(Central Serous Chorioretinopathy – CSCR)

Bs Lê Văn Hiếu - Khoa Mắt

ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (Central Serous Chorioretinopathy – CSCR) là căn bệnh mà chỉ mới một phần nào đã được biết đến và nghiên cứu. Những tiến bộ khoa học mới nhất đã cho chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh lý này. Những rối loạn của hắc mạc được xác định là yếu tố chủ yếu gây ra sự tiến triễn của CSC. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện nay đã giúp ích nhiều trong việc theo dõi diễn tiến của bệnh với các phương pháp điều trị khác nhau. Đặc biệt chụp cắt lớp đáy mắt (OCT) giúp quan sát được độ dày của hắc mạc trong quá trình điều trị. Đến nay, liệu pháp quang đông võng mạc và laser võng mạc vẫn là phương pháp điều trị chính. Tuy nhiên những hiểu biết về sinh lý bệnh trong tương lai sẽ giúp lựa chọn các thuốc phù hợp nhất cho bệnh lý này.

Hình 1: Mắt trái của một bệnh nhân nam 32 tuổi bị CSCR mãn tính cho thấy hình ảnh lớp dịch dưới võng mạc (hình trên bên phải). Chụp mạch huỳnh quang cho thấy những điểm rò rỉ giữa gai thị và hoàng điểm (hình trên bên trái). 6 tháng sau khi quang đông bằng laser những điểm rò rỉ ta thấy lớp dịch dưới võng mạc đã tiêu đi nhưng để lại sẹo do tia laser và làm teo biểu mô sắc tố võng mạc ( hình dưới bên phải). Chụp mạch huỳnh quang cho thấy khu vực  giảm tính thấm huỳnh quang tương ứng với vết sẹo laser (hình dưới bên trái). ( hình ảnh của Bác sĩ Saba Al-Rashaed).

GIỚI THIỆU:

CSCR là một rối loạn hắc võng mạc mắc phải được mô tả lần đầu tiên bởi Von Graefe vào năm 1866 như là một viêm võng mạc trung tâm tái phát ¹.Các tên khác được dùng để miêu tả bệnh lý này như co thắt mao mạch võng mạc trung tâm, co thắt mạch máu võng mạc trung tâm, bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, hay bệnh lý biểu mô sắc tố trung tâm thanh dịch 2,3.

CSCR thường gặp ở bệnh nhân là nam giới trong độ tuổi từ 20 tới 50 tuổi 4,5,6. Nó cũng hay gặp ở người thuộc nhân cách type A hoặc căng thẳng về tâm lý 5,7. Liên quan đến việc sử dụng thuốc cường giao cảm, sử dụng corticosteroid và các thuốc điều trị tâm thần 8,9,10,11,12,13. Những bệnh nhân hút thuốc lá nếu bị bệnh thị lực sẽ giảm nhiều hơn  và cần thời gian dài hơn để phục hồi thị lực 14..

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Bệnh nhân bị CSCR thường phàn nàn về việc nhìn hình ảnh bị biến dạng, hình ảnh thu nhỏ, nhìn mờ và rối loạn sắc giác nhẹ ở mắt bị bệnh. Dấu hiệu điển hình khi thăm khám đáy mắt ta thấy hình ảnh một vòng tròn bong ra ở võng mạc trung tâm phân ranh giới rõ ở với xung quanh. Bong biểu mô sắc tố (PED) cũng có thể thay đổi kích thước, độ lớn  và xảy ra ở một hay nhiều điểm. Lớp dịch dưới võng mạc (SRF) có thể trong hoặc đục. Lớp chất lỏng đục có thể hình thành ở khoảng không gian dưới biểu mô sắc tố võng mạc (sub-RPE) 15,16.. Trong CSCR mãn tính hoặc tái phát có thể quan sát thấy biểu mô sắc tố võng mạc có hình ảnh lốm đốm, teo và vón cục 17,18,19.. Các trường hợp CSCR không điển hình được miêu tả bao gồm hình ảnh bóng nước ở võng mạc bị bong, dưới vùng võng mạc bong bị teo và có nhiêu ổ CSCR 2,20,21..

Trên chụp mạch huỳnh quang (FA) của CSCR có thể thấy hình ảnh “ink blot” là kết quả của sự rò rỉ hoặc ít gặp hơn là hình ảnh “smoke stack” giống như đám mây hình nấm 22. Ngoài ra thuốc nhuộm có thể nhìn thấy được ở khoảng không gian dưới lớp biểu mô sắc tố võng mạc ở trường hợp bong biểu mô sắc tố. Rò rỉ lan toả hoặc nhiều điểm rò rỉ có thể được nhìn thấy trong CSCR tái phát, mãn tính, hoặc nhiều ổ CSCR. Chụp cắt lớp đáy mắt (OCT) có thể cho thấy rõ chổ bong võng mạc và các vùng bong biểu mô sắc tố. Trên OCT có thể thấy các màng mạch dày lên trong vùng bong võng mạc tương ứng 25.

SINH LÝ BỆNH:

Mặc dù trên lâm sàng có thể chẩn đoán được CSCR nhưng sinh lý bệnh lại chưa được hiểu biết đầy đủ. Những lý thuyết được đề xuất bao gồm do sự tăng tính thấm của mao mạch hắc mạc, sự quá tải cơ chế bơm của  biểu mô sắc tố võng mạc – cơ chế bơm này có trách nhiệm giữ cho khoảng không gian dưới võng mạc được khô và có thể trong một vài trường hợp nó mất bù và tích tụ thành một lớp dịch dưới võng mạc 8,26,27. Rối loạn chức năng của biểu mô sắc tố võng mạc được cho là một trong những lý do tạo ra CSCR, người ta cho rằng do sự tổn thương khu trú của các tế bào biểu mô sắc tố liền kề hoặc thậm chí là sự tổn thương duy nhất của một tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, dẫn tới sự đảo chiều của cơ chế bơm ion và gây nên sự tích tụ lớp dịch dưới võng mạc 28,29. Marmor đưa ra giả thuyết cho rằng sự rối loạn chức năng  trong vận chuyển trao đổi chất của biểu mô sắc tố võng mạc tạo ra sự tích tụ chất lỏng dưới biểu mô sắc tố võng mạc tạo ra CSCR 30. Một cơ chế bệnh sinh khác được đưa ra là sự rối loạn chức năng hắc mạc kết hợp với biểu mô sắc tố võng mạc 31. Ngoài ra, có một mối quan hệ chặt chẽ giữa CSCR , corticoid nội sinh và cả corticoid ngoại sinh đã cho thấy vai trò trong cơ chế bệnh sinh 9,10,11,12.. Điều này gợi ý rằng Corticoide nhạy cảm với hắc mạc hoặc biểu mô sắc tố võng mạc 32.

Zhao và cộng sự là những người đầu tiên chứng minh được rằng ngăn chặn các aldosterone bằng cách điều chỉnh kênh Kali giãn mạch nội mô sẽ ngăn được các aldosterone gây dày hắc mạc. Đây là gợi ý về sự hiện diện của các thụ thể mineralocorticoid trong cấu trúc mạch hắc mạc có thể được tham gia vào sinh lý bệnh của CSCR 35. 

ĐIỀU TRỊ:

CSCR là bệnh tự giới hạn, khả năng tự phục hồi thị lực trong khoảng 3-4 tháng 36,37,38.. Tuy nhiên có khoảng 50% bệnh nhân tái phát ngay trong năm đầu tiên 39. CSCR mãn tính là những trường hợp trong đó có sự thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc và trong đa số trường hợp CSCR mãn tính không có bong võng mạc 9. Tuy nhiên trên lâm sàng đôi khi rất khó phân biệt một trường hợp CSCR mãn tính với một trường hợp CSCR tái phát. Spaide và cộng sự xác định CSCR mãn tính thấy dưới sinh hiển vi hoặc trên OCT thấy vùng hoàng điểm có lớp dịch nhô lên kết hợp với các vùng biểu mô sắc tố võng mạc bị teo và rò rỉ dịch hoặc CSCR mãn tính cũng  xác định được bằng chụp mạch huỳnh quang 15.Sự bong võng mạc tái phát hoặc bong võng mạc mãn tính có thể dẫn đến teo hoặc phì đại biểu mô sắc tố võng mạc dẫn đến chức năng thị giác không thể phục hồi 40,41,42,43,44.

Với những điều trên, theo dõi là phương pháp được đề xuất đầu tiên đối với những bệnh nhân xuất hiện bệnh ít hơn 3 tháng7. Ngoài ra các yếu tố nguy cơ cần được loại trừ để tăng cơ hội tự lành bệnh của bệnh nhân. Điều này bao gồm việc ngừng sử dụng corticoide dưới mọi hình thức nếu có thể và thay đổi phong cách sống cho bệnh nhân thuộc nhân cách type A7,9,10,45,46,47,48.  Mặt khác, sẽ có những phương pháp điều trị khác nhau nếu như CSCR vẫn còn tồn tại. Những phương pháp điều trị khác nhau kéo dài trong 3 tháng dành riêng cho CSCR mãn tính, CSCR tái phát, và CSCR nguyên phát  nếu thị lực bị ảnh hưởng sau 3 tháng theo dõi. Chúng ta sẽ thảo luận rõ hơn dưới đây về nhũng tiến bộ trong điều trị bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.

Laser quang đông:

Áp dụng Laser quang đông những lổ rò rỉ của biểu mô sắc tố võng mạc được phát hiện sau chụp mạch huỳnh quang. Tia laser Xenon được sử dụng lần đầu tiên, sau đó là tia Krypton, hiện nay tia Argon được sử dụng rộng rãi hơn cả 49,50,51. Nhiều bằng chứng đã chứng minh sự tiêu tan nhanh hơn của lớp dịch dưới võng mạc ở những bệnh nhân đã được quang đông bằng laser52,53,54. Tuy nhiên laser quang đông không có vai trò quyết định thị lực sau cùng cũng như tỷ lệ tái phát của CSCR 6,54,55.

Do đó, quang đông bằng tia Argon là sự lựa chọn điều trị hiệu quả cho CSCR cấp tính với điều kiện điểm rò rỉ dưới chụp mạch huỳnh quang không nằm dưới hoặc nằm cạnh gai thị. Tuy nhiên những tác dụng phụ của tia laser như điểm tối vĩnh viễn, sẹo phì đại do laser hay tân mạch hắc mạc (CNV) cũng có thể xảy ra.

Phương pháp laser quang đông Micropulse diode:

Đây là phương pháp điều trị dùng năng lượng laser dưới ngưỡng Diode để giảm thiểu tổn thương võng mạc. Phương pháp này chỉ hiệu quả trong CSCR chỉ có một điểm rò rỉ, nó không hiệu quả trong rò rỉ lan tỏa và  nó không để lại tổn thương trên lâm sàng do laser gây ra 56,57,58.

Cho đến nay, chỉ có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đánh giá laser quang đông Micropulse diode  so quang đông bằng laser argon ở  CSCR cấp tính 59. Kết quả, sau 12 tuần theo dõi, lớp dịch dưới võng mạc cả hai nhóm bệnh  nhân đều tiêu. Nhưng ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp Laser quang đông Micropulse diode thì tất cả đều không có ám điểm, trong đó ở nhóm Laser argon có 3 trong tổng số 15 bệnh nhân để lại ám điểm dai dẳng. So sánh độ nhạy, thấy ở nhóm Laser quang đông Micropulse diode cũng tốt hơn.

Liệu pháp nhiệt qua đồng tử 

Đây là liệu pháp sử dụng laser diode bước sóng 810nm với xung năng lượng thấp. Nó hoạt động bằng cách tăng nhiệt độ ở lớp hắc mạc và lớp võng mạc ngoài cùng trong khi võng mạc lớp trong cùng và tế bào cảm thụ ánh sáng không bị ảnh hưởng, tuy nhiên cơ chế hiện nay vẫn chưa thật sự rõ ràng 61. Được mô tả lần đầu tiên vào năm 2005 bởi Wei, kết quả phục hồi về giải phẫu và thị lực ngắn hạn đạt được rất đáng khích lệ trong các trường hợp CSCR rò rỉ dưới hố hoàng điểm, CSCR nhiều điểm lan tỏa, CSCR tái phát 61,52,63,64. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong thời gian dài là điều cần thiết để xác lập vai trò của phương pháp này trong điều trị CSCR.

(Còn nữa)

Nguồn: Marwan A. Abouammoh MD, King Saud University, Saudi Arabia, (Saudi journal of Ophthalmology)