Bs Lê Văn Tuấn - 

Suy hô hấp cấp tính (ARF) được đặc trưng bởi tình trạng giảm oxy máu, có thể đi kèm với tình trạng giảm thông khí, tăng CO2 máu hoặc suy hô hấp cấp tính giảm oxy máu (AHRF) đơn độc. Tình trạng này dẫn đến tình trạng không cung cấp đủ oxy cho các cơ quan và loại bỏ CO2, dẫn đến mất cân bằng axit-bazơ. Mặc dù đôi khi oxy bổ sung có thể làm giảm các vấn đề này, nhưng có thể cần hỗ trợ hô hấp nâng cao cho những bệnh nhân có nhu cầu thở máy cao hơn.

Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn (NRS) có thể giúp kiểm soát ARF bằng cách đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân mà không cần thở máy xâm lấn (IMV), có khả năng tránh được việc đặt nội khí quản. Tuy nhiên, việc trì hoãn IMV ở những bệnh nhân nguy kịch có thể làm tình trạng của họ trở nên tồi tệ hơn do tăng nỗ lực hô hấp và tiêu thụ oxy. 

NRS bao gồm Oxy mũi lưu lượng cao (HFNO), Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và Thông khí không xâm lấn (NIV). Thất bại NRS được định nghĩa về mặt dịch tễ học là nhu cầu đặt nội khí quản.

Mối liên hệ giữa việc trì hoãn đặt nội khí quản sau khi NRS thất bại và kết quả lâm sàng tệ hơn vẫn chưa được hiểu rõ. Ba con đường có thể giải thích mối liên hệ này: (1) gây hại trực tiếp đến phổi và các cơ hô hấp do nỗ lực thở quá mức (ví dụ, bệnh nhân tự gây tổn thương phổi - P-SILI - và chấn thương cơ), (2) tiến triển của bệnh tiềm ẩn do không đủ tải cho các cơ hô hấp và cung cấp oxy thấp, và (3) các biến chứng từ việc đặt nội khí quản và IMV, chẳng hạn như an thần, bất động, teo cơ hoành và tổn thương phổi do máy thở. 

Để giảm thiểu nguy cơ thất bại NRS ở những bệnh nhân mắc AHRF, nên áp dụng phương pháp theo dõi thực dụng trước và trong quá trình NRS. Mục tiêu của việc theo dõi hô hấp trong quá trình NRS là (1) đánh giá phản ứng điều trị, (2) hướng dẫn điều chỉnh cài đặt máy thở để đáp ứng nhu cầu thở máy và kiểu thở của bệnh nhân (ví dụ, tăng hoặc giảm hỗ trợ, điều chỉnh sự không đồng bộ) và (3) xác định sớm những bệnh nhân nào có thể cần IMV. Phương pháp tiếp cận đa phương thức nên kết hợp các đặc điểm lâm sàng ban đầu của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh, nỗ lực hô hấp, trao đổi khí và hình ảnh phổi để hướng dẫn các quyết định lâm sàng.

Khó thở và khó chịu nên được đánh giá thường xuyên trong quá trình NRS. Khó thở thường liên quan đến nhu động hô hấp cao và có liên quan độc lập với nguy cơ đặt nội khí quản và tử vong cao hơn ở những bệnh nhân thở tự nhiên bị ARF, cần theo dõi chặt chẽ. Khó chịu liên quan đến giao diện NIV là yếu tố chính gây thất bại NIV, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn và lắp giao diện phù hợp. 

Theo dõi thể tích khí lưu thông thở ra (Vte) trong NIV và CPAP có thể cung cấp thông tin chi tiết về nỗ lực hô hấp và căng thẳng phổi. Vte cao (≥9,5 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) có liên quan đến suy NIV và kết quả tệ hơn ở những bệnh nhân bị AHRF từ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, việc giải thích lâm sàng về Vte cao nên xem xét các yếu tố ngoài nỗ lực hô hấp, chẳng hạn như hỗ trợ áp lực cao (PS) và khả năng tuân thủ hệ thống hô hấp, điều này cũng có thể dẫn đến tăng Vte. 

Tần số hô hấp (RR) là một biến số chính trong NRS nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như viêm toàn thân, lo lắng và khó chịu, khiến nó trở thành dấu hiệu muộn của tình trạng hô hấp cao. RR cao và không giảm ban đầu trong NRS thường dự đoán suy hô hấp, đặc biệt là với HFNO, nhưng không nên đưa ra quyết định chỉ dựa trên RR. Cuối cùng, thông khí phút cao hơn (Vte × RR) cũng liên quan đến suy NIV ở AHRF và ARDS nhẹ.

Những thay đổi về oxy hóa là những chỉ số quan trọng về thành công hay thất bại của NRS ở những bệnh nhân mắc ARF vì chúng phản ánh cả mức độ nghiêm trọng của bệnh và phản ứng với liệu pháp. Oxy hóa được theo dõi liên tục bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy trong máu và theo từng đợt thông qua khí máu động mạch, với tỷ lệ PaO2/FiO2 ban đầu thấp hơn và không có sự cải thiện theo thời gian dự đoán được thất bại của NRS. Tỷ lệ SpO2/FiO2 thấp hơn cũng tương quan với thất bại của HFNO trong vòng 24 giờ. Tuy nhiên, các yếu tố kỹ thuật như màu da, tưới máu và thiếu máu có thể ảnh hưởng đến kết quả đo độ bão hòa oxy trong máu.

Theo dõi áp suất riêng phần của carbon dioxide (PaCO2) là điều cần thiết, với việc theo dõi qua da cung cấp một giải pháp thay thế thuận tiện cho các mẫu máu để theo dõi xu hướng suy hô hấp tăng CO2 cấp tính. Theo dõi trực tiếp nỗ lực thở bằng áp suất thực quản (Pes) cung cấp thông tin chi tiết có giá trị về nhu cầu thông khí, việc dỡ tải cơ hô hấp và nguy cơ bệnh nhân tự gây tổn thương phổi (P-SILI). 

Siêu âm cơ hoành là một phương pháp không xâm lấn để theo dõi nỗ lực hít vào bằng cách đánh giá phân số dày cơ hoành (Tfdi), với các giá trị dưới 36% gợi ý rối loạn chức năng cơ hoành sớm và khả năng thất bại NIV cao hơn. Biến động áp lực tĩnh mạch trung tâm (ΔCVP) là một kỹ thuật khác để xác định nỗ lực hô hấp mạnh và hiệu chỉnh hỗ trợ áp lực (PS). Biến động áp lực mũi (ΔPnose) là một phương pháp thay thế ít xâm lấn để theo dõi nỗ lực hít vào. Một ΔPnose trên 5,1 cmH2O trong HFNO đã được chứng minh là có thể dự đoán nhu cầu tăng cường hỗ trợ thở máy với độ chính xác chẩn đoán cao. 

Điểm HACOR (nhịp tim, nhiễm toan, ý thức, oxy hóa và nhịp thở) là một công cụ được phát triển để dự đoán thất bại NIV ở những bệnh nhân thiếu oxy. Điểm cao hơn 5 sau 1 giờ NIV cho thấy khả năng thất bại cao. Chỉ số ROX (tỷ lệ SpO2/FiO2 chia cho nhịp thở) là một điểm lâm sàng khác được sử dụng để dự đoán thất bại NRS. Đối với những bệnh nhân dùng HFNO trong AHRF, chỉ số ROX dưới 4,88 cho thấy nguy cơ thất bại tăng lên trong vòng 12–24 giờ đầu tiên. 

 Các chỉ số khác, như chỉ số VOX (tỷ lệ SpO2/FiO2 so với thể tích khí lưu thông) và điểm BREF (dư thừa kiềm, nhịp thở và PaO2/FiO2), có thể hữu ích để ước tính nỗ lực hít vào trong các trường hợp có ít công cụ theo dõi hơn, mặc dù chúng vẫn cần được xác nhận thêm trong các nghiên cứu lớn hơn.

Siêu âm phổi (LUS) là phương pháp không xâm lấn có thể định lượng thông khí phổi và đóng vai trò là yếu tố dự báo thành công hay thất bại của NRS. Chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT), mặc dù không phổ biến rộng rãi, cung cấp một phương pháp không xâm lấn để đánh giá thông khí phổi, ước tính thể tích khí lưu thông và theo dõi phân phối thông khí khu vực. 

Bệnh nhân ARF được áp dụng chiến lược NRS và tránh đặt nội khí quản thường có kết quả tốt hơn so với những bệnh nhân cần IMV, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thử NRS ở những bệnh nhân phù hợp. Tuy nhiên, việc trì hoãn đặt nội khí quản khi NRS không hiệu quả có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. 

Sự cải thiện trong vòng 1-2 giờ đầu tiên hoặc xấu đi rõ ràng trong quá trình NRS có thể giúp dự đoán thành công hay thất bại. Các chỉ số chính cho sự leo thang bao gồm gánh nặng tiết dịch cao, điểm thang điểm hôn mê Glasgow thấp (<10) và không đạt được sự phù hợp giao diện thích hợp mặc dù đã điều chỉnh. Trong trường hợp cải thiện sớm mà không có thay đổi thêm trong vòng 24 giờ, nên theo dõi thường xuyên (ví dụ: cứ sau 4-6 giờ). Phân biệt giữa "đặt nội khí quản chậm" và "đặt nội khí quản muộn" là rất quan trọng, vì những bệnh nhân không đáp ứng NRS và được đặt nội khí quản sau 24–48 giờ thường có kết quả tồi tệ hơn.

Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn đã cho thấy hiệu quả khác nhau trong việc ngăn ngừa các tác động tiêu cực của thông khí xâm lấn và cải thiện kết quả cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tính. Đánh giá cẩn thận tình trạng ban đầu của bệnh nhân, cùng với việc theo dõi sinh lý liên tục để điều chỉnh các thiết lập điều trị, là rất quan trọng để cá nhân hóa việc chăm sóc và giảm thiểu nguy cơ gây hại hoặc thất bại. Ở những bệnh nhân bệnh nặng, đặc biệt là những bệnh nhân mới mắc suy hô hấp cấp tính, điều cần thiết là phải cân bằng giữa việc tránh thông khí xâm lấn với việc đảm bảo đặt nội khí quản kịp thời khi cần thiết.

Nguồn: https://healthmanagement.org/c/icu/news/monitoring-of-patients-with-acute-respiratory-failure-during-non-invasive-respiratory-support