Bs CK2 Dương Ngọc Vinh - Khoa Mắt

Ghép giác mạc là phẫu thuật ghép mô được tiến hành sớm nhất trong các phẫu thuật ghép. Sau một vài phẫu thuật thử nghiệm, năm 1824 Reisinger là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này trên thỏ và mở đầu cho sự phát triển của ghép giác mạc.

Thế kỷ 20 có thể được coi là thời kỳ có những bước tiến dài và thành công rực rỡ trong phẫu thuật ghép giác mạc.

Ở Việt nam, ghép giác mạc được tiến hành từ những năm 1950.

1. Chỉ định ghép giác mạc:

1.1 Chỉ định đối với người nhận ghép: tùy theo mục đích, ghép giác mạc được chia thành những chỉ định:

- Ghép mục đích quang học, khúc xạ: nhằm làm tăng hoặc điều chỉnh thị lực cho bệnh nhân bị bệnh cận thị hoặc viễn thị cao, giác mạc hình chóp.

- Ghép điều trị: rất thường được chỉ định trong nhãn khoa, nhằm điều trị bệnh lý của giác mạc như sẹo, viêm, thoái hóa, loạn dưỡng...

- Ghép kiến tạo bề mặt nhãn cầu: nhằm cải thiện tình trạng bề mặt giác mạc mà chưa tính đến mục đích tăng thị lực ngay lập tức (thường được chỉ định trong trường hợp bỏng, thủng giác mạc, giác mạc hình chóp cấp tính).

- Ghép giác mạc với mục đích thẩm mỹ: được chỉ định nhằm thay thế sẹo trắng giác mạc ở những mắt mất chức năng. Trên thực tế, nếu chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ, các phương pháp dùng kính tiếp xúc màu, nhuộm giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu thay mắt giả thường được ưa chuộng hơn và tỏ ra tốt hơn là ghép giác mạc.

1.2 Chỉ định với người cho mắt:  những giác mạc ở tử thi chết không quá 6 giờ.

2. Kỹ thuật ghép giác mạc:

Có hai kỹ thuật ghép chính là ghép lớp và ghép xuyên tuỳ theo mục đích điều trị và tổn thương của giác mạc:

2.1 Ghép giác mạc xuyên (Ghép toàn bộ giác mạc - Penetrating Keratoplasty - PK):

Phương pháp ghép cổ điển là ghép giác mạc xuyên thấu. Đây là một phương pháp vi phẫu mà phần trung tâm có đường kính 7-8mm của giác mạc bị tổn thương hay mờ được loại bỏ và thay vào đó là giác mạc trong suốt và khỏe mạnh được khâu bằng những sợi chỉ nylon vi phẫu rất nhỏ (Hình 3).

- Chỉ định: Phương pháp này được chỉ định trong hầu hết các trường hợp ghép giác mạc không có chỉ định ghép lớp nhằm thay thế những tổn thương chiếm toàn bộ bề dày giác mạc.

- Kỹ thuật: dùng khoan với đường kính cần ghép đặt lên giác mạc và khoan xuyên thủng đến tiền phòng. Dùng kéo Vannas cắt bỏ đĩa giác mạc tổn thương và tách dính mống mắt nếu có. Dùng khoan với đường kính lớn hơn khoan lấy đĩa giác mạc của bệnh nhân từ 0,25mm đến 0,5mm, lấy mảnh ghép từ giác mạc người cho với toàn bộ bề dày từ phía nội mô, sau đó đặt lên lỗ khoan đã chuẩn bị sẵn và cố định vào bờ ghép bằng những mũi chỉ 10/0 rời hoặc khâu vắt. Khi khâu vắt, thường phải khâu 2 lượt như chữ X để tránh vặn bờ ghép. Kết thúc phẫu thuật, cần tái tạo tiền phòng bằng hơi hoặc nước.

2.2 Ghép giác mạc lớp (Lamellar Keratoplasty - LK):

Phương pháp ghép giác mạc mới hơn và tiên tiến hơn được gọi là phương pháp ghép giác mạc lớp (Lamellar Keratoplasty - LK) nhằm tránh được các yếu điểm của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Trong phương pháp LK, chỉ có phần giác mạc bị tổn thương được cắt bỏ và thay thế, giữ lại các mô giác mạc khỏe mạnh.

2.2.1 Ghép giác mạc lớp trước (Anterior Lamellar Keratoplasty - ALK)

Khi chỉ có các lớp biểu mô, lớp rất mỏng nằm ngoài cùng của giác mạc bị thay thế, phẫu thuật đó được gọi là ghép giác mạc lớp mỏng trước (Anterior Lamellar Keratoplasty - ALK) (Hình 4).

Khi hầu hết các lớp biểu mô phía trước, bao gồm lớp sâu hơn của giác mạc được cắt bỏ, phẫu thuật đó được gọi là ghép giác mạc lớp trước sâu (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty - DALK) (Hình 5).

- Chỉ định: Phẫu thuật này chỉ thay thế phần trước của giác mạc bằng một mảnh tương ứng từ giác mạc cho, độ sâu của lớp giác mạc ghép tùy theo mức độ tổn thương giác mạc. Ghép giác mạc lớp thường được chỉ định trong những trường hợp tổn thương khu trú ở các lớp của giác mạc.

- Kỹ thuật: Dùng khoan với kích thước tương ứng với tổn thương cần loại bỏ, đặt lên giác mạc và khoan sâu khoảng 2/3 bề dày, sau đó dùng dao tròn lạng hết tổ chức giác mạc tổn thương đến vùng giác mạc lành sao cho đáy ổ gọt giác mạc thật phẳng. Lấy mảnh giác mạc ghép từ mắt người cho với độ dày tương ứng với phần lấy đi ở người nhận, đặt vào nền ghép và khâu cố định bằng chỉ nilon 10/0.

- Ưu điểm : Kỹ thuật ALK giữ lại lớp giác mạc trong cùng nên làm giảm tối thiểu nguy cơ đào thải mảnh ghép - nguyên nhân chủ yếu làm cho phẫu thuật ghép giác mạc thất bại. Và mảnh ghép tồn tại lâu hơn, hồi phục thị lực tốt hơn sau khi làm ALK.

2.2.2 Ghép giác mạc lớp sau (Posterior Lamellar Keratoplasty - PLK):

Khi các lớp sau của giác mạc bị bệnh được thay thế, phương pháp này được gọi là Ghép giác mạc lớp sau (Posterior Lamellar Keratoplasty - PLK).

Có 3 kỹ thuật liên quan đến PLK (Hình 6):

2.2.2.1 DLEK (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty): phần sau của giác mạc nhận (bao gồm một phần nhu mô, màng Descemet và nội mô) được thay bằng phần giác mạc cho tương ứng.

2.2.2.2 DSEK (Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty) hay  DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) : màng Descemet và nội mô giác mạc chủ được bóc ra và được thay bằng  phần giác mạc cho tương ứng.

2.2.2.3 DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty): chỉ phần nội mô giác mạc được thay thế.

Ngày nay, PLK hầu như là phương pháp ghép giác mạc tiên tiến nhất hiện nay. Phẫu thuật này được thực hiện qua một vết rạch nhỏ (4-5mm) ở bên cạnh giác mạc, có nghĩa là gần như giác mạc của BN không bị loại bỏ, không mũi khâu trên giác mạc, và mắt tốt hơn nhiều so với phẫu thuật PK. Vì không có mũi khâu nên việc hồi phục thị lực nhanh hơn và BN có thị lực tốt hơn bởi vì họ ít bị loạn thị hay tật khúc xạ. Mảnh ghép là giác mạc có các tế bào nội mô và màng Descemet đã được ngân hàng mắt cắt sẵn, với đường kính 8,5mm, được đưa vào tiền phòng qua đường rạch 5,5mm. Mảnh ghép được áp chặt vào nền ghép bởi bóng khí trong tiền phòng, không cần khâu mảnh ghép vào nền ghép.

- Ưu điểm :

+ Không có biến chứng do vết khâu: Do không có bất cứ vết khâu nào trên giác mạc, nên không có các nguy cơ biến chứng liên quan vết khâu như áp xe vết khâu, viêm giác mạc, làm giảm nguy cơ hở vết mổ.

+ Giảm loạn thị, giúp thị lực hồi phục rất nhanh.

+ Nguy cơ đào thải mảnh ghép thấp hơn: So với thủ thuật PK, các kết quả ban đầu cho thấy rằng nguy cơ đào thải thấp hơn nhiều. Điều này có thể do mô giác mạc hiến tặng được ghép ít hơn so với phương pháp ghép truyền thống khi mà toàn bộ mô GM hiến tặng được ghép.

3. Ngân hàng mắt

Hai mươi năm trở lại đây, cùng với sự phát triển chung của cách mạng khoa học kỹ thuật trên thế giới và sự hình thành của nhiều ngân hàng mắt, ghép giác mạc cũng có những bước phát triển mới cả về số lượng cũng như chất lượng. Hàng năm, tại Mỹ có trên 40.000 ca ghép giác mạc được tiến hành đem lại ánh sáng cho ít nhất 50% người trong số đó. Tuy nhiên, ở nước ta do nguồn giác mạc có được khá hiếm hoi (khoảng 150 ca/năm từ các nguồn khác nhau, chủ yếu là viện trợ từ nước ngoài) trong khi số BN có nhu cầu ghép giác mạc ước tính trên 300.000 người và hàng năm lại cộng thêm những người mắc mới. Nguyên nhân của tình trạng này là việc thiếu luật hiến ghép mô tạng trong một thời gian khá dài và sự hiểu biết của nhân dân về vấn đề này còn khá hạn chế.

Sự kiện Quốc hội nước Việt Nam thông qua luật hiến, ghép mô tạng tháng 11/2006 là một bước tiến mới đối với ngành ghép mô tạng nói chung và ghép giác mạc nói riêng. Chúng ta có cơ sở luật pháp để hình thành nên ngân hàng giác mạc, phấn đấu dự trữ đủ nguyên liệu ghép cho những BN không may bị mù do bệnh giác mạc và phát triển phẫu thuật này rộng rãi trên cả nước để ngày càng nhiều BN được thoát khỏi cảnh mù lòa. Để làm được việc này, cần sự tham gia của mọi người trong xã hội và muốn vậy mọi người có quyền được biết những điều cần thiết nhất về ghép giác mạc và hoạt động của ngân hàng mắt.

Ghép giác mạc là phương pháp chủ yếu nhằm đem lại thị lực cho những người mù do bệnh giác mạc. Ở nước ta, hàng năm có hàng nghìn người mắc bệnh giác mạc và như vậy có nghĩa là sẽ có ít nhất 1/2 trong số họ cần ghép giác mạc. Mỗi năm qua đi, con số này ngày càng tăng thêm do số người được ghép từ nguồn giác mạc viện trợ chỉ đạt dưới 1% số yêu cầu, trong khi đó chúng ta lại chưa có nguồn cung cấp mắt tại chỗ do chưa phát triển được hệ thống ngân hàng mắt trong nước.

Ngân hàng mắt được lập ra với chức năng cung cấp giác mạc và một số mô của mắt để ghép giác mạc hoặc thay thế một số mô của mắt như củng mạc, kết mạc... cho những bệnh nhân cần cấy ghép. Những người cho giác mạc sẽ được kiểm tra huyết thanh để loại trừ các bệnh có thể lây truyền qua đường máu như viêm gan (B và C), HIV, giang mai...

Chức năng của ngân hàng mắt là cung cấp giác mạc với chất lượng tốt và đảm bảo an toàn cho người nhận ghép. Một phần không thể thiếu trong hoạt động của ngân hàng mắt là các chương trình đào tạo giáo dục cho đội ngũ kỹ thuật viên, cộng tác viên và cộng đồng. Ngoài việc tuyên truyền vận động người tình nguyện hiến mắt sau khi chết và thân nhân người đã mất, ngân hàng mắt cần có sự phối hợp, hỗ trợ nhiệt tình của những cộng tác viên tại các bệnh viện có người tử vong để có thể nhận được giác mạc hiến kịp thời.

4. Giác mạc nhân tạo

Đối với những bệnh nhân bị mù do đục giác mạc thì đa số trường hợp được điều trị với phương pháp ghép giác mạc tiêu chuẩn (sử dụng giác mạc của người chết hiến tặng) sẽ mang lại ánh sáng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, trong một số trường hợp không thể sử dụng phương pháp tiêu chuẩn do khả năng sống còn của mảnh ghép thấp (thải ghép, sẹo có nhiều mạch máu do bỏng, do tình trạng viêm, sẹo do virus Herpes simplex, …) thì phương pháp giác mạc nhân tạo (Kerato Prosthesis) là cứu cánh cho bệnh nhân, ghép giác mạc nhân tạo giống như mở một cửa sổ cho bệnh nhân nhìn thấy ánh sáng và tự sinh hoạt được.

Giác mạc nhân tạo được cấu tạo bởi chất polymethyl methacrylate. Giác mạc nhân tạo có cấu trúc hình nút được cấy vào một giác mạc của người hiến tặng, sau đó mảnh giác mạc có cấy giác mạc nhân tạo sẽ được mổ ghép vào cho bệnh nhân (Hình 7, 8). Tại Mỹ, giác mạc nhân tạo Boston được cơ quan kiểm soát Thuốc và thực phẩm Mỹ chấp thuận năm 1992 và cho đến nay trên thế giới đã thực hiện được trên 6000 trường hợp.

Hiện nay, có 3 khả năng tạo giác mạc nhân tạo

4.1 Sản xuất giác mạc nhân tạo từ niêm mạc miệng

Bác sĩ nhãn khoa Takahiro Nakamura thuộc Đại học Kyoto (Nhật Bản) đã tiến hành một phương pháp mới: trích lấy các tế bào niêm mạc miệng của chính bệnh nhân và nuôi cấy trong mô màng ối. Sau 3 tuần, lớp tế bào niêm mạc miệng có diện tích 2mm² sẽ phát triển thành một tổ chức giống như giác mạc người và cấy ghép cho chính bệnh nhân. Ưu điểm của phương pháp tạo giác mạc này là loại trừ được nguy cơ đào thải mảnh ghép. 

4.2 Sử dụng phần cuống răng của chính BN và thấu kính bằng chất liệu PMMA

Phẫu thuật OOKP này (Osteo-Odonto-Keratoprosthesis có nghĩa là RĂNG-MẮT NHÂN TẠO) được thực hiện trên những bệnh nhân bị mắc hội chứng Stevens-Johnson hoặc bị bỏng giác mạc nặng do hoá chất. Bệnh nhân phải có chân răng khoẻ mạnh, bác sĩ dùng cưa đặc biệt để lấy trọn vẹn chân răng này ra để sau này chính chân răng này sẽ là thành giác mạc nhân tạo. Sau đó bác sĩ khoan một lỗ ở chính giữa chân răng lấy ra đường kính khoảng 3-4mm  rồi đặt một thấu kính đúng với công suất mắt của BN vào lỗ này. Tiếp theo đó chân răng sẽ được cấy ghép vào một túi tạo ra ở dưới cằm rồi khâu kín lại. Một thời gian sau chân răng này sống và được tạo hình giác mạc để sẽ trở thành giác mạc nhân tạo.

4.3 Sản xuất giác mạc nhân tạo từ tế bào gốc

Một nhóm các nhà nghiên cứu tại Đại học Hải dương Trung Quốc đã đã thành công trong việc tạo thành một mô tuợng tự như nội  mô nhờ vào màng ối. Việc tạo thành lớp nội mô giác mạc đã giúp vuợt qua trở ngại chính trong việc nghiên cứu giác mạc nhân tạo vì các tế bào nội mô không tái sinh được.

Hiện nay, với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật và công nghệ, các nhà khoa học đang nghiên cứu phát triển giác mạc nhân tạo, giác mạc sinh học…, nghiên cứu áp dụng công nghệ femto second và các kỹ thuật hỗ trợ khác trong phẫu thuật ghép giác mạc...nhằm mang lại nhiều lợi ích to lớn cho bệnh nhân.