Bs Trần Vũ Kiệt - Khoa HSTC-CĐ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một tình trạng bệnh lý nặng nề, tiến triển nhanh. Tỷ lệ tử vong chung từ 30 - 60%, trong đó tử vong ở nhóm bệnh nhân nặng là 80%. Bệnh biểu hiện với đặc trưng là tổn thương lan tỏa màng phế nang mao mạch gây nên tình trạng giảm oxy máu trơ kéo dài. Phương pháp thông khí nhân tạo (TKNT) tư thế nằm sấp trong điều trị bệnh nhân ARDS được Piehl áp dụng từ năm 1976. Nhiều nghiên cứu sau đó cho rằng TKNT tư thế nằm sấp có tác dụng làm cải thiện oxy máu từ 70 - 80% các trường hợp. Cho đến nay thì cơ chế tác dụng của tư thế nằm sấp vẫn chưa được biết rõ nhưng hầu hết các nhà nhiên cứu đều cho rằng ngoài tác dụng tăng oxy máu thì tư thế nằm sấp còn làm giảm tổn thương phổi do thở máy. Nghiên cứu của Guerin đã chứng minh TKNT tư thế nằm sấp làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong từ 32,8% xuống 16%. Tuy nhiên cần áp dụng sớm trong vòng 24 giờ và trên các bệnh nhân nặng có PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg.

Quy trình thông khí nhân tạo

1. Thời điểm thực hiện TKNT tư thế nằm sấp: Sau TKNT theo ARDS Network 12 - 24 giờ mà khí máu không cải thiện, tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg hoặc PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg nhưng có xu hướng tiếp tục giảm với PEEP ≥ 5 cmH2O, FiO2 ≥ 60%.

2. Thời gian TKNT tư thế nằm sấp: Duy trì 16 - 17 giờ/ngày khi oxy máu cải thiện (PaO2/FiO2 tăng trên 20 mmHg so với trước khi nằm sấp) và không có tai biến nguy hiểm.

Nếu sau nằm ngửa 6 giờ mà tỷ lệ PaO2/FiO2 < 150 thì tiếp tục cho bệnh nhân TKNT tư thế nằm sấp lần thứ 2 hoặc 3...

3. Dừng TKNT tư thế nằm sấp:

+ Khi bệnh nhân không đáp ứng với tư thế nằm sấp: oxy máu không cải thiện sau nằm sấp 6 giờ thì bệnh nhân được chuyển sang tư thế nằm ngửa và tiếp tục thở máy như khi nằm sấp.

+ Khi có tai biến nguy hiểm như: tắc, tuột ống NKQ, ngừng tuần hoàn, tụt HA (HATB < 60 mmHg sau khi đã tăng liều thuốc vận mạch mà không đáp ứng). Bệnh nhân được chuyển về tư thế nằm ngửa và xử trí các tai biến như: cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt lại nội khí quản, mở màng phổi dẫn lưu khí...

+ Bệnh nhân không còn chỉ định: Sau khi bệnh nhân chuyển từ nằm sấp sang nằm ngửa 6 giờ mà PaO2/FiO2 ≥ 150 với PEEP ≤ 10 cmH2O, FiO2 ≤ 60%. Các bệnh nhân này được tiếp tục TKNT ở tư thế nằm ngửa.

4. Chuẩn bị thay đổi tư thế bệnh nhân.

+ Nhân viên:

Gồm 03 người (bác sỹ hoặc điều dưỡng) đã được hướng dẫn về cách thay đổi tư thế bệnh nhân.

Một người đứng phía đầu bệnh nhân để nâng đầu bệnh nhân, giữ cho dây máy thở, catheter TMTT không bị tuột.

Hai người đứng 2 bên giường để xoay bệnh nhân.

+ Bệnh nhân:

Được hút sạch đờm, nằm tư thế đầu bằng.

Tiếp tục thở máy trong khi thay đổi tư thế.

Duy trì thuốc an thần, giãn cơ với điểm Ramsay 6 điểm.

Tháo túi đựng nước tiểu.

+ Chuẩn bị phương tiện:

Ga trải giường: 1 chiếc.

Gối mềm: 4 chiếc.

Điện cực theo dõi monitor: 3 chiếc

Cố định chắc chắn các đầu ống nối dây máy thở, ống NKQ, thông dạ dày, catheter TMTT và các đường truyền khác.

5. Tiến hành thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm ngửa sang nằm sấp

Bước 1: Kéo bệnh nhân về 1 bên giường cùng bên có đặt catheter TMTT để catheter không bị vướng vào cổ bệnh nhân khi thay đổi tư thế. Cuộn ga trải giường cũ nhét dưới lưng bệnh nhân, đồng thời trải một nửa ga mới lên trên mặt giường. Tay bệnh nhân được duỗi thẳng và ép sát vào thân người.

Bước 2: Xoay bệnh nhân sang tư thế nằm nghiêng, rút bỏ ga trải giường cũ, chuyển điện cực theo dõi điện tim về phía lưng bệnh nhân tương ứng với các vị trí trước ngực.

Bước 3: Xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, đầu nghiêng sang một bên, sau đó kéo và trải nốt phần ga mới.

Kê gối mềm dưới mặt, ngực, hông và 2 cẳng chân của bệnh nhân. Điều chỉnh đầu giường cao 300.

Thay đổi tư thế đầu bệnh nhân sang 2 bên mỗi 2 - 3 giờ/lần. Một người nâng đầu bệnh nhân và xoay đầu bệnh nhân sang bên đối diện, còn một người đỡ dây máy thở, ống nội khí quản và ống thông dạ dày theo.

Khi chuyển bệnh nhân từ nằm sấp sang nằm ngửa thì làm tương tự: Dịch chuyển bệnh nhân về bên mép giường cùng bên với catheter. Cho bệnh nhân nằm nghiêng, tháo các điện cực ở lưng chuyển sang phía trước ngực. Sau đó cho bệnh nhân nằm ngửa trở lại rồi lắp monitor theo dõi.

6. TKNT trong khi bệnh nhân nằm sấp:

-Duy trì thở máy với mode thở và các thông số máy thở như khi nằm ngửa.

- Bệnh nhân được mở phổi với CPAP 40 cmH2O trong 40 giây, tương tự như khi nằm ngửa.

- Điều chỉnh máy thở trong TKNT tư thế nằm sấp theo mục tiêu:

+ Oxy máu: duy trì PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95%.

Cài đặt PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDS network.

+ Duy trì Pplateau£ 30 cmH2O

Nếu Pplateau > 30 cmH2O: giảm Vt mỗi 1 ml/kg PBW (Vt thấp nhất là 4 ml/kg PBW).

Nếu Pplateau < 25 cmH2O, Vt < 6 ml/kg thì tăng Vt mỗi lần 1 ml/kg cho đến khi Pplateau > 25 cmH2O hoặc Vt = 6 ml/kg PBW.

+ Duy trì pH từ 7,25 - 7,45

Nếu pH = 7,15 - 7,25: tăng tần số thở (f) cho tới khi pH > 7,25 hoặc PaCO2 < 25 mmHg (tần số tối đa là 35 lần/phút).

Khi tần số thở f = 35 lần/phút và PaCO2 < 25 mmHg thì có thể truyền bicarbonat.

Nếu pH < 7,15: tăng tần số thở (f) cho tới tối đa 35 lần /phút.

Nếu pH vẫn < 7,15 và đã truyền bicarbonat, tăng Vt mỗi 1 ml/kg PBW cho đến khi pH > 7,15 (Pplateau có thể vượt quá mức 30 cmH2O).

Nếu pH > 7,45 thì giảm tần số thở nếu có thể.

+ Tỷ lệ I:E từ 1:1 tới 1:3.

Tài liệu tham khảo

1. Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al (2006). “A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome”. Am J Respir Crit Care Med, 173:1233 – 9
2. Ware LB, Mathay MA (2000). “The acute respiratory distress syndrome”. N Engl J Med, Vol 342 No.18, 1334 – 1348
3. Piehl MA, Brown RS (1976). “Use of extreme position changes in acute respiratory failure”, Crit Care Med, 4(1):13 - 14.
4. Guerin C, Reignier J, Richard J, et al (2013). “Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome”. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1214103.

5. https://bacsinoitru.vn/content/ca-lam-sang-ards-thong-khi-nhan-tao-o-tu-nam-sap-1675.html