Khoa Gây mê phẫu thuật

I. ĐẶT VẤN ĐỀ : Thủ thuật nội soi đường tiêu hóa,với những máy nội soi mền, để chẩn đoán hay có can thiệp ngày càng thực hiện nhiều ở các cơ sở điều trị, thời gian thực hiện những thủ thuật này thông thường ngắn 5-10 phút cho những trường hợp đơn giản, thời gian kéo dài cho những trường hợp khó khăn có thể 1-2 giờ. Từ trước những thủ thuật này thường được thực hiện một cách tự nhiên không được hổ trợ về an thần và giảm đau nên gây cho người bệnh những cảm giác lo âu sợ hãi để lại những ấn tượng không thuận lợi khi phải chịu những thủ thuật này. Ngày nay được thực hiện dưới sự chăm sóc và giúp đỡ của Gây Mê Hồi Sức.

Hình minh họa

II. NHỮNG HOẠT ĐỘNG CHÍNH: Có 2 thủ thuật

          - Nội soi chẩn đoán

          - Nội soi can thiệp điều trị

Nội soi chẩn đoán là những can thiệp đơn giản, những thủ thuật này thực hiện trong bối cảnh như can thiệp ngoại trú như soi dạ dày, soi đại tràng chẩn đoán.

Nội soi điều trị là những can thiệp phức tạp, những thủ thuật này đòi hỏi có những kỹ thuật cao như chụp đường mật ngược dòng (ERCP), cắt cơ vòng Oddi, can thiệp điều trị các bất thường ở thực quản, làm xơ hóa túi phình (varice ) thực quản, khối u thực quản, hoặc đặt Prothese thực quản, những thủ thuật này thực hiện khi bệnh nhân phải nhập viện điều trị.

III. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG NỘI SOI TIÊU HÓA:

 1. Tại  sao phải gây mê: có 2 lý do chủ yếu

  1.1. Những thực hành nội soi làm gây ra những khó chịu cho bệnh nhân và bệnh nhân khó hợp tác.

  1.2. Có thể gây đau nên cần phải giảm đau ( soi đại tràng trên bệnh nhân bị viêm đại tràng ), những can thiệp này thường hay lặp lại nên bệnh nhân khó hợp tác.

2. Phương pháp gây mê: Có nhiều phương cách thực hiện, có thể tiền mê đối với các trường hợp soi dạ dày-tá tràng. Nhưng gây mê toàn thân phải thực hiện khi những can thiệp gây đau.

          Can thiệp nội soi là thủ thuật thực hiện có thời gian tương đối ngắn, thông thường  < 45 phút, nên được thực hiện theo kỹ thuật gây mê ngoại trú. Vì vậy phải chọn lựa thuốc mê có thời gian bán hũy ngắn.

          - Tiền mê và an thần:

*MIDAZOLAM  là thuốc được chọn với 2 tính chất:

          +Thời  gian bán hũy ngắn ( 1-4 giờ ) và dung nạp tốt với tĩnh mạch.

          +Có tác dụng làm quên đi mọi việc xảy ra trong quá trình thực hiện nội soi

          - Giảm đau:

Nhóm Morphin dược sử dụng nhiều, Fentanyl, Alfentanyl cũng như hiện nay. Remifentanyl là thuốc được lựa chọn vì thời gian bán đào thải ngắn. Tuy nhiên cần sử dụng liều nhỏ để tránh tác dụng phụ không mong muốn.

          - Gây mê toàn thân: Thường khởi mê bằng đường tĩnh mạch, duy trì mê bằng đường tĩnh mạch hoặc kết hợp khởi mê bằng đường hô hấp, thông khí tự nhiên hoặc hổ trợ qua Mask, đặt NKQ chỉ thực hiện khi cần thiết (như can thiệp ERCP ).

          - Gây tê vùng: Được chỉ định trong các trường hợp nội soi đại tràng. Tuy nhiên ít thích hợp vì do ức chế giao cảm có thể làm co thắt đại tràng gây khó thực hiện nội soi.

IV. NHỮNG  NGUY CƠ CỦA NỘI SOI TIÊU HÓA:

1. Nguy cơ do kỹ thuật nội soi:

- Thiếu Oxy.

- Loạn nhịp tim: Thường do kích thích đau ,hay gặp như ngoại tâm thu, có thể gặp nhịp nhanh thất và thường xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành hoặc có loạn nhịp trước đó .Mạch chậm và tụt huyết áp do kích thích dây X.

2. Những biến chứng do kỹ thuật nội soi:

- Xuất huyết: Thường xãy ra trong nội soi đại tràng ,cắt Polype .Đối với những bệnh nhân này thường giữ lại theo dõi 24 giờ.

- Biến chứng gây thương tổn cơ quan: Đây  là tai  biến đặc thù của nội soi như khi thực hiện cắt Polype. Tuy nhiên tần suất thấp .

- Nguy cơ thuộc về cơ địa: Những bệnh nhân được nội soi ,ngoài việc chẩn đoán , còn thực hiện can thiệp nếu trên cơ địa có bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính , một số bệnh lý gan mật. Những bệnh nhân này thường có nguy cơ cao.

- Nguy cơ liên quan gây mê:

Thực hành gây mê cho nội soi tiêu hóa thường được xem là đơn giãn và ít nguy hiểm .Tuy nhiên ngoài những tác động không lợi của nội soi đặc biệt trên cơ quan hô hấp và cơ địa bệnh nhân, các thuốc an thần, thuốc mê có thể dẫn đến ức chế hô hấp.

V. YÊU CẦU VỀ AN TOÀN TRONG GÂY MÊ ĐỂ NỘI SOI:

- Thăm khám trước gây mê: Được thực hiện như một trường hợp can thiệp ngoại khoa thường quy.

- Theo dõi trong khi thực hiện nội soi:

+ Giống như theo dõi trong vô cảm để can thiệp ngoại khoa:

          . Theo dõi SPO2.

          . Theo dõi nhịp tim bằng Monitor.

          . Theo dõi huyết áp động mạch để đánh giá các trường hợp có biến chứng chảy máu cũng như các nguyên nhân tụt huyết áp khác.

+ Cung cấp Oxy được thực hiện bằng Sond mũi hay Mask.

+ Hồi sức trong khi nội soi : Phải có phương tiện cần thiết để xữ trí khi có biến chứng.

          . Phương tiện hồi sức hô hấp.

          . Các thuốc  hồi sức tim mạch, Atropin, Catercholamin …

+Hồi tỉnh : Bệnh nhân được theo dõi tại phòng hồi tỉnh cho đến khi phục hồi hoàn toàn các dấu hiệu chức năng sống, tránh dùng các thuốc đối kháng để hồi tỉnh vì hầu hết các thủ thuật nội soi đều thực hiện trong bối cảnh “can thiệp ngoại trú"

VI. KẾT  LUẬN:

- Gây mê cho thủ thuật nội soi tiêu hóa không được xem là một thủ thuật đơn giản, mà luôn đặt ra những nguy cơ có thể có.

- Thiếu Oxy là nguy cơ chủ yếu thường gặp.Vì vậy phải luôn thực hiện liệu pháp Oxy và theo dõi SPO2.

- Để đảm bảo an toàn về phương diện gây mê. "Gây mê cho nội soi tiêu hóa  phải được đánh giá dựa trên những quy định giống như tất cả các cuộc gây mê trong can thiệp ngoại khoa nói chung"

Tài liệu tham khảo:

1. Bài giảng gây mê –hồi sức trong nội soi tiêu hóa. PGS-TS Hồ Khả Cảnh.