Ths Bs Trần Quốc Bảo

Từ lâu, nói đến nguyên nhân gây đau thắt ngực (ĐTN) mọi người thường nghĩ ngay đến xơ vữa gây hẹp, tắc động mạch vành (ĐMV). Tuy nhiên, ĐTN còn do những nguyên nhân khác hiếm gặp như dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu đông, khí, mảnh sùi…), cầu cơ ĐMV (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (Kawasaki, Takayashu, Lupus ban đỏ…), tổn thương ĐMV do xạ trị. Nhân một vài trường hợp đau thắt ngực do cầu cơ ĐMV được phát hiện tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam chúng tôi xin giới thiệu về một trong những nguyên nhân gây đau thắt ngực ít gặp này.

Giới thiệu: Khái niệm cầu cơ tim (myocardial bridging) được đề cập đến đầu tiên vào năm 1737 bởi Reyman, nhưng được phân tích một cách sâu sắc qua khám nghiệm tử thi được báo cáo vào năm 1951 bởi Geiringer và cộng sự. Bình thường, hệ động mạch vành nằm trên lớp thượng tâm mạc cung cấp máu cho cơ tim, khi có một ĐMV đi xuyên qua lớp cơ tim (hay lớp cơ tim phủ lên một đoạn của ĐMV– hình 1) thì gọi là bệnh lý cầu cơ ĐMV. Trong thời kỳ tâm thu khi cơ tim co bóp sẽ gây thắt đoạn ĐMV có cầu cơ dẫn đến thiếu máu cơ tim gây nên triệu chứng đau thắt ngực, đặc biệt khi bệnh nhân gắng sức, cơ tim co bóp càng mạnh thì triệu chứng đau thắt ngực càng nhiều. Đây là một bệnh lý có tính chất bẩm sinh, thường gặp ở độ tuổi 40-50, nam > nữ. Tần suất 15-85% khi giải phẫu tử thi, và 0.5-16% trong trường hợp chụp ĐMV. Tần suất cao hơn gặp ở các bệnh lý phì đại thất trái, đặc biệt bệnh cơ tim phì đại. Độ dài cầu cơ từ 10-30mm, độ dày 1-10mm. ĐMV thường hay có cầu cơ nhất là đoạn giữa của động mạch liên thất trước (LAD) (hình 2), các nhánh chéo hay nhánh bờ cũng có thể bị ảnh hưởng. Thông thường, cầu cơ phát triển từ phần cơ thất phải cạnh vách liên thất. Cũng có thể gặp cầu cơ ở ĐMV phải (RCA) hay ĐM mũ (LCx); trong các trường hợp này, cầu cơ phát triển từ tâm nhĩ, thường chỉ bao quanh ¾ chu vi mạch máu, độ dày cầu cơ thường mỏng hơn 0.1-0.3mm, chiều dài 10-15mm. Hiếm khi cầu cơ bắt qua tĩnh mạch vành và không gây triệu chứng lâm sàng.

Hình 1: A: ĐMV bình thường nằm trên lớp thượng tâm mạc. B: cầu cơ ĐMV (ĐMV đi xuyên qua lớp cơ tim)

Hình 2: Cầu cơ động mạch liên thất trước của bn Phạm Văn D. 56tuổi. A: ĐM liên thất trước bình thường trong thì tâm trương,

B: Đoạn giữa ĐM liên thất trước bị thắt lại trong thời kỳ tâm thu.

Triệu chứng

Cầu cơ ĐMV đa phần thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, cầu cơ có thể gây cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, block nhĩ-thất, suy thất trái, thậm chí đột tử. Không có mối liên quan giữa mức độ nặng của triệu chứng với độ dày và chiều dài của cầu cơ cũng như mức độ hẹp ĐMV trong thời kỳ tâm thu.

Chẩn đoán

Điện tâm đồ gắng sức có dấu hiệu thiếu máu cơ tim. Chụp nhấp nháy cơ tim  phát hiện vùng giảm tưới máu. Cũng có thể sử dụng CT scan đa lát cắt (hình 3). Siêu âm nội mạch (IVUS) nhìn thấy hình ảnh nửa vầng trăng, loại trừ hẹp do mảng xơ vữa, tìm mảng xơ vữa đoạn trước cầu cơ (hình 4). Tuy nhiên, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng - có dấu hiệu milking effect hay step down – step up do mạch máu bị ép trong kỳ tâm thu.

  Hình 3: Cầu cơ ĐMV trên CT scan đa lát cắt

Hình 4: Cầu cơ ĐMV trên siêu âm nội mạch (IVUS)

Điều trị

Điều trị nội khoa là lựa chọn đầu tiên: Thuốc giảm co bóp cơ tim như chẹn beta, chẹn canxi (chú ý: nitrate làm trầm trọng thêm triệu chứng thiếu máu trong trường hợp cầu cơ).

Phẫu thuật: khi không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phẫu thuật cắt cầu cơ, phẫu thuật bắc cầu nối tới đoạn sau cầu cơ.

Đặt stent ĐMV bị cầu cơ.

Kết luận

Cầu cơ ĐMV là một bệnh lý lành tính, ít khi gây triệu chứng nghiêm trọng, nhưng cũng có thể gây ra các biến cố tim mạch nặng nề như nhồi máu cơ tim, đột tử… Trong thực hành lâm sàng, phải nghĩ tới cầu cơ ĐMV khi bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim nhưng nguy cơ xơ vữa thấp.