Bs CKI Trần Quốc Chiến - Khoa Ung Bướu

PHẦN II

SÀNG LỌC UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Yếu tố tiên lượng chính yếu nhất trong ung thư buồng trứng là giai đoạn bệnh. Mục đích chính của test sàng lọc vì vậy làm tăng thời gian sống thêm bằng cách chẩn đoán được bệnh khi còn ở giai đoạn tại chỗ hoặc có thể điều trị triệt căn. Tuy nhiên, mặc dầu có đủ dữ liệu xác thực gợi ý rằng việc sàng lọc có thể phát hiện ung thư ở phụ nữ không có triệu chứng, vẫn không có đủ bằng chứng để cho rằng việc phát hiện bệnh đưa đến việc cải thiện kéo dài thời gian sống và chất lượng cuộc sống.

I/ CÁC KỸ THUẬT SÀNG LỌC SẴN CÓ

1/ Khám lâm sàng

Khám khung chậu có giá trị hạn chế trong việc sàng lọc cho phụ nữ không có triệu chứng đối với ung thư buồng trứng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nó trong việc  phát hiện các mass ở phần phụ không cung cấp đủ dữ liệu. Mặc dầu độ nhạy tăng lên theo kích thước của khối u, test sàng lọc này ít sử dụng bởi do bệnh đã lan tràn ở 2/3 bệnh nhân với tình trạng có thể sờ nắn được. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu gợi ý rằng việc thăm khám khung chậu bởi người khám có kỹ năng cao có thể phát hiện được ung thư buồng trứng ở giai đoạn sớm. Không may là, phương thức này chỉ phát hiện được 1 trường hợp ung thư buồng trứng trên 10.000 phụ nữ không có triệu chứng.

2/ Kháng nguyên ung thư 125 (CA 125- Cancer Antigen  125)

CA 125 là một kháng nguyên có trọng lượng phân tử cao xác định trên một glycoprotein được phóng thích vào dòng máu bới các tế bào ác tính có nguồn gốc từ biểu mô khoang cơ thể phôi. Nó dược sử dụng trong một thời gian rất dài để theo dõi sau phẫu thuật nhưng gần đây cũng được nghiên cứu  như một công cụ sàng lọc. Trên 85% ung thư buồng trứng (khoảng một nữa còn giới hạn ở buồng trứng) có nồng độ CA 125 cao hơn 35 U/ml. CA 125 đơn độc với nồng độ vượt quá giới hạn này có thể có ý nghĩa là một test dương tính cho ung thư buồng trứng. Không may là, 6% phụ nữ bình thường có nồng độ CA125 vượt quá nồng độ này vì vậy làm giảm đi một cách có ý nghĩa độ nhạy của dấu ấn này trong việc sàng lọc ung thư buồng trứng. Tuy nhiên, nồng độ CA 125 tăng cao đã được thấy có liên quan với tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng tăng lên trong một nghiên cứu nhóm tiến cứu. Khoảng 9320 phụ nữ hậu mãn kinh đã được sàng lọc ban đầu và sau đó trung bình mỗi 2,8 năm sàng lọc với xét nghiệm CA 125 và được theo dõi với thời gian trung bình 6,8 năm. 49 trường hợp ung thư đã được nhận ra. Nồng độ CA 125 huyết thanh ít nhất 30U/ml đã cho thấy có liên quan với nguy cơ tương đối là 35,9 (khoảng tin cậy 95% 18,3-70,4) trong năm đầu tiên sau sàng lọc và nguy cơ tương đối là 14,3 (khoảng tin cậy 95% 8,5-24,4) trong 5 năm sau sàng lọc. Với nồng độ CA 125 100U/ml, nguy cơ tương đối là 204,8 và 74,5, lần lượt theo thứ tự. Phụ nữ với nồng độ CA 125 dưới 30U/ml có nguy cơ 0,13 và 0,54 lần lượt theo thứ tự. Với nồng độ tham chiếu 35U/ml, độ nhạy của CA 125 như là một dấu ấn chẩn đoán lâm sàng ung thư buồng trứng thay đổi từ 61% đến 96%: 25% đến 75% cho giai đoạn I và 67% đến 100% cho giai đoạn II. Độ đặc hiệu được báo cáo là 98,6% đến 99,2%. Với khoảng 1/3 phụ nữ cuối cùng phát sinh ung thư buồng trứng, nồng độ CA 125 tăng lên trên 35 U/ml 18 tháng trước khi bệnh được phát hiện trên lâm sàng.

Nồng độ CA 125 cũng tăng lên ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung, ung thư tụy và các bệnh ung thư khác. CA 125 cũng tăng lên ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh lành tính- bao gồm thai sớm, viêm nội mạc tử cung, u cơ trơn tử cung, và các nang buồng trứng lành tính- bệnh lý viêm khung chậu (PID- pelvic inflammatory disease). Nồng độ CA 125 dao động trong suốt chu kỳ kinh. Do đó, sàng lọc với CA 125 ở phụ nữ tiền mãn kinh ít được nghiên cứu.

2/ Siêu âm qua ngã âm đạo

Siêu âm qua ngã âm đạo (TVS- Transvaginal sonography) được xem là an toàn, hiệu quả, và có thể chấp nhận được cho bệnh nhân để sàng lọc ung thư buồng trứng. Trong chẩn đoán ung thư buồng trứng, hình thái và kích thước khối u là những yếu tố quan trọng nhất. Dạng echo kém hoặc dạng nang toàn bộ thường không có liên quan, trái lại với dạng hỗn hợp hoặc dạng đặc. Một điều quan trọng cũng cần phải cân nhắc là những thay đổi có tính chu kỳ về kích thước của buồng trứng trong chu kỳ kinh có thể cho ra một kết quả TVS bất thường; Vì vậy, một TVS bất thường luôn luôn phải được thực hiện lặp lại.

Có 3 thử nghiệm gồm 66.620 phụ nữ được sàng lọc đã thực hiện hoàn tất. Trong tổng số đó, 545 trường hợp được phẫu thuật tức thì và 45 trường hợp ung thư được phát hiện, 34 trường hợp là ung thư xâm nhập. Xấp xỉ 78% ung thư ở giai đoạn I. Van Nagell và cộng sự đã báo cáo thử nghiệm có tính dự báo cao nhất. Từ trong số hơn 14.000 bệnh nhân, giá trị dự báo dương tính của việc sàng lọc bằng TVS với kết quả bất thường là 9,3%, cho thấy rằng cứ xấp xỉ 11 bệnh nhân có các khối u lành tính được cắt bỏ thì có một trường hợp ung thư được phát hiện. Giới hạn chính khác của việc sàng lọc bằng TVS đó là không thể phát hiện được ung thư màng bụng nguyên phát hoặc ung thư buồng trứng trong những trường hợp buồng trứng có kích thước bình thường.

3/ Sự kết hợp các chiến lược sàng lọc

Một chiến lược có triển vọng có lẽ là sự kết hợp sàng lọc bằng siêu âm và xét nghiệm CA 125 huyết thanh. Dữ liệu góp nhặt từ các thử nghiệm sàng lọc trước đó đã cho thấy rằng phụ nữ hậu mãn kinh ở cộng đồng dân số chung có nồng độ CA 125 tăng cao nhưng có hình dạng buồng trứng bình thường trên siêu âm có nguy cơ tích lũy là 0,15%, giống với nguy cơ chung là 0,22%. Ở một nhánh khác, nồng độ CA 125 tăng cao và hình dạng buồng trứng bất thường có nguy cơ tích lũy là 24%, chuyển đổi thành nguy cơ tương đối là 327. Jacobs và cộng sự đã báo cáo dữ liệu từ 22.000 phụ nữ mà hình dạng buồng trứng chỉ được đánh giá nếu CA 125 lớn hơn 30 µg/ml. Nhóm chứng được quan sát, trong khi nhóm sàng lọc được thực hiện các phương thức sàng lọc kết hợp hàng năm. Kết quả sàng lọc đang lưu hành gợi ý độ nhạy 85% tại thời điểm 1 năm theo dõi và 58% tại thời điểm 2 năm. Độ đặc hiệu cuối cùng là 99,6%. Các kết quả của nghiên cứu này khẳng định khuynh hướng thiên về thời gian sống thêm trung bình tốt hơn ở nhóm dược sàng lọc (72,9 tháng so với 41,8 tháng trong các nhóm khác), mặc dầu điều này không có ý nghĩa thống kê. Giá trị dự báo dương tính của phương pháp sàng lọc này là 21%. Tuy nhiên, đã có chỉ trích rằng kết quả ở phụ nữ mắc ung thư buồng trứng trong nhóm chứng kém một cách không ngờ.

II/ CÁC PHƯƠNG THỨC MỚI

Bởi do những hạn chế của hoặc TVS hoặc CA 125 đơn độc, và ngay cả khi kết hợp, có một nghiên cứu đang được thực hiện cho những công cụ sàng lọc chính xác hơn. X-quang, siêu âm màu và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI- magnetic resonance imaging) đã được nghiên cứu. Các dấu ấn mới cũng đang được nghiên cứu, đáng kể nhất là HE4, dấu ấn M-CSF huyết thanh và chất chỉ điểm u trong huyết tương PLA. Mặc dầu việc sàng lọc cho phụ nữ trong cộng đồng dân số chung vẫn còn được xem là không chuẩn, những lợi ích có thể có cho việc sàng lọc ở phụ nữ có các hội chứng ung thư buồng trứng di truyền đưa đến kết quả làm tăng số phụ nữ được khuyến khích thực hiện sàng lọc cả trong và ngoài các thử nghiệm. Tại trường đại học của trung tâm ung thư MD Anderson Texas (MDACC- MD Anderson Cancer Center), chúng tôi khuyến nghị những phụ nữ có nguy cơ cao thực hiện tham vấn di truyền và đăng ký vào một chương trình sàng lọc.