BSCKII Nguyễn Thị Kiều Trinh- Khoa Phụ Sản

ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose trong cơ thể bắt đầu hay phát hiện lần đầu khi mang thai, ĐTĐ thai kỳ có thể xảy ra ở bệnh nhân có hay không có nguy cơ bị ĐTĐ. Theo ADA 2015 (Hiệp hội ĐTĐ của Mỹ), ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ type 1, type 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu phát hiện ĐTĐ xem như ĐTĐ type 2.

Thống kê cho thấy tỉ lệ ĐTĐ trong dân số nói chung có xu hướng ngày càng gia tăng trong 10 năm gần đây, có hơn 5 triệu người Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ. Tại Việt Nam, khoảng 65 % người bị ĐTĐ không biết mình mắc bệnh. ĐTĐTK thay đổi tùy theo châu lục (châu Á cao hơn châu Âu, châu Mỹ), quốc gia, sắc tộc (da trắng ít hơn da màu). Tần suất mắc bệnh dao động từ 4- 20% số thai phụ. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có 1 chỉ số tăng theo tiêu chí IADPSG( Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế và thai nghén quốc tế) làm tăng tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ từ 5-6% lên 15-20%.

Đái tháo đường thai kỳ có thể gây những biến chứng cho cả mẹ, thai, trẻ sơ sinh và cả khi trẻ lớn lên. Đối với mẹ, đái tháo đường thai kỳ có thể gây tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, đái tháo đường type 2 sau khi sinh, hội chứng chuyển hóa.Theo một số thống kê nghiên cứu, tăng tỷ lệ tiền sản giật đối với thai phụ có glucose máu lúc đói < 115mg/dl và 18% có glucose máu lúc đói > 115mg/dl, tăng 7 lần nguy cơ ĐTĐ type 2.

 Đối với thai, đái tháo đường thai kỳ có thể gây chứng khổng lồ, tăng nguy cơ sang chấn khi sinh như ngạt, kẹt vai, thai chết lưu, đẻ non; khi đẻ ra trẻ sơ sinh có thể bị suy hô hấp, hạ glucose máu, vàng da, bệnh lý đa hồng cầu; khi lớn lên trẻ có thể bị béo phì, đái tháo đường type 2 hoặc hội chứng chuyển hóa. Chính vì vậy, việc chẩn đoán sớm đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ để kịp thời điều trị, tránh các biến chứng cho cả mẹ và con là việc làm rất quan trọng và cần thiết.
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test: OGTT)  được ADA  khuyến cáo tầm soát vào tuần lễ thứ 24- 28 của thai kỳ và được sự đồng thuận của nhiều nước trên thế giới. Chiến lược tầm soát sớm trong thai kỳ của ADA 2017 bao gồm cho tất cả các thai phụ thừa cân/ béo phì có 01 trong các yếu tố nguy cơ sau:

• Ít hoạt động thể lực
• Gia đình trực hệ có người bị ĐTĐ
• Có tiền căn sinh con ≥ 4000g
• Tiền căn sinh thai lưu.
• Đã từng bị ĐTĐ ở lần thai trước
• Cao huyết áp
• HDL < 35mg/dL (0,9mmol/L)
• Triglycerid > 250mg/dL ( 2,82mmol?L)
• Hội chứng buồng trứng đa nang
• HbA1C ≥5,7%
• Một số bệnh lý liên quan đề kháng
• Tiền căn có bệnh lý tim mạch

Nếu kết quả bình thường, nhóm này sẽ được tầm soát lập lại vào tuổi thai 24-28w.

Chẩn đoán ĐTĐ ba tháng đầu theo tiêu chí IADPSG:

• Glucose máu lúc đói ≥ 126mg/dL 
• HbA1C ≥ 6,5%
• OGTT  75g sau 2h ≥ 200mg/dL

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo kết quả OGTT vào tuần 24-28 : Test dương tính khi các giá trị có một trong các chỉ số cao hơn bình thường:

• Glucose máu lúc đói: 5,1mmol/l,
• Glucose máu sau uống 75g đường sau 1 giờ: 10,0mmol/l
• Glucose máu sau uống 75g đường sau 2 giờ 8,5mmol/l.

Việc quản lý và điều trị ĐTĐ thai kỳ phải có sự phối hợp đa chuyên khoa bao gồm sản khoa, dinh dưỡng, nội tiết và sơ sinh.Mục tiêu điều trị nhằm thực hiện tốt các chỉ số như:

• Glucose  máu lúc đói  95mg/dl ( 5,3mmol/L)
• Glucose máu sau ăn 1h ≤ 140mg/dl ( 7,8mol/L)
• Glucose máu sau ăn 2h ≤ 120mg/dl ( 6,7mmol/L)
• Tránh hạ đường huyết ≤ 70mg/dl ( < 3,9mol/L)
• HbA1C 6-6.5%

Kế hoạch theo dõi ngoại trú: Nếu OGTT (+), cần hướng dẫn chế độ ăn tiết chế và theo dõi đường huyết mao mạch trong 2 tuần, hướng dẫn tự xét nghiệm máu tại nhà, thử 6 lần/ 02 tuần, mỗi lần thử vào vào một buổi sáng, lúc đói và 02 h sau ăn. Đánh giá kết quả, nếu có hơn 50% kết quả cao hơn trị số mục tiêu hay có xu hướng tăng dần thì xem như không đáp ứng với chế độ ăn tiết chế tại nhà, cần nhập viện theo dõi. Nếu đáp ứng tốt, theo dõi như bình thường. Khi tuổi thai 36 tuần trở đi, được chăm sóc khám thai mỗi 2 tuần một lần, cân nặng, đo huyết áp và xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, phát hiện những bất thường khác để điều trị kịp thời, đánh giá sức khỏe thai bằng siêu âm Doppler, đo monitoring sản khoa,

Kế hoạch theo dõi nội trú: Áp dụng chế độ ăn cho thai phụ ĐTĐ thai kỳ điều trị nội trú+ theo dõi trong 3- 7 ngày, nếu đáp ứng tốt cho xuất viện và theo dõi ngoại trú.Nếu đáp ứng không tốt, dùng Insulin, thực hiện chế độ ăn theo thực đơn của BS dinh dưỡng+ theo dõi:

• Nếu đáp ứng tốt+ thai ≥ 38 tuần nên tiến hành đánh giá sức khỏe thai và có kế hoạch chấm dứt thai kỳ.
• Nếu đáp ứng tốt+ thai < 38 tuần thì hướng dẫn thai phụ theo dõi ngoại trú.
• Nếu đáp ứng không tốt hoặc có biến chứng nhiễm Ceton hay tăng áp lực thẩm thấu cần điều trị tích cực theo phác đồ của chuyên khoa nội tiết.

Các thai phụ ĐTĐ thai kỳ cần được quản lý tốt chế độ ăn vì đây là mục tiêu ban đầu trong việc quản lý đường huyết mục tiêu. Nhu cầu năng lượng cung cấp  Nguyên tắc chế độ tiết thực là không nhịn ăn, không bở bữa và chia nhỏ bữa ăn. Ăn 03 bữa chính và 2-3 bữa phụ trong ngày, chọn thức ăn giàu chất xơ, ít chất béo bão hòa, tránh ăn ngọt. Đĩa thức ăn của thai phụ nên chia làm 2 phần, sau đó phần bên trái tiếp tục chia đôi để xử dụng các thành phần tương ứng: ½ là rau củ, trái cây, ¼ là tinh bột gồm cơm, cháo, hủ tiếu, miến, khoai..1/4 là đạm bao gồm cá, thịt ( bỏ da), phô mai ít béo, các loại hạt, đậu hũ…Bữa phụ có thể là sữa không đường, trái cây, trứng luộc.. Không ăn các loại thực phẩm có nhiều đường hấp thu nhanh như đường mía, sữa đặc có đường, nước ngọt đóng lon, kẹo, mứt. Chất béo nên sùng các loại dầu có nguồn gốc thực vật như đậu nành, dầu phộng, dầu mè, dầu ooliu, hạn chế dùng mỡ heo và các loại thịt có nhiều mỡ và các món lòng, óc, tim, gan. Các loại cá ít béo như cá thu, cá mòi, cá ngừ, cá trích, cá sapa.. Chất xơ giúp chuyển hóa và hấp thu đường chậm hơn, giảm cholesterol và phòng chống táo bón. Mỗi ngày nên ăn khoảng 400g rau củ các loại ( 300g nấu canh và 100g ăn sống).

      Hình 1: Khẩu phần ăn hợp lý cho người đái đường ( hình trên mạng)

Chế độ thể dục giúp kiểm soát tốt đường huyết, cân nặng, giảm stress, tăng cường sức mạnh dẻo dai của cơ bắp, giảm đau lưng, cải thiện tuần hoàn, chống táo bón. Nên tập thể dục ít nhất 5 lần trong tuần, mỗi lần tập khoảng 30 phút vói các môn thể thao dành cho phụ nữ mang thai như đi bộ, bơi lội, bài tập yoga và các bài tập vận động nhẹ cho thai phụ.

Trong nghiên cứu về ĐTĐ thai kỳ, nhóm nghiên cứu của BVHV nhận thấy có khoảng 8,5% thai phụ cần sử dụng Insulin nếu được quản lý chế độ ăn phù hợp với nhu cầu của người đái đường. . Phác đồ điều trị Insulin cần được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, căn cứ vào đặc điểm Glucose máu của mỗi bệnh nhân. Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị Insulin khi có >30% giá trị Glucose lúc đói > 5,8mmol/L hoặc giá trị Gluocose máu 2h sau ăn > 7,2mmol/L. Tùy theo thời điểm Glucose máu cao là sau ăn hay lúc đói, có thể lựa chọn sử dụng Human Insulin tác dụng thường hoặc Insulin analog tác dụng nhanh, hoặc Insulin nền NPH hoặc Determir.

Trong thai kỳ, sử dụng Insulin Mixtard. Tổng liều dựa trên cân nặng thai phụ. Bắt đầu tùy mức Glucose máu thay đổi 0,5đv/kg- 1đv/kg. Chia 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi chiều Chú ý khoảng thời gian có sử dụng corticoid hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi, dùng các tocolytic trong dọa sinh non vì đường huyết cao.

Trong chuyển dạ, cần kiểm soát Gluocse máu đạt mức 4- 7mmol/L . Nếu sản phụ không ăn được có thể truyền dung dịch Glucose 5% 500ml pha với 1gam KCl ( loại sử dụng để truyền TM), truyền bằng bơm tiêm điện với tốc độ 100ml/ giờ( truyền kéo dài 5 giờ). Cần xét nghiệm điện giải đồ trước và sau khi truyền. Liều dùng Insulin trong chuyển dạ bằng cách pha 50 đơn vị Insulin Actrapid + 50ml dung dịch NaCl 0,9%, điều chỉnh tốc độ truyền theo mức Glucose máu. Theo dõi Glucose máu mỗi giờ một lần cho sản phụ và theo dõi tim thai.

Nếu có biểu hiện nhiễm toan ceton cần xử trí cấp cứu nội tiết (theo phác đồ chuyên khoa).

Sau khi sinh, trẻ sơ sinh của người ĐTĐ nên được theo dõi chwast chẽ về hạ đường huyết, hạ Kali máu và tăng Bilirubin máu. Trẻ sơ sinh hạ đường huyết chiếm tỷ lệ 24% từ các bà mẹ có ĐTĐ thai kyyf. Ngay sau inh, nếu liều Glucose máu ≥ 11,1 mol/L thì phải chỉ định điều trị Insulin cho mẹ. Ngay sau khi đẻ, liều Insulin giảm một nửa so với liều trong thời gian mang thai, nhưng sau đó phải theo dõi Glucose máu để chỉnh liều Insulin cho phù hợp với việc kiểm soát Glucose máu.  Tiếp tục tầm soát bệnh lý ĐTĐTK sau tuần lễ thứ 6 trở đi, bằng cách tương tự sử dụng trắc nghiệm dung nạp đường 75g đường trong 2 giờ để có hướng theo dõi và điều trị tiếp tục.

(Cập nhật từ Tập huấn Tiền Hội nghị chuyên đề Đái Tháo Đường Thai kỳ ngày 05/04/2018 tại Bệnh viện Hùng Vương)