô kinh. Có tác dụng phụ androgenic với tăng cân, mụn trứng cá, rậm lông hay nam hóa. Ngoài ra còn gây tăng Lipid máu và nguy cơ ung thư buồng trứng, do đó nhiều bệnh nhân không thể dung nạp khi điều trị lâu dài.

1.4 Chất ức chế men thơm hóa  (Aromatase inhibitor) có hiệu quả trong điều trị LNMTC do ức chế sự hình thành estrogen tại chỗ tế bào NMTC cấy ghép, cũng như ức chế  sản xuất estrogen của buồng trứng và các nguồn dự trữ khác như mô mỡ. Tuy nhiên nếu sử dụng kéo dài có thể gây mất xương và không thể sử dụng một mình mà không có thuốc khác như GnRH đồng vận hay viên thuốc tránh thai kết hợp ở phụ nữ tiền mãn kinh do  kích thích sự phát triển của nhiều nang noãn của buồng trứng.

1.5 Liệu pháp đồng vận GnRH: làm giảm sản xuất Estrogen tại buồng trứng tạo hiệu quả bất hoạt sang thương vùng chậu và giảm đau. Có nhiều đường dùng như xịt mũi, tiêm dưới da, tiêm bắp. Các tác dụng phụ bao gồm triệu chứng giảm Estrogen như nóng bừng, khô âm đạo, giảm ham muốn tình dục, giảm mật độ xương do đó không dùng cho trẻ vị thành niên < 16 tuổi. Thường chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với ngừa thai CHC hoặc progestin hoặc tái phát triệu chứng sau điều trị, có thể bổ sung estrogen liều thấp và progestin khi điều trị giúp duy trì mật độ xương, không xuất hiện triệu chứng giảm estrogen mà vẫn đạt hiệu quả giảm đau trong thời gian 5- 10 năm, có thể dùng thêm giảm đau dạng NSAID hỗ trợ.

Chú ý: Chỉ đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa tối thiểu sau 3 tháng điều trị, sử dụng GnRH đồng vận và vòng Megyna được xem là lựa chọn thứ 2 sau liệu pháp CHC hoặc progestin đơn thuần.

2. Điều trị ngoại khoa LNMTC:

2.1 Chỉ định:

- Đau vùng chậu không đáp ứng với điều trị hay có chống chỉ định với điều trị nội khoa.

- Tình trạng đau cấp tính( xoắn phần phụ, vỡ nang buống trứng)

- LNMTC có u kích thước > 6cm, tồn tại qua 3 chu kỳ, nồng độ CA 125 cao, cần chẩn đoán loại trừ ung thư buồng trứng.

- LNMTC xâm nhiễm cơ quan lân cân( ruột, bàng quang,…)

- LNMTC kèm hiếm muộn và có thêm yếu tố phối hợp (đau, u vùng chậu)

2.2 Đánh giá trước phẫu thuật:

- LNMTC không triệu chứng, tình cờ phát hiện bệnh vào thời điểm đang phẫu thuật thì không cần bất kỳ điều trị nội khoa hay ngoại khoa nào.

- Can thiệp ngoại khoa không đúng thời điểm sẽ dấn đến nguy cơ suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng , hiêm muộn, LNMTC tái phát.

2.3 Các phương pháp phẫu thuật:

- Phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn rộng rãi, không liên quan với độ nặng của bệnh và có nhiều ưu thế hơn so với mổ hở.

- Đối với LNMTC thâm nhiễm sâu vào cơ quan lân cận, việc điều trị đòi hỏi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm và phối hợp nhiều chuyên khoa như nội soi tổng quát, ngoại tổng quát hay ngoại niệu.

* Điều trị bảo tồn: nhằm phục hồi cấu trúc giải phẫu sau khi lấy đi các tổn thương và giảm đau, thường áp dụng ở bệnh nhân còn trẻ tuổi , trong độ tuổi sinh đẻ,muốn có con.

* Điều trị tận gốc: Cắt buồng trứng hoặc cắt tử cung kèm theo buồng trứng. thường áp dụng ở những bệnh nhân không muốn sinh con, bệnh nhân đau không đáp ứng điều trị nội , ngoại khoa, ở bệnh nhân đã từng bị cắt TC vì lý do khác.

* Điều trị tổn thương phối hợp: một số phương pháp được xem là phẫu thuật bổ sung trong điều trị ngoại khoa bảo tồn để cải thiện tình trạng đau vùng chậu, bao gồm:

- Cắt thần kinh tử cung cùng qua nội soi

- Cắt thần kinh trước xương cùng qua mổ hở hoặc qua nội soi

- Treo tử cung khi tử cung có tư thế gập sau ở bệnh nhân đau khi giao hợp.

2.4 Điều trị ngoại khoa LNMTC thể buồng trứng:

- Cần xem xét nguyện vọng bệnh nhân để quyết định mức độ can thiệp.

- Chọc hút nang qua siêu âm đơn giản nhưng tỉ lệ tái phát cao vì mô LNMTC vẫn còn trong buồng trứng.

- Dẫn lưu và đốt phá hủy mô LNM qua nôi soi: có thể đốt điện hoặc laser hoặc kết hợp với điều trị nội khoa GnRH.

- Phẫu thuật bóc nang: tăng nguy cơ suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng. Nhiều tác giả đã đề nghị điều trị nội tiết trước mổ giúp cho cuộc mổ dễ dàng, ít tạo dính sau mổ do không có nang hoàng thể tại thời điểm mổ, mạch máu bớt tăng sinh, giảm hiện tượng viêm và kích thước nang. Việc sử dụng nội tiết sau phẫu thuật giảm tỉ lệ tái phát và cải thiện triệu chứng đau tốt hơn.

Tài liệu tham khảo:

1.Âu Nhựt Luân,  Bệnh học lạc nội mạc tử cung, Y học sinh sản số 21/ 2012
2. Lê thị Anh Thư, điều trị nội khoa lạc nội mạc tử cung, sản phụ khoa 3 từ bằng chứng đến thực hành, Hosrem 2011.
3. Trần thị Lợi, Điều trị lạc nội mạc tử cung, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật lần thứ 28/14/01/2011
4. Trần thị Lợi, Chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung, Y học sinh sản số 21/ 2012
5. Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung. UBM medica
6. Endometriosis.MedlinePlus.www.nlm.nih.gov/medlineplus/endometriosis.html‎
7. Endometriosis. www.acog.org/~/media/for%20patients/faq013.ashx
8. Endometriosis. emedicine.medscape.com/article/271899-overview‎