Bs Nguyễn Anh Khiêm - Khoa Sản

Mổ lấy thai (MLT) là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung (không bao gồm mổ lấy thai trong vỡ TC). Trước đây, chỉ định MLT còn hạn chế do nhiễm trùng và sự hạn chế của gây mê hồi sức. Ngày nay, sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã giảm hẵn các tai biến của MLT. Tiên lượng của  thai nhi và mẹ tốt hơn, do đó MLT ngày càng rộng rãi.

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỉ lệ MLT chỉ nên giới hạn dưới mức 15% để tránh tai biến và nếu không vì lý do y khoa thì không nên MLT trước 39 tuần. Tuy nhiên, hiện nay tỷ lệ MLT tăng lên đáng kể.Tại Mỹ, năm 1965 tỷ lệ MLT chỉ 4,5% đến năm 1988, tỷ lệ MLT là 25% và năm 2014 tỷ lệ này tăng lên 32.2 % .Tại các nước Châu âu tỷ lệ MLT hiện nay là 30%.Trung Quốc là một trong những nước có tỷ lệ MLT cao nhất trên thế giới, năm 2010 tỷ lệ MLT khoảng 46% và có 25% MLT không phải vì lý do y khoa. Ở Brazil, bệnh viện công có tỷ lệ MLT là 35%, bệnh viện tư là 70%. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT năm 2002 khoảng 10%, 2008 là 30% ( WHO). Theo thống kê Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2005, Tỷ lệ MLT là 40%. Hiện nay, tại Việt Nam, tỷ lệ MLT theo thống kê ở một số bệnh viện, con số này dao động từ 30- 70%.Bệnh viện Từ Dũ tổng số sinh tại Bệnh viện năm 2008 là 51244 ca thì sinh mổ chiếm 23776 ca (≈ 46%). Tỷ lệ MLT thay đổi theo từng ca trực, từng bệnh viện và từng địa phương, thường được lạm dụng ở nơi có thu nhập cao, do đó tỉ lệ MLT tăng lên đều đặn.       

1. Nguyên Nhân tăng tỷ lệ MLT

Do Thai Phụ và Gia đình :

• Mẹ sợ đau, mẹ lớn tuổi.
• Sợ tổn thương cơ quan sinh dục khi sinh.    
• Sinh con theo giờ, xem số tử vi.
• Cảm thấy MLT tốt hơn sinh đường âm đạo , MLT là an toàn nhất .

Do Khoa Học Kỹ Thuật :

• Máy theo dõi tim thai giúp phát hiện sớm những trường hợp suy thai và vì vậy phải MLT để tránh thai suy.
• Tỷ lệ thai phụ được siêu âm rộng rãi giúp phát hiện các trường hợp cần can thiệp MLT : dây rốn quấn cổ nhiều vòng , dây rốn thắt nút , đa thai , nhau tiền đạo , thai to, ngôi bất thường ….
• Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ngày càng phát triển như IUI, IVF giúp cho các cặp vợ chồng hiếm muộn sinh con tạo chỉ định con quý, hiếm.
• Giảm tỷ lệ sinh thủ thuật như giác hút , Forcep vì tai biến cao .

Do Bác sỹ :

• Do áp lực từ sản phụ và người nhà, 82% Bác sĩ MLT vì sợ thưa kiện.
• MLT mất ít thời gian hơn so với việc theo dõi một cuộc chuyển dạ sinh thường ( 20- 30 phút so với 10- 20 giờ).
• Chi phí trả công cho một ca MLT nhiều hơn so với một ca sinh thường.
• Mổ theo yêu cầu ở một số bệnh viện.
• Tùy thuộc vào trình độ chuyên môn, kỹ năng và bản lĩnh của mổi bác sỹ.

2. Lợi ích và nguy cơ của MLT

Lợi ích của MLT

• MLT là cứu cánh trong những trường hợp không an toàn cho mẹ và thai nhi khi sinh đường âm đạo như : bất tương xứng đầu chậu , nhau tiền đạo , nhau bong non , suy thai trong chuyển dạ , ngôi bất thường, đa thai ….
• Giảm các tai biến cho bé khi sinh đường âm đạo :  tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do kẹt vai, gãy xương đòn, xương đùi… và biến chứng ngạt do sa dây rốn, nhau bong non…
• Giảm nguy cơ lây nhiễm cho bé khi sinh đường âm đạo: nhiễm Herpes simplex virus, viêm gan siêu vi B, C, HIV…
• Giảm nguy cơ tổn thương tầng sinh môn khi sinh đường âm đạo.
• Giảm nguy cơ chảy máu mẹ trong một số trường hợp như nhau tiền đạo, nhau bong non, nhau cài răng lược.

Nguy cơ của MLT :

Đối với mẹ :

• Thời gian hồi phục lâu hơn so với sinh thường, tăng số ngày nằm viện.
• Nhiễm trùng : Khi phẫu thuật, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Mặc dù vậy vẫn có nhiều phụ nữ bị nhiễm trùng sau khi mổ. Có 3 hình thức:

            + Nhiễm trùng tại vết mổ : xảy ra khoảng một trong số mười sản phụ, ngay cả khi đã được dùng kháng sinh dự phòng tại thời điểm phẫu thuật và sau phẫu thuật . phổ biến hơn đối với những đối tượng nguy cơ như đái tháo đường , béo phì , HIV …

            + Nhiễm trùng nội mạc tử cung : xảy ra nhiều hơn trong những trường hợp ối vỡ trước mổ , khám âm đạo nhiều lần trước mổ.

             + Nhiễm trùng đường tiết niệu : đặt sonde tiểu trước và sau mổ có thể gây nhiễm trùng .

• Thuyên tắc mạch do cục máu đông : bất kỳ cuộc phẫu thuật nào cũng làm tăng nguy cơ phát triển cục máu đông . trong trường hợp thuyên tắc mạch tại phổi sẽ rất nặng nề có thể đe dọa tính mạng .
• Dính : MLT có nguy cơ bị dính. Dính các cơ quan trong ổ bụng với nhau hoặc dính giữa các lớp cơ thành bụng. khoảng 50% sản phụ có dính sau mổ, tỷ lệ dính phụ thuộc vào phương pháp mổ và số lần mổ, tỷ lệ này tăng lên 75% khi mổ lần thứ 2 và 83 % sau khi mổ lần thứ 3. Tình trạng dính có thể gây đau vì hạn chế sự chuyển động các cơ quan trong ổ bụng và có thể gây tắc ruột sau mổ.
• Ảnh hưởng của thuốc mê : hầu hết các ca mổ đều sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng hay gây tê tủy sống vì nó an toàn hơn so với việc gây tê toàn thân . Nhưng vẫn có những nguy cơ  xảy ra các tai biến và biến chứng khi gây tê như :

             + Tai biến : hạ huyêt áp do thuốc tê lan tỏa ức chế TK giao cảm, mạch chậm , buồn nôn , suy HH.

            + Biến chứng :ngộ độc thuốc tê do tiêm nhầm thuốc tê vào mạch máu , dùng quá liều thuốc tê. Dị ứng thuốc tê tại chỗ như ban đỏ, mề đay hiếm gặp hơn là dị ứng toàn thân trụy tim mạch , tụt huyết áp. Biến chứng muộn có thể nhức đầu thường xảy ra sau 24 – 48h.

• Tăng nguy cơ trong những thai kỳ tiếp theo :

             + tăng nguy cơ bị nhau tiền đạo, nhau cài răng lược và nhau bong non.

             + tăng nguy cơ vỡ tử cung do nứt vết mổ có thể gây tử vong mẹ và con nếu không xử trí kịp thời.

• Ngoài ra , còn gia tăng tỷ lệ mắc bệnh lạc nội mạc tử cung , thai ngoài tử cung.

Đối với con

• Tổn thương da trẻ do dao mổ rạch vào đầu tuy nhiên rất hiếm gặp.
• Tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý về hô hấp như chậm hấp thu dịch phế nang tăng 2- 4 lần, bệnh màng trong tăng 5- 7 lần, cao áp phổi tồn tại tăng 5-6 lần,  cơn thở nhanh thoáng qua tăng 2- 3 lần, bệnh phổi tăng 3- 20 lần, cần hỗ trợ thở máy tăng 4 lần.

 Bảng 1: Tỉ lệ biến chứng hô hấp trên 1,000 trường hợp mổ lấy thai chủ động

• Sinh đường âm đạo trải qua quá trình chuyển dạ sự thích nghi và trưởng thành phổi của bé sẽ cao hơn. Qua đường âm đạo dịch trong hệ hô hấp được tống hết ra ngoài sau khi sổ thai.
• Khả năng miễn dịch với bệnh của trẻ sinh mổ thường kém hơn so với những trẻ được sinh ra bằng phương pháp sinh thường nên các trẻ này sau khi trưởng thành dễ mắc bệnh hơn. Vì trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu tiên sau sinh vì điều kiện vệ sinh vô trùng chặt chẽ khi mổ, trẻ không có nhiều cơ hội để tiếp xúc với vi khuẩn trên cơ thể mẹ và vi khuẩn trẻ bị nhiễm chủ yếu là từ môi trường bệnh. Các vi khuẩn này thường là những chủng kháng thuốc rất cao. Trong khi đó, nếu sinh thường thì trẻ có nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹ khi đi qua đường âm đạo và môi trường xung quanh.
• Tăng nguy cơ co giật và phát triển kém hệ thần kinh trung ương khi trẻ đủ tháng được MLT chủ động ( OR= 2,2)

Kết Luận

Song song với lợi ích thì MLT cũng có rất nhiều nguy cơ. MLT chủ động chỉ nên đề cập đối với những bà mẹ mang thai có bệnh nội khoa hoặc lý do sản khoa cần chấm dứt thai kỳ. Sinh mổ chủ động tăng nguy cơ rối loạn hô hấp cho trẻ sơ sinh và bệnh suất đáng kể cho mẹ. Theo khuyến cáo của ACOG:

• Khi không có chỉ định MLT thì việc sinh ngã âm đạo là lựa chọn an toàn, phù hợp nhất.
• Không nên MLT chủ động theo yêu cầu của thai phụ khi tuổi thai < 39 tuần.
• MLT chủ động theo yêu cầu của thai phụ không nên bị tác động bởi việc giảm đau cho thai phụ không hiệu quả.
• MLT chủ động theo yêu cầu không được khuyến cáo đối với những phụ nữ muốn sanh nhiều lần bởi nguy cơ nhau tiền đạo, nhau cài răng lược và nguy cơ cắt tử cung gia tăng sau mỗi lần mổ lấy thai.

Trừ những trường hợp có chỉ định tuyệt đối, đứng trước 1 chỉ định MLT tương đối chúng ta cần thận trọng xem xét để mang đến nhiều lợi ích, an toàn hơn cho sản phụ và thai nhi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Sản phụ khoa, Mổ lấy thai, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, trang 451-461.
2. Phan Trường Duyệt,  Phẫu thuật sản phụ khoa, “ Lịch sử mổ lấy thai, Các chỉ định mổ lấy thai”, Nhà xuất bản Y học ( 2013), trang 20-36, 212.
3. Suberdar Nim, Neonatalogist, Sinh mổ chủ động và tử vong sơ sinh, Hội thảo chuyên đề Nhi sơ sinh, BVĐK Quảng Nam, 28/5/2015.
4. ACOG Committee Opinion Number 559 “ Cesarean delivery on martenal request. April 2013.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 394, December 2007. Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2007; 110:1501.
6. Smith GC, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 2002; 287:2684.
7. William's Obstetric, 23rd edition, Chapter 25 Cesarean delivery and Postpartum hysterectomy, pages 544- 564