Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh

Mạch tiền đạo mô tả mạch máu của thai băng qua màng ối ở lỗ trong cổ tử cung và phía dưới của ngôi thai, không được bảo vệ bởi nhau thai hoặc dây rốn. Tình trạng này có thể thứ phát của rốn bám màng trong một bánh nhau hoặc bánh nhau 2 thùy (mạch tiền đạo loại 1), hoặc một mạch máu chạy giữa bánh nhau chính và bánh nhau phụ (mạch tiền đạo loại 2). Tỉ lệ mắc bệnh báo cáo trên y văn thay đổi từ 1/2000 đến 1/6000 thai kỳ. Không giống như nhau tiền đạo, mạch tiền đạo không gây nguy cơ chính cho mẹ nhưng liên quan có ý nghĩa với nguy cơ cho thai nhi. Khi màng ối bị vỡ tự nhiên hoặc do bấm ối, các mạch máu thai nhi không được bảo vệ gây hậu quả xuất huyết. Mạch tiền đạo thường có biểu hiện chảy máu tươi tại thời điểm vỡ ối và bất thường nhịp tim thai như nhịp giảm, nhịp tim chậm, nhịp hình sin hoặc mất nhịp tim thai. Tỷ lệ tử vong trong tình huống này khoảng 60%, mặc dù tỷ lệ sống sót cải thiện đáng kể đến 97% đã được báo cáo ở nơi đã thực hiện chẩn đoán tiền sản. Rất hiếm khi chảy máu mà không kèm theo vỡ ối. Vì lưu lượng máu thai nhi là khoảng 80-100 ml / kg, nên mất một lượng máu tương đối nhỏ có thể ảnh hưởng lớn đối với thai nhi, vì thế phải kết thúc cuộc đẻ nhanh chóng và hồi sức tích cực bao gồm cả việc cần thiết phải truyền máu. Rất hiếm khi bất thường nhịp tim của thai nhi trong trường hợp không có xuất huyết có thể xuất hiện thứ phát do sự chèn ép mạch máu thai nhi bởi ngôi thai.

Yếu tố nguy cơ mạch tiền đạo bao gồm bất thường bánh nhau như bánh nhau 2 thùy hoặc có bánh nhau phụ trong đó mạch máu chạy giữa 2 thùy riêng biệt, tiền sử nhau bám thấp trong quý II thai kỳ, đa thai, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), tỷ lệ mạch tiền đạo cao khoảng 1/ 300. Những lý do cho sự kết hợp này là không rõ ràng, nhưng liên quan đến sự làm tổ của của túi phôi khi cấy hoặc gia tăng sự thay đổi về hình thái của bánh nhau trong IVF.

 1. Chúng ta có thể chẩn đoán mạch tiền đạo trên lâm sàng?

Trong giai đoạn tiền sản, trong trường hợp không có chảy máu âm đạo, thường không chẩn đoán được trên lâm sàng. Trong giai đoạn chuyển dạ, trong trường hợp không có chảy máu âm đạo, mạch tiền đạo đôi khi chẩn đoán trên lâm sàng bằng cách sờ được mạch của thai nhi trong màng ối khi thăm khám âm đạo. Điều này có thể xác định bằng nhìn trực tiếp qua soi màng ối.

Nếu không có soi màng ối, mạch tiền đạo không phải dễ chẩn đoán trên lâm sàng. Khi cổ tử cung đã bắt đầu giãn ra, các mạch máu có thể cảm nhận được bằng ngón tay khi thăm khám âm đạo. Vì tình trạng này là rất hiếm, nên điều quan trọng là các bác sĩ có nghi ngờ mạch tiền đạo không nếu họ cảm thấy một cái gì đó bất thường và nên xác định chẩn đoán trước khi vỡ ối để tránh hậu quả xuất huyết  cho thai nhi. Một số trường hợp có thể nhìn thấy trực tiếp qua soi màng ối, nhưng chỉ thực hiện được khi cổ tử cung đã mở. Sau sổ nhau, dễ dàng phát hiện mạch tiền đạo khi thấy mạch máu chạy qua màng ối, nhưng khó khăn để xác định sự liên quan về hướng đi của mạch  tiền đạo với lỗ trong cổ tử cung và ngôi thai. Khi có sự chảy máu âm đạo, đặc biệt khi vỡ ối và ngôi xuống, không nên trì hoãn để thử thách cuộc đẻ và chẩn đoán mạch tiền đạo. Bởi vì sự xuất huyết  có thể xảy ra nhanh chóng và tỷ lệ tử vong chu sinh cao liên quan đến vỡ mạch tiền đạo, nếu sức khỏe thai bị ảnh hưởng càng không nên kéo dài cuộc đẻ.

2. Chúng ta có thể phân biệt giữa chảy máu của thai nhi và của bà mẹ?

Có nhiều xét nghiệm khác nhau có thể phân biệt chảy máu của thai nhi và của bà mẹ, nhưng trên lâm sàng thường không áp dụng. Test Kleihauer-Bekte và  điện di Hemoglobin thường dùng để xác định chính xác các tế bào của thai nhi trong tuần hoàn của mẹ và hemoglobin bào thai. Cả hai có thể phát hiện sự hiện diện của hemoglobin bào thai ở nồng độ thấp 0,01%, và cả hai có thể được sử dụng để xác định các tế bào của thai nhi trong máu âm đạo. Những bất lợi của cả hai là kết quả thu được của xét nghiệm phải dựa trên một số lượng máu mất đáng kể, do đó ít được sử dụng trong tình huống này. Phản ứng của hemoglobin bào thai đã được sử dụng bằng nhiều phương pháp khác nhau để xác định chảy máu thai nhi. Thử nghiệm đầu tiên là test Apt, nhưng test này đòi hỏi phải có ít nhất 60% hemoglobin bào thai  thì mới dương tính, và phải ly tâm. Test Apt đã được bổ sung nhưng quá phức tạp hoặc không đủ độ nhạy để áp dụng trong thực tế lâm sàng. Lindqvist và Gren gần đây đã mô tả một test đơn giản hơn nhiều bằng 0,14M natri hydroxit, mà xác định hemoglobin người lớn, biến thành màu nâu xanh, trong khi hemoglobin bào thai có khả năng giữ lại màu đỏ. Phương pháp này có thể có một số ứng dụng trong các tình huống lâm sàng nhưng cần đòi hỏi phải nghiên cứu thêm.

3. Mạch tiền đạo có thể được chẩn đoán bằng siêu âm?

Mạch tiền đạo có thể được chẩn đoán chính xác bằng siêu âm Doppler màu, thường qua ngã âm đạo. Chẩn đoán trước sinh của mạch tiền đạo đã được mô tả đầu tiên trong siêu âm năm 1987. Mạch tiền đạo là các cấu trúc echo trống dạng đường thẳng nằm trên cổ tử cung. Năm 1990, việc sử dụng siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán mạch tiền đạo đã được mô tả và cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Kể từ đó, đã có một vài loạt bài công bố chẩn đoán tiền sản mạch  tiền đạo bằng siêu âm.

Fung và Lau báo cáo ba trường hợp mạch tiền đạo và tổng kết 48 trường hợp từ năm 1980 đến năm 1997. Có 22 trường hợp chẩn đoán tiền sản, và nhóm này có kết cục chu sinh tốt hơn đáng kể so với nhóm được chẩn đoán cấp cứu. Catanzarite và cộng sự đã mô tả 11 trường hợp mạch tiền đạo chẩn đoán tiền sản trong số 208 phụ nữ được siêu âm qua một khoảng thời gian 8 năm. Chẩn đoán đã được khẳng định 10 trong số 11 ca, cho độ đặc hiệu 91%, nhưng độ nhạy không thể xác định được. Baulies và cộng sự đã mô tả một nghiên cứu hồi cứu của 12.063 ca đẻ từ năm 2000 đến năm 2005 tại một trung tâm duy nhất, trong đó chín trường hợp được chẩn đoán bằng siêu âm trong giai đoạn tiền sản. Tất cả chín trường hợp đã được xác nhận khi đẻ. Một lần nữa, cũng không xác định được độ nhạy từ nghiên cứu này. Lee và cộng sự đã chẩn đoán 18 trường hợp mạch tiền đạo trong số 93.874 phụ nữ siêu âm, 15 ca trong số đó đã được xác nhận, cho độ đặc hiệu 83%. Một lần nữa, vì thiếu dữ liệu kết luận trong tất cả các trường hợp siêu âm, người ta cũng không xác định được độ nhạy. Smorgick và cộng sự mô tả một nghiên cứu hồi cứu hơn 20 năm trên 110.684 phụ nữ, trong đó có 19 trường hợp mạch tiền đạo đã được xác định, 10 trong số đó được chẩn đoán trước khi sinh. Các tác giả cố tình không nhận xét về độ nhạy / độ đặc hiệu của thử nghiệm hoặc trên kết quả chu sinh. Rõ ràng là mạch tiền đạo có thể được chẩn đoán đặc hiệu tốt, nhưng do tần suất lưu hành thấp, con số này là nhỏ và không xác định được độ nhạy. Chẩn đoán siêu âm mạch tiền đạo là không phải không khó khăn và các yếu tố nguy cơ như mẹ béo phì, sẹo mổ cũ và ngôi thai có thể ảnh hưởng đến độ chính xác, và phải cẩn thận không chẩn đoán nhầm dây rốn với mạch tiền đạo. Phối hợp siêu âm đường bụng với ngã  âm đạo và thay đổi tư thế người mẹ có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán.

4. Chúng ta có nên sàng lọc cho mạch tiền đạo không?

Hiện nay, mạch tiền đạo không được kiểm tra thường quy trên siêu âm tại thời điểm ba tháng giữa khi có bất thường, vì nó không có tiêu chuẩn chẩn đoán cho một chương trình tầm soát. Vì sự xuất hiện của mạch tiền đạo khi không có rốn bám màng hoặc bánh nhau phụ, bánh nhau 2 thùy là thấp, việc sàng lọc mạch tiền đạo bao gồm kiểm tra siêu âm chi tiết bánh nhau, xác định các bất  thường của bánh nhau, dây rốn và nhau đóng thấp. Nếu có bất kỳ trong những trường hợp này, siêu âm Doppler màu đánh giá cực dưới của tử cung ở phần lỗ trong cổ tử cung được thực hiện để xác định mạch máu của thai nhi. Điều này thường đòi hỏi phải làm đầu dò âm đạo. Hiện nay, RCOG và NICE khuyến cáo xác định vị trí của bánh nhau và nhau đóng thấp là một phần của siêu âm thường qui, và mặc dù mạch tiền đạo có thể phát hiện bằng siêu âm, vẫn còn thiếu thông tin về xác định trường hợp, bệnh sử và yếu tố dịch tể. Tỷ lệ rốn bám màng trong dân số ngẫu nhiên là khoảng 1%, và của bánh nhau 2 thùy hoặc bánh nhau phụ là khoảng 1,7%, hai phần ba trong số đó có một trường hợp rốn bám màng. Sự tồn tại cùng lúc của rốn bám màng và mạch tiền đạo đã được báo cáo khoảng 2-6%. Thêm vào đó, nhóm  nguy cơ cao của mạch tiền đạo là đa thai, IVF và những người có nhau đóng thấp, số ít phụ nữ này được xác định là có nguy cơ cao của mạch tiền đạo và được yêu cầu tư vấn và sàng lọc thêm. Tính chính xác và ứng dụng thực tế của tầm soát đã không được thực hiện trong dân số mang thai chung, mặc dù một số trung tâm có quan tâm đã có những báo cáo về việc xác định vị trí bám của gốc dây rốn  trong tam cá nguyệt thứ nhất hoặc thứ hai dễ dàng và chính xác, thường chỉ cần không quá 1 phút và không đòi hỏi những hỗ trợ khác.

Siêu âm xác định rốn bám màng và mạch tiền đạo không được giảng dạy thường xuyên trong các khóa đào tạo siêu âm ở Anh, và giới thiệu một chương trình tầm soát như vậy đòi hỏi phải xem xét cẩn thận. Các yếu tố được xác định là nguy cơ cao của mạch tiền đạo và đang được chẩn đoán mạch tiền đạo cũng phải được xem xét. Hơn nữa, hiện nay không có tiêu chuẩn nào để chẩn đoán xác định mạch tiền đạo, mặc dù Hiệp hội sản phụ khoa của Canada gần đây đã xuất bản hướng dẫn này. Người ta đang cân nhắc về lợi hại của việc mổ lấy thai cho những phụ nữ có nguy cơ và sàng lọc chẩn đoán mạch tiền đạo. Hiệp hội tầm soát quốc gia Anh không khuyến cáo chương trình tầm soát quốc gia về mạch tiền đạo. Tuy nhiên, một số trung tâm có thể cảm thấy rằng, dựa trên một số trường hợp bỏ sót, sàng lọc những người có yếu tố nguy cơ là chính đáng. Nhóm này cần được kiểm soát và báo cáo để mở rộng bằng chứng về độ nhạy và độ đặc hiệu của sàng lọc, cũng như kết cục của mẹ và thai nhi / trẻ sơ sinh. Đối với những người muốn sàng lọc mạch tiền đạo, nhóm của Jeanty đã đề xuất một phác đồ sàng lọc.

5 . Xử trí mạch tiền đạo như thế nào ?

Khi xác định chảy máu mạch tiền đạo, nên mổ lấy thai cấp cứu. Khả năng sống của thai cần được xác định ở thời điểm xuất huyết trước sinh hoặc trong chuyển dạ, và điều này được hiện tốt nhất đạt được bằng cách sử dụng cardiotocograph. Nếu có dấu hiệu của suy thai cấp, cuộc đẻ nên được kết thúc càng sớm càng tốt, thường là mổ lấy thai, để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết thai nhi. Trì hoãn để thực hiện siêu âm hoặc chuyển tuyến có thể dẫn đến thai chết.

Trong trường hợp nghi ngờ mạch tiền đạo, siêu âm Doppler màu ngã âm đạo nên được thực hiện để xác định chẩn đoán. Nếu siêu âm hoặc lâm sàng nghi ngờ mạch tiền đạo mà không có dấu hiệu suy thai nên đánh giá một cách hệ thống lỗ trong cổ tử cung qua siêu âm Doppler màu ngã âm đạo. Trong trường hợp xác định mạch tiền đạo ở thai đủ tháng, nên mổ lấy thai chủ động. Với quan điểm  nguy cơ xuất huyết thai nhi có thể xảy ra khi bắt đầu chuyển dạ hoặc màng ối bị vỡ và những nguy cơ tối thiểu cho bệnh phổi ở trẻ sơ sinh, một khi mạch tiền đạo đã được xác định ở thai đủ tháng, trên thực tế phải mổ lấy thai ngay. Trong trường hợp mạch tiền đạo được xác định trong quý II thai kỳ, chẩn đoán hình ảnh phải được lặp đi lặp lại trong tam cá nguyệt thứ ba để xác nhận sự tồn tại của mạch tiền đạo. Khi thai lớn, mạch tiền đạo có thể cần giải quyết lên đến 15% trường hợp. Để tránh lo lắng không cần thiết, nhập viện theo dõi, xác định mạch tiền đạo, cho trưởng thành phổi và mổ lấy thai trong ba tháng cuối.

Trong trường hợp xác định mạch tiền đạo trong tam cá nguyệt thứ ba, nhập viện ở tuổi thai 28-32 tuần ở các cơ sở có đơn nguyên sơ sinh chăm sóc tốt sẽ tạo điều kiện can thiệp nhanh hơn trong trường hợp chảy máu hoặc chuyển dạ. Với quan điểm tăng nguy cơ sinh non, corticosteroid trưởng thành phổi thai nhi cần được xem xét và mổ lấy thai chủ động nên thực hiện từ tuần 35 đến 37 của thai kỳ. Chọc ối để xác định sự trưởng thành phổi thai nhi được sử dụng trong một số trung tâm, chủ yếu là ở Mỹ, nhưng thực tế điều này là không phổ biến ở Anh. Oleyese và cộng sự cho rằng có thể điều trị ngoại trú nếu không có bằng chứng của cổ tử cung ngắn trên siêu âm ngã âm đạo và không có triệu chứng chảy máu hoặc có cơn go tử cung.

Cắt đốt bằng laser trong tử cung có thể có một vai trò trong điều trị mạch tiền đạo. Quintero và cộng sự đã mô tả việc sử dụng thành công trong điều trị bằng đốt laser tử cung để cắt bỏ các mạch máu của mạch tiền đạo loại 2 trong trường hợp dây rốn cắm vào thùy to hơn của một bánh nhau 2 thùy, nơi mà thùy đó được nuôi dưỡng bởi các mạch khác thường chiếm 15% tổng khối lượng bánh nhau. Phương pháp điều trị này có thể có một vai trò trong việc xử trí các trường hợp mạch tiền đạo trong tương lai.

Dịch từ: “Placenta praevia, Placenta praevia acrreta, vasa praevia: diagnosis and management”in Green-top Guideline No.27, 3rd edition, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, 2011.